新产程第二产程标准临床应用观察

黄利川

[摘要]目的 观察比较新、旧产程第二产程标准临床应用的优劣，进一步验证新产程标准在临床上的适用性。方法 收集2012年1月～2014年1月于我院分娩的年龄22～30岁、头位、骨盆外测量正常、估计胎儿体重<4000 g的初产妇50例为对照组，按旧产程标准（第二产程>2 h）诊断为第二产程延长。随机选择2015年7月～2016年6月在我院分娩的初产妇（选择标准同上）50例为观察组，按新产程标准（第二产程>3 h）诊断为第二产程延长。比较两组的剖宫产率、阴道助产率、产后出血率、新生儿重度窒息率。结果 观察组剖宫产率明显低于对照组，而观察组阴道助产率明显高于对照组，两组分娩方式比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产后出血率和新生儿重度窒息率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 新产程标准的应用降低了第一胎的剖宫产率，提高阴道分娩率，而且不增加產后出血及新生儿轻、重度窒息率。

[关键词]新产程；第二产程；剖宫产；阴道助产；新生儿窒息

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（b）-0102-03

[Abstract]Objective To observe and compare the advantages and disadvantages of clinical application of a new and old labor standards in the second stage of labor，and to further verify the applicability of the new labor standard in clinical.Methods 50 primiparas with age of 22-30 years old，the head position and the normal measurement of the pelvis，the estimated fetal weight less than 4000 g from January 2012 to January 2014 in our hospital were selected as control group，the second stage of labor （more than 2 h） was diagnosed as prolonged second stage of labor according to the old labor standards；50 primiparas （selection criteria as above mentioned） from July 2015 to June 2016 of our hospital were selected as observation group，the second stage of labor （more than 3 h） was diagnosed as prolonged second stage of labor according to the new labor standards.The difference of the tate of cesarean section，vaginal delivery rate，postpartum hemorrhage and neonatal severe asphyxia in two groups were compared.Results The rate of cesarean section in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the rate of vaginal birth in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the rate of postpartum hemorrhage and neonatal severe asphyxia between the two groups （P>0.05）.Conclusion The application of the new labor standard reduces the rate of cesarean section，increases the rate of vaginal delivery，and does not increase the incidence of postpartum hemorrhage and mild and severe neonatal asphyxia.

[Key words]New labor；Second stage of labor；Cesarean section；Vaginal delivery；Neonatal asphyxia

2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组专家在国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南，对新产程的临床处理达成了共识[1]，其中新的观点主要为第二产程延长的诊断标准：①对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程>4 h；如无硬脊膜外阻滞，第二产程>3 h。②对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程>3 h；如无硬脊膜外阻滞，第二产程>2 h。国内新产程标准的临床应用目前尚处于培训阶段[2-5]，仍未广泛使用于临床，我院于2015年开始在保证母婴安全的前提下把新产程使用于临床，现将临床使用情况报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2012年1月～2014年1月在我院分娩，年龄22～30岁、头位、骨盆外测量正常、估计胎儿体重<4000 g的初产妇50例为对照组，按旧产程标准第二产程>2 h诊断为第二产程延长。选择2015年7月～2016年6月在我院分娩的初产妇（选择标准同上）50例为观察组，按新产程标准第二产程>3 h诊断为第二产程延长。经相关医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：初次妊娠；头位且足月妊娠。排除标准：合并妊娠期高血压疾病者；存在产前出血症状者；孕龄>42周，确诊为过期妊娠或孕龄<37周者；早产者[6]；硬脊膜外麻禁忌证者；合并严重产科并发症，如骨盆狭窄、心功能>Ⅲ级、重度子痫前期、瘢痕子宫阴道试产、估计胎儿体重≥4000 g、妊娠期糖尿病需要使用胰岛素、体重指数<16 kg/m2或≥35 kg/m2 [7]。

1.3方法

观察组根据新产程第二产程标准，初产妇未行硬膜外阻滞时第二产程>3 h或行硬膜外阻滞第二产程>4 h视为第二产程延长；经产妇未行硬脊膜外麻醉，第二产程>2 h或行硬脊膜外麻醉第二产程>3 h视为第二产程延长。第二产长延长且无进展时行剖宫产或者器械辅助生产。对照组以Fredman产程图为标准，第二产程>2 h，产程无进展诊断为第二产程延长，给予相应的医疗干预。

1.4观察指标

观察比较两组患者的剖宫产率、阴道助产率、产后出血率和新生儿窒息率。其中，产后出血的诊断标准：正常阴道分娩的产妇，胎儿娩出后24 h内阴道出血量>500 ml，剖宫产产妇胎儿娩出后24 h内阴道流血>1000 ml[8]。新生儿窒息按照Apgar评分判断新生儿窒息以及窒息严重程度，根据新生儿出生1 min内呼吸、心率、肌张力、喉反射以及皮肤颜色等进行评分，满分10分。其中8～10分为正常新生儿状态，4～7分为轻度窒息，新生儿需进行呼吸道清理、人工呼吸、吸氧甚至应用药物治疗才能恢复正常；1～3分为重度窒息，需进行支气管插管辅助呼吸[9]。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组分娩方式比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均有1例产妇发生产后出血，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组均未发生新生儿重度窒息（表1）。

3讨论

产程图是通过大量临床数据通过统计学分析得出来的，用以描述宫口扩张与分娩时间之间的关系，通过产程图能够客观地对临床中正常分娩过程和异常分娩过程进行区分，对降低分娩死亡率和产妇发病率具有重要意义[10]。1954年，Fredman使用宫颈扩张图，统计宫颈扩张与先露下降的关系，提出了目前国内异常的产程标准，产程曲线将产程划分为第一产程和第二产程，将规律宫缩的开始定义为临产时间，并且对各个产程时间进行了界定，其中第二产程延长的诊断标准为：初产妇>2 h，经产妇>1 h[11]。1972年Philpott在宫颈扩张图的基础上增加了警戒线及处理线，形成了旧产程图（两线一区），以宫口开大3 cm开始为活跃期的开始，后移4 h形成警戒线，再后移4 h形成处理线[12]。1996年对Fredman产程图使用效果的研究表明，超過20%的初产妇产程图超越了警戒线，并有10%～11%超过了处理线[13]。2014年所达成的共识即是为解决上述问题而产生的。新修订产程标准中第一产程中初产妇>20 h，经产妇>14 h视为潜伏期延长，但不作为剖宫产指征，待破膜后且经注射缩宫素12～18 h后无效则诊断为引产失败[14]。排除头盆不对称以及胎儿窘迫后，如果生产缓慢进行仍不作为剖宫产指征。新标准以宫口扩张6 cm视为活跃期开始，宫口扩张>6 h则进行剖宫产。新标准规定将初产妇未行硬膜外阻滞时第二产程>3 h或行硬膜外阻滞第二产程>4 h视为第二产程延长；经产妇未行硬脊膜外麻醉，第二产程>2 h或行硬脊膜外麻醉第二产程>3 h视为第二产程延长[15]。第二产长延长且无进展时行剖宫产。新产程图缩小了第二产程延长的诊断标准，Fredman产程图以第二产程>2 h则诊断为第二产程延长，两者相比新产程图提高了剖宫产的标准，降低了剖宫产率，提高了阴道分娩率。

我院的临床观察结果提示，新产程第二产程标准应用于临床，减少了人工干预，大大降低了第一胎的剖宫产率，提高了阴道分娩率，而且不增加产后出血及新生儿轻、重度窒息率，减少母婴伴发症，更大程度上保证了母婴安全。然而，本研究还显示，新产程第二产程标准应用于临床增加了阴道助产率，因此，新产程标准应用过程中，产程观察和处理应由经验丰富的医生及助产士来完成，并要求医生不仅要注意产程的处理，及时发现头盆不称，同时要加强阴道助产技术的培训，产房医生应熟练掌握阴道助产技术。此外，要注意病情告知，加强医患沟通，以取得孕妇及家属的理解，减少医疗纠纷。

综上所述，新产程标准应用于无高危或一般高危的孕妇是安全的。但因新产程第二产程标准较旧产程标准增加1 h，故笔者认为新产程第二产程标准应慎用于高危孕妇。

[参考文献]

[1]赵瑞芬，周莉，范玲，等.新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响[J].北京医学，2015，37（7）：633-636.

[2]陈慧娟，吴蕾，付锦艳，等.新产程标准中第二产程时长对产妇和新生儿结局的影响研究[J].中华护理杂志，2016， 51（10）：1170-1173.

[3]谢靖，金仙玉.产程标准变化对分娩影响的临床病例分析[J].大连医科大学学报，2015，37（6）：583-588.

[4]闫思思，肖玲.新产程标准及其助产模式对产钳助产、中转剖宫产和新生儿窒息发生率的影响[J].中华围产医学杂志，2016，19（4）：315-317.

[5]王艳琴，席亚娟，张泽华，等.新产程标准下产程管理的探讨[J].中国医刊，2016，51（8）：110-112.

[6]申南，范玲.产程管理新模式下总产程超过24小时孕妇的分娩结局探讨[J].中华围产医学杂志，2016，19（3）：194-199.

[7]陈佳，罗欣，王龙琼，等.第二产程时间对产后盆底肌力的影响[J].实用妇产科杂志，2016，32（1）：27-29.

[8]刘悦珠.新产程时限标准与旧产程时限标准临床应用价值对比分析[J].中国医学创新，2016，13（24）：120-123.

[9]刘红梅，黄雪玉，韦丽萍，等.新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响[J].现代诊断与治疗，2016，27（9）：1579-1581.

[10]王静敏，武璁，汪素坤，等.新旧产程标准对分娩的影响[J].蚌埠医学院学报，2016，41（5）：603-604，607.

[11]许雪举.第二产程持续电子胎心监护的临床效果分析[J].中国当代医药，2010，17（27）：145，150.

[12]时春艳，李博雅.新产程标准及处理的专家共识（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：486.

[13]石琪，漆洪波.推广新产程标准促进阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2015，31（4）：253-255.

[14]漆洪波，杨慧霞，段涛，等.关注和采纳正常产程和产程异常的新标准[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：487-489.

[15]张军，杨祖菁，霍晓娜，等.产程图的研究进展[J].中华围产医学杂志，2014，17（3）：145-147.

（收稿日期：2017-01-16 本文编辑：任 念）