微创撬拨结合手法复位治疗难复性尺桡骨干双骨折

2017-05-15马邦兴任绍东陈泽群屠永刚张史飞

中国实用医药 2017年10期

马邦兴+任绍东+陈泽群+屠永刚+张史飞

【摘要】目的观察微创撬拨结合手法复位治疗难复性尺桡骨干双骨折的临床疗效。方法 26例难复性尺桡骨干双骨折患者，采用微创撬拨结合手法复位治疗，随访、观察及分析其治疗效果及功能恢复情况。结果所有患者均获随访，随访时间3～12个月，中位随访时间6个月。骨折均愈合，愈合时间4～18周，中位愈合时间6周，未出现神经、血管损伤、骨筋膜室综合征和骨折畸形愈合。其中22例达到或接近解剖复位， 4例达到功能复位。2例患者骨折复位出现复位的丢失，其中1例患者经再次复位及固定后，达到功能复位，另1例患者复位丢失较大，出现旋转移位，予撬拨复位克氏针内固定，骨折顺利愈合。3例出现张力性水泡，处理后痊愈。按照Anderson 前臂骨折疗效评价分级标准评定疗效，优23例，良3例，差0例。按照《中医病证诊断疗效标准》中尺桡骨干双骨折疗效标准评价疗效，治愈24例，好转2例，未愈0例。结论微创撬拨结合手法复位治疗难复性尺桡骨干双骨折具有创伤小、骨折愈合率高、并发症少、功能恢复良好等优点，值得临床推广应用。

【关键词】撬拨；手法复位；尺桡骨干双骨折；难复性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.048

尺桡骨干双骨折在四肢骨折中是较为常见的，对于不稳定性及断端移位的骨干骨折，单纯依靠手法复位难以到达良好的复位疗效[1-5]。其中，有部分骨干骨折通过手法难以获得良好复位，或对位对线不良，即可以认为是难复性骨折。2011年1月～2016年3月采用微创撬拨结合手法复位治疗难复性尺桡骨干双骨折患者26 例，取得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2011年1月～2016年3月收治的26例难复性尺桡骨干双骨折患者，其中男16例，女10例，年龄3～63岁，平均年龄8.2岁，成人4例，儿童22例。均来自广东省东莞市常平医院骨科门诊或住院患者。其中交通伤3例，摔伤19例，重物砸伤4例；按AO骨折分型，均属于A2～A3型骨折。其中属于尺桡骨中下段双骨折者23例，中上段者3例。骨折线基本在同一平面者21例，不在同一平面者5例。受伤至治疗时间30 min～7 d，平均时间2.3 h。所有患者均经影像学检查明确诊断为尺桡骨干双骨折，且有不同程度的患肢的功能障碍、肿痛、畸形，骨折断端无碎片，无血管、神经损伤者，生命体征正常。所以病例均经过主治医师及以上医师手法复位后，复查X片示骨折断端仍存在明显移位，对位对线不良。

1. 2 方法

1. 2. 1 撬拨工具采用自行研制撬拨工具：撬拨管型通道，钝头圆锥开路器，钝头扁状和圆状撬拨针，配合尾端T型把手组成。

1. 2. 2 微创撬拨结合手法复位方法术前仔细分析骨折类型、骨折移位的方向、程度和机制，预判撬拨进针的部位及方向及撬拨复位的方案。在局部麻醉下（部分臂丛麻醉），用牵引架或助手牵拉肢体远端获得有效牵引，并适时可获得牵引方向的调整，有时在操作过程中需将尺桡骨远端向背侧成角，加大骨折断端的间隙，便与骨折断端插入撬拨氏针。撬拨操作均在规范无菌手术操作下完成消毒、铺巾。根据尺桡骨骨折断端部位的骨结构，使用1枚5 ml注射器针头在透视下定位穿刺点位，撬拨针一般在前臂背侧骨折定位后皮肤进针，入针点选择软组织少的部位，避开重要的神经、血管，进针深度适宜。使用带内芯钝头套筒保护软组织，直达骨折断端后拔出内芯，在 X 线透视辅助下，术者持撬拨针，在骨折远端将针插入骨折间隙，利用杠杆作用，以骨折一端为支点，撬拨另一端进行整复，使骨折达到复位。在复位过程中要评估尺桡骨断端的稳定，如尺骨较为稳定则先复位尺骨，反之则先复位桡骨。在进行撬拨中用力要均匀，避免暴力撬拨导致或加重组织损伤。在撬拨过程中，灵活运用手法复位。操作过程中透视见骨折复位后拨出撬拨针，复位后稳定者，拔出撬拨针，结合石膏或夹板外固定。复位后不稳定者，将根据移位程度改为内固定或在合适角度和方向留置克氏针固定。

1. 2. 3 骨折复位后处理骨折复位满意后行夹板或石膏外固定，前臂使用旋中板三角巾悬吊，保持前臂位于屈肘、前臂中立位。术后早期指导患者行握拳，伸屈肘、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，并逐步加大关节活动范围，早期避免前臂旋转活动。术后需观察局部肿胀、末端血运、感觉情况，如因患肢肿胀消退后外固定松动，需调整其松紧度至合适，术后第1、3、7天需门诊复查， 4周内每周复查X线片1次，每月复查X线片，了解骨折愈合及功能恢复情况。

1. 3 疗效评价标准采用Anderson前臂骨折疗效评价分级标准[1]，优：愈合，肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失<10% 以及前臂旋转丢失<25%。良：愈合，肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失<20%以及前臂旋转丢失<50%。差：畸形愈合，不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。《中医病证诊断疗效标准》中尺桡骨干双骨折疗效标准[2]，治愈：骨折解剖对位或接近解剖复位，有连续性骨痂形成已愈合，功能完全或基本恢复；好转：骨折对位1/3以上，对线满意，前臂旋转受限在45°以内；未愈：伤肢畸形愈合，或不愈合，功能障碍明显。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间3～12个月，中位随访时间6个月。骨折均愈合，愈合时间4～ 18周，中位愈合时间6周，未出现神经、血管损伤、骨筋膜室综合征和骨折畸形愈合。其中22例达到或接近解剖复位， 4例达到功能复位。2例患者骨折复位出现复位的丢失，其中1例患者经再次复位及固定后，达到功能复位，另1例患者复位丢失较大，出现旋转移位，予撬拨复位克氏针内固定，骨折顺利愈合。3例出现张力性水泡，处理后痊愈。按照Anderson 前臂骨折疗效评价分级标准评定疗效，优23例，良3例，差0例。按照《中医病证诊断疗效标准》中尺桡骨干双骨折疗效标准评价疗效，治愈24例，好轉2例，未愈0例。

3 讨论

青少年尺桡骨双骨折比较多见，对于尺桡骨骨折的治疗，常用的方法是手法复位[6-10]。由部分骨折断端存在肌肉牵拉、软组织卡压、断端不规则等因素，单纯使用手法复位不能将力量直接作用在骨折断端，无法获得较好的对位对线，在手法复位失败后，目前多采取骨折切开复位内固定术。骨折切开复位内固定有其优点：可以达到骨骼的解剖位置，还可减少骨折移位等并发症的发生几率，在一定程度上，可改善患者的预后情况[3， 11-13]。但切开复位内固定也诸多不足之处：手术创伤大，骨膜剥离较大，局部血供破坏，不利于骨折的愈合，在不同程度上增加骨折延迟愈合、不愈合等发生几率；切开皮肤，影响外形美观；医疗费用高；伤口感染几率增大；须进行二次手术取内固定物，造成二次创伤等。撬拨复位，是将撬拨针插入骨折断端，以背侧骨折远端为支点，利用杠杆原理进行复位，符合逆创伤机制复位原理的方法[4， 14， 15]。其优越性在于沿骨折断端插入的撬拨工具，可在一定限度内对抗了肌肉的牵引力量，沿骨折端移位的反向撬拨协助骨折断端复位[5]。较之切开复位内固定，撬拨复位具有操作簡便、创伤小、可避免切开复位手术治疗及二次手术取内固定物手术、痛苦少、恢复快；不仅取材方便，费用低廉，无须住院，还可避免患者因多次手法复位失败后而产生的恐惧心理，同时减轻患者的经济和心理负担等诸多优点[6]。同时临床医生也应认识到撬拨也有其缺点：相对于行内固定手术的患者而言，骨折断端有移位风险，特别是对斜行、粉碎型骨折等较不稳定骨折，不易固定。所以，钢针撬拨治疗方法较适合于横断或短斜型骨折、嵌插型骨折，而对骨折属长斜型或螺旋型的不稳定骨折效果不佳，因此选择好手术的适应证十分重要[7， 8]。

采用微创撬拨结合手法复位治疗难复性尺桡骨干双骨折要注意以下几点：①术前需仔细分析X线片或者CT片，具体分析骨折类型、骨骼质量、骨折形状、骨折移位的方向、程度和机制，分析单纯手法复位失败的因素，预判撬拨进针的部位、方向、深度及结合手法复位的方案。②在撬拨复位前，摆放好X光机，既可以在X线透视机透视完成下撬拨复位，亦可减少透视次数。可先使用1枚5 ml注射器针头在X光机透视下定位穿刺部位，可提高选择最佳撬拨位置，节约手术时间。③在撬拨过程中，重视和灵活运用手法复位，在撬拨前可先使用骨折复位手法纠正部分旋转或成角移位。在撬拨过程中常需要获得有效的牵引力，牵引方向的可调整，便于操作；在操作过程中有时需将尺桡骨远端向背侧成角，加大骨折断端的间隙，便与骨折断端插入撬拨氏针。④撬拨复位的进针点不应远离骨折断端，一般在距离骨折端1～2 cm处，太远则撬拨时力量不足，过近则易导致骨折面崩裂或滑入骨折内[5]，同时在置入撬拨针时，要紧沿着骨皮质滑行，防损伤血管和神经。对于儿童骨折，其塑形能力强，无需追求完全解剖复位，达到功能复位的标准，配合早期功能训练，亦可达到良好的功能。⑤对于骨质疏松的患者，撬拨针需适当增粗，以增加撬拨把持力，防止损伤骨折断端。⑥撬拨操作均在规范无菌手术操作下完成，避免感染发生；操作需在麻醉下进行，麻醉后肢体局部疼痛减轻，便于复位。⑦撬拨复位入针点要选择软组织少的部位，前臂进针部位在背侧或桡侧，要视骨折类型及移位方向而灵活操作。桡骨骨折的进针部位多选择在背侧，此处软组织少，进针便捷，进针时避开伸指、伸腕肌键，需掌握进针方向和深度。作者使用带内芯钝头套筒保护软组织，直达骨折断端后拔出内芯，避开重要的神经、血管，进针深度适宜，减小损伤血管和神经发生率。在复位过程中要评估尺桡骨断端的稳定，如尺骨较为稳定则先复位尺骨，反之则先复位桡骨。⑧早期进行功能锻炼是恢复前臂功能的重要步骤，在有效复位外固定后，要强调肢体主动活动的重要性，防止肘、腕、手指各关节周围肌肉发生废用性萎缩与粘连僵硬。⑨对于尺桡骨无法获得自身稳定的长斜型或螺旋型骨折、粉碎性骨折、严重的骨质疏松患者、病理性骨折以及无法复位的骨折脱位等情况，需要及时开放性复位内固定手术治疗。

综上所述，通过对撬拨技术的研究，结合本科室应用的临床实践和经验，改进和研发的撬拨专用工具，对难复性尺桡骨干双骨折，采用微创撬拨结合手法复位的方法，充分利用杠杆原理，使撬拨力量直接作用于骨折断端，达到了微创、快速、可靠的复位目标。微创撬拨结合手法复位是治疗难复性尺桡骨干双骨折的一种有效、实用的方法，值得临床开展。

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