无创呼吸机在老年重症肺炎治疗中的应用

2017-05-15刘欣许硕朱宏泉

中国医学创新 2017年9期

刘欣+许硕+朱宏泉

【摘要】目的：探索無创呼吸机用于老年重症肺炎中的治疗效果。方法：选取2014年5月-2016年5月赣南医学院第一附属医院和赣州市人民医院收治的老年重症肺炎患者86例作为研究对象，根据治疗方法的不同将患者分为观察组和对照组，各43例。对照组患者采用常规对症疗法联合有创呼吸机治疗，观察组患者采用常规对症疗法联合无创呼吸机治疗，对比分析两组患者的肺功能指标、血气分析指标等。结果：观察组患者的存活率为93.02%，高于对照组的76.74%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2 h时，观察组存活患者的PEF值明显高于对照组存活患者，且观察组存活患者的HR值和PEEPi值均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组存活患者治疗前后的血气分析指标值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组存活患者的住院时间和通气时间均短于对照组，且治疗2 h时APACHEⅡ评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：无创呼吸机在老年重症肺炎治疗中应用效果确切，有助于快速减轻患者的临床症状，且操作方法简单，对患者的创伤小，患者恢复快，值得在临床上推广应用。

【关键词】无创呼吸机；老年重症肺炎；肺功能； APACHEⅡ评分

Application of Noninvasive Ventilator in the Treatment of Severe Pneumonia in the Elderly Patients/LIU Xin，XU Shuo，ZHU Hong-quan.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：132-135

【Abstract】 Objective：To explore the effect of noninvasive ventilator in the treatment of severe pneumonia in elderly patients.Method：86 patients were randomly selected from the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University and Ganzhou Peoples Hospital from May 2014 to May 2016.According to the different treatment methods，the patients were divided into observation group and control group，43 cases in each group.The patients in control group were treated with conventional symptomatic therapy and invasive ventilator，the patients in observation group were treated with conventional symptomatic therapy and noninvasive ventilator.The lung function and blood gas analysis were compared between the two groups.Result：The survival rate of the observation group was 93.02%，which higher than 76.74% in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.2 h after treatment，the PEF of survival of patients in observation group was significantly higher than that in control group，and the HR and PEEPi of observation group were lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences between the two groups in the blood gas analysis before and after treatment（P>0.05）.The hospitalization time and ventilation time in observation group were shorter than those in control group，and the APACHE Ⅱ score lower than in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The noninvasive ventilator is effective in the treatment of severe pneumonia in the elderly，it is helpful to quickly relieve the clinical symptom of the patient，the operation method is simple，the trauma is small and the patients recovery is quick，it is worth popularizing and applying in clinic.

【Key words】 Noninvasive ventilator； Senile severe pneumonia； Pulmonary function； Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ score

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.038

重症肺炎指是病情危重的肺炎，病情进展快，且病死率较高，可高达30%～50%，而患者长时间的气体交换障碍、高碳酸血症、低氧容量等可能引发呼吸衰竭等并发症，威胁到患者的身心健康，因此必须基于及时且有效的抢救[1-2]。而机械通气治疗是常用的抢救方法之一，能快速辅助呼吸，纠正缺氧、二氧化碳潴留，改善患者的呼吸系统功能[3]。而机械通气可以分成有创和无创两种，关于两者的效果还存在一定争议，笔者认为无双呼吸机用于治疗老年重症肺炎效果确切，能改善患者的肺功能，提高生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年5月-2016年5月赣南医学院第一附属医院和赣州市人民医院收治的老年重症肺炎患者86例作为研究对象，所有患者均符合重症肺炎的诊断标准，均签署知情同意书，排除合并其他脏器功能障碍的患者，排除合并精神疾病、认知障碍的患者。根据治疗方法不同将患者分为观察组和对照组，各43例。观察组：男27例，女16例，年龄64～74岁，平均（68.9±2.1）岁，其中合并糖尿病14例，合并高血压32例，合并高脂血症23例，合并骨质疏松10例，合并痛风8例。对照组：男25例，女18例，年龄63～75岁，平均（69.5±2.2）岁，其中合并糖尿病15例，合并高血压30例，合并高脂血症21例，合并骨质疏松13例。两组患者的基础资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法两组患者均给予常规对症治疗，包括化痰、吸氧、纠正水电解质紊乱、抗感染、解除支气管痉挛等治疗，在必要情况下可根据患者的临床表现、病情变化给予糖皮质激素治疗。

1.2.1 对照组对照组患者给予有创呼吸机治疗，使用面罩给予患者高流量吸氧，10 L/min，观察30 min进行血气分析，若患者的PaO2值<60 mm Hg，或是外周血血氧饱和度<90%则行经口气管插管，连接呼吸机辅助呼吸。

1.2.2 观察组观察组患者给予无创呼吸机治疗，使用BiPAP VERSIOR型经鼻罩双水平气道正压呼吸机，选择BiPAP呼吸机模式，将吸气压控制在15～22 cm H2O，呼气压控制在3～5 cm H2O，吸气压和呼气压均从较低值开始，逐渐根据患者的血气分析结果、病情变化等增大，以患者感觉舒适为宜。通气频率为15～20次/min。在治疗期间若出现咳嗽、咳痰、进食、呕吐等情况，患者可自行拆除呼吸机。根据患者的耐受情况确定每日的机械通气时间，4～15 h/d。

1.3 观察指标观察两组患者的存活率、肺功能指标[最大呼气流量（PEF）、内源性呼吸末正压（PEEPi）、呼吸频率（HR）]、血气分析指标（PaCO2、PaO2、pH值）、通气时间、住院时间、APACHEⅡ评分。

1.4 统计学处理使用SPSS 18.0软件进行数据的分析处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的存活率对比观察组患者中存活患者有40例，存活率为93.02%（40/43）；对照组患者中存活患者33例，存活率为76.74%（33/43），两组存活率比较，差异有统计学意义（字2=4.441，P<0.05）。

2.2 两组存活患者的肺功能指标对比治疗前，两组存活患者的PEF、PEEPi、HR值对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗2 h时，观察组存活患者的HR值和PEEPi值均明显低于对照组，而PEF值高于对照组，差异均有統计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组存活患者的血气分析指标对比治疗前，两组存活患者的各项血气分析指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗2 h时，两组存活患者的各项血气分析指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗2 h时，两组患者的PaCO2值明显低于治疗前，PaO2值、pH值均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组存活患者的通气时间、住院时间、APACHEⅡ评分对比观察组存活患者的通气时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前，两组患者的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2 h时，观察组患者的APACHEⅡ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

重症肺炎的病理变化主要为肺内炎症细胞导致的肺泡毛细血管内膜损伤，进而导致其通透性增强，出现间质性肺水肿，出现肺顺应性降低以及通气/血流失调现象，引起低氧血症，威胁到患者的生命安全[4]。老年重症肺炎患者多合并有内科疾病，容易出现意识障碍、生命体征不稳定现象，且患者无足够的咳痰能力，肺内存在分流现象，气体交换恶化，必须及时辅助呼吸实现有效通气，促进呼吸道分泌物的排出，改善通气功能和氧合情况，提高患者的生活质量[5-6]。老年重症肺炎患者的机体免疫力低，病原菌侵入后大量繁殖，容易引起全身性炎症反应，甚至引发急性呼吸窘迫综合征，甚至可能致死[7]。

目前，临床上使用的通气方式可以分成有创呼吸机和无创呼吸机两种，有创呼吸机是建立人工气道，保持呼吸道的有效引流，并且维持稳定的通气，其在重症肺炎治疗中应用具有较好的效果，但是存在呼吸道损伤缺点，容易出现呼吸机相关性肺炎等并发症，而且在机械通气期间需要使用镇静剂、肌松剂等，撤机难度大，会增加医疗费用[8-9]。无创呼吸机是采用BiPAP呼吸模式的一种机械通气方式，其源动力是患者的自主呼吸，能为患者提供两种不同的辅助通气压力水平，即呼气相压力、吸气相压力，医护人员根据患者病情需要合理调节通气的压力水平[10-12]。在患者自主呼吸较为稳定时，吸气相压力较高，可以设定吸气压力来辅助患者自主呼吸，克服气道阻力，从而提高肺泡氧浓度和通气量，减少呼吸频率，克服自主呼吸与机械通气之间相互对抗的缺点，从而有效降低患者自发呼吸做功时的氧耗量，减轻患者呼吸时的呼吸疲劳现象[13-15]。在呼气时，无创呼吸机会自动调节到预设的呼气压力水平，同时给患者较低的呼气压力，起到呼气压末正压的效果，抵抗内源性呼气末正压，增加功能残气量，有效预防肺泡萎缩现象[16]。老年重症肺炎患者在常规对症治疗的基础上采用无创呼吸机治疗，能快速改善肺功能，缩短机械通气时间。本次研究中发现，观察组患者的存活率更高，且肺功能指标优于对照组，住院时间、通气时间、APACHEⅡ评分指标值均优于对照组患者，差异均有统计学意义（P<0.05），这表明无创呼吸机治疗的效果比有创呼吸机更好。通过无创呼吸机治疗能快速改善患者的临床症状，降低呼吸频率，纠正低氧血症和高碳酸血症，减轻患者的生理病痛，而且无创呼吸机的应用非常简单，患者较为舒适，安全性高。郑喜胜等[17]的研究指出：在老年重症肺炎的治疗中，有创呼吸机治疗和无创呼吸机治疗均能明显改善患者的心率、PaO2、氧合指数，但是无创呼吸机治疗的呼吸机辅助呼吸时间更短，且有助于提高患者的生存率。还有学者提出可采用有创-无创序贯机械通气疗法来提高治疗效果，首先使用有创机械通气治疗，待出现肺部感染控制窗口可以拔管，改为无创通气治疗，能有效缩短通气时间，预防呼吸机相关肺炎的发生，提高患者的生活质量[18]。岳梅枝[19]的研究指出：与序贯通气疗法相比，呼吸机肺保护性通气的效果更好，能有效缩短通气时间，促进重症肺炎患者的早日康复。笔者认为在老年重症肺炎治疗中，无创呼吸机治疗效果比有创呼吸机更优，而且无创呼吸机治疗对患者的创伤小，有助于患者肺通气的改善，改善肺功能，而且不会对患者的呼吸功能造成不良影响，有助于患者的早日康复，不仅能减少患者的医疗经济负担，也节约了医疗资源，患者更易于接受。

在老年重症肺炎治疗中，科学合理的应用无创呼吸机方能达到满意疗效，主要要注意如下几点：（1）合理设计呼吸机的参数。由于重症肺炎患者的主要辨别为换气功能障碍，所以在设定吸气压力和呼气压力时不宜过高，且吸氧浓度应从80%开始，每30 min或是1 h进行一次血气分析，根据患者的血气指标变化情况合理调节吸氧浓度，改善患者的血氧饱和度[20]。（2）重视对患者营养支持治疗以及基础对症治疗。在无创呼吸机治疗期间，还要加强对患者的对症治疗、营养支持，避免出现多脏器功能衰竭情况，每日进行营养状况分析，及时补充营养，避免出现负氮平衡现象，以免影响到患者的康复。（3）重视呼吸机管理、气道管理。无创呼吸机是以辅助患者呼吸为主，长时间使用可能会出现气道干燥现象，气道分泌物无法顺利排出，而且患者的心理障碍可能引起人机对抗现象，进而影响治疗效果，所以还需做好对患者的气道湿化治疗，严格遵照无菌操作规程，避免交叉感染的发生。经常询问患者是否存在咽喉部干燥、面罩压迫不适等反应，及时停机。

参考文献

[1]刘莉娟.机械通气下经纤支镜吸痰并肺段灌洗术配合静脉抗生素治疗重症肺炎的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（3）：41-42.

[2]吴海涛，鲍海咏，侯明，等.老年重症肺炎患者凝血功能的变化及临床意义[J].中国老年学杂志，2014，34（10）：2702-2704.

[3]郭霞，喻昌利，安庆丽，等.老年重症肺炎患者病原学分布及预后危险因素分析[J].广东医学，2016，37（6）：873-875.

[4]施佳民.影響老年重症肺炎患者疗效及预后的危险因素[J].中国老年学杂志，2015，35（16）：4591-4592.

[5]李宏，杨岚，石志红，等.肺部感染评分对老年重症肺炎患者抗菌药物选择的干预及对预后影响[J].中华医院感染学杂志，2013，23（12）：2814-2815，2825.

[6]孙师元，万林，潘龙飞，等.无创呼吸机在老年重症肺炎治疗中的应用[J].陕西医学杂志，2012，41（2）：210-211，222.

[7]高丽渊，曹昕阳，钟永红，等.无创呼吸机辅助呼吸在重症肺炎致呼吸衰竭抢救中的价值研究[J].中国急救医学，2014，34（6）：566-568.

[8]王娜.探讨无创呼吸机辅助呼吸在重症肺炎致呼吸衰竭抢救中的应用价值[J].中国医学前沿杂志（电子版），2015，7（9）：70-72.

[9]冯文帅，康改玲，李露江，等.24例老年人重症肺炎用呼吸机治疗的临床效果分析[J].中国医药指南，2014，12（14）：243-244.

[10]林建良，郑辉才.无创正压机械通气辅助治疗重症肺炎合并呼吸衰竭效果分析[J].医学综述，2016，22（3）：606-608.

[11]戎群芳，张育才，徐梁，等.重症肺炎并呼吸衰竭患儿动态无创肺动脉压力监测及其意义[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（4）：271-274.