连续性血液净化治疗急性肺水肿患者的临床效果及安全评价

2017-05-15林良普

中国医学创新 2017年9期

林良普

【摘要】目的：評价连续性血液净化治疗急性肺水肿的临床效果及安全性。方法：选取2015年9月-2016年10月本院收治的急性肺水肿患者96例，按数字奇偶法将其分为观察组和对照组，各

48例。对照组实施常规的药物治疗，观察组在行常规治疗的基础上，对患者行连续性血液净化治疗。记录两组患者加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）的住院时间、总住院时间和平均住院费用，并比较治疗前后两组患者的血氧饱和度、心率、舒张压、收缩压等临床指标及治疗后患者的行呼吸支持率、死亡率。结果：观察组的ICU住院时间为（3.71±1.12）d、总住院时间为（11.10±2.46）d、平均住院费用为（30 143.70±1135.50）元，均明显少于对照组的（7.14±2.10）d、（15.71±3.24）d及（32 120.40±1025.10）元，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组患者的血氧饱和度、心率、舒张压、收缩压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的血氧饱和度均高于治疗前（P<0.05），且观察组治疗后明显高于对照组（P<0.05）；两组的心率、舒张压、收缩压均较治疗前有所降低，且观察组治疗后的心率、舒张压及收缩压均明显优于对照组（P<0.05）。治疗后，观察组有5例病情加重需行呼吸机进行呼吸持续治疗，其行呼吸支持率为10.42%（5/48），而对照组有21例需行呼吸持续治疗，其行呼吸支持率为43.75%（21/48），观察组死亡1例，死亡率为2.08%（1/48），而对照组死亡5例，死亡率为10.42%（5/48），观察组的行呼吸支持率和死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对急性肺水肿患者采取连续性血液净化治疗，有助于缩短患者ICU住院时间，缓解患者临床症状，节省住院费用，降低治疗过程中的行呼吸支持风险以及死亡率，安全可靠，具有较高的临床推广价值。

【关键词】急性肺水肿；连续性血液净化；临床效果；安全性

Clinical Effect and Safety Evaluation of Continuous Blood Purification in the Treatment of Acute Pulmonary/LIN Liang-pu.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：048-052

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of continuous blood purification in the treatment of acute pulmonary edema.Method：96 patients with acute pulmonary edema admitted in our hospital from September 2015 to October 2016 were selected，they were divided into the observation group and the control group，according to the odd parity method，48 cases in each group.The control group was treated with routine medication，while the observation group was treated with routine therapy on the continuous line of blood purification treatment.The duration of hospital stay，total length of stay and average hospitalization cost of （ICU） were recorded，and the blood oxygen saturation，heart rate，diastolic blood pressure and systolic blood pressure were compared between the two groups before and after treatment，respiratory support and mortality rates were measured after treatment.Result：The ICU hospitalization time，total hospitalization time and average hospitalization cost were（3.71±1.12）d，

（11.10±2.46）d and （30 143.70±1135.50）yuan，which were significantly less than that （7.14±2.10）d，（15.71±3.24）d and （32 120.40±1025.10）yuan of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before treatment，the two groups of patients with oxygen saturation，heart rate，diastolic blood pressure，systolic blood pressure comparison，there were no statistically significant differences（P>0.05）；after treatment，the blood oxygen saturation of the two groups were higher than those before treatment（P<0.05），and the observation group was significantly higher than those of the control group（P<0.05）；the heart rate，diastolic blood pressure，systolic blood pressure of the two groups were lower than those before treatment，and the observation group were significantly better than those in control group（P<0.05）.After treatment，the observation group had 5 cases of illness requiring ventilator breathing continued treatment，the respiratory support rate was 10.42%（5/48），while the control group of 21 patients underwent continuous respiratory therapy，the respiratory support rate was 43.75%（21/48），1 case died in observation group，the mortality rate was 2.08%（1/48），while 5 cases died in control group，the mortality rate was 10.42%（5/48），the respiratory support rate and mortality rate of observation group were significantly lower than those control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous blood purification treatment for patients with acute pulmonary edema，it is helpful to shorten ICU hospitalization time，relieve clinical symptoms，save hospital cost，reduce the risk of respiratory support and death rate of patients in the course of acute pulmonary edema，it is safe and reliable for patients with acute pulmonary edema to take continuous blood purification treatment，with a high clinical value.

【Key words】 Acute pulmonary edema； Continuous blood purification； Clinical effect； Safety

First-authors address：The Peoples Hospital in Yangdong District of Yangjiang City，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.014

急性肺水肿是属临床中常见的一种危重症，是心内科的急症之一，具有较高的病死率[1]，其临床的主要表现为：突发的呼吸困难、端坐呼吸伴咳嗽，咳痰常呈粉红色泡沫状；患者常常不安、大汗淋漓，表现为心慌、烦躁，同时口唇紫绀，两肺布满湿啰音及哮鸣音，严重者甚至会出现昏厥或心脏骤停的现象。在临床中，急性肺水肿治疗的处理方式少，常规药物保守治疗效果不理想，已成为医学界急需攻破的難题之一[2]。连续性血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）主要包括全部有关连续、缓慢地对溶质以及水进行清除的治疗方式的总称，其在临床上的价值远远高于肾脏替代治疗本身[3]，特别是在危急重症的一些非肾脏疾病的治疗邻域中，意义尤其重大[4]。本院通过对2015年9月-2016年10月

收治的48例急性肺水肿患者，采用常规疗法+CBP治疗，效果甚为理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年9月-2016年10月本院呼吸内科收治的急性肺水肿患者96例作为研究对象，按数字奇偶法分为对照组与观察组，其中观察组48例，男30例，女18例，年龄25～81岁，平均（63.25±2.70）岁；原发病：冠心病21例，高血压性心脏病12例，先天性心脏病4例，甲亢性心脏病3例，瓣膜病8例。对照组48例，男31例，女17例，年龄25～77岁，平均（63.14±2.76）岁；原发病：冠心病20例，高血压性心脏病11例，先天性心脏病3例，甲亢性心脏病3例，瓣膜病11例。两组患者的性别、年龄、病状等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过已经医院医学伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①年龄>18周岁的住院患者；②常规检查或与感染相关的免疫系统检查为阴性；③测定肺小动脉楔压和血浆胶体渗透压，压差小于4 mm Hg者；④临床确诊其他不同原因的急性肺水肿患者。（2）排除标准：①严重慢性阻塞性肺疾病，严重支气管炎、哮喘；②糖尿病酸中毒患者，合并有肺、肾等严重疾病或恶性肿瘤者；③颅内出血、外伤等颅脑损伤患者；④精神疾病患者：意识障碍、严重失语症或认知障碍，不能理解指令。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用常规药物治疗，常规给予强心、吸氧、镇静、扩血管及利尿等内科治疗，遵照医嘱给患者用硝酸甘油片（生产厂家：北京益民药业有限公司，国药准字号：H11021022，规格：25～100 mg）、氨茶碱片（生产厂家：国药集团汕头金石制药有限公司，国药准字号：H44021063，规格：10 g）等常规治疗肺水肿的药物。对患者的生命体征、血氧饱和度、呼吸、神志情况等进行严密观察，特殊情况下可对患者行呼吸支持治疗。

1.3.2 观察组在常规内科治疗的基础上实施连续性血液净化治疗，具体操作如下：（1）使用连续性血液净化治疗仪器，过滤器使用FILTRAL 16（Hospal Industriie厂提供），滤膜为AN69膜，采用连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous Venovenous Hem ofiltraction，CVVH）。（2）在常规药物治疗的基础上，自行配置透析液，并根据患者情况相应调整电解质浓度，将血流量调整为100～150 mL/min，置换液流速调整为2000 mL/min，整个治疗时间为6～20 h/d，总共需治疗4～7次。（3）采用肝素液（生产厂家：山东省辰欣药业股份有限公司，国药准字号：H20043155，规格：2 mL∶5000 IU）进行静脉管路冲洗，肝素的量保持在1.0～2.0 mg/h持续输入，每隔2～4小时检测1次浓度并调整剂量，待患者心衰症状明显缓解，肌酐恢复正常，无需依赖呼吸机行通气方可结束治疗。

1.4 观察指标与评价标准密切观察两组患者的血压、脉搏、呼吸、肺部啰音等情况；记录两组ICU时间、总住院时间和平均住院费用；血液净化治疗前后对患者进行常规检查：包括血气分析、血常规、X线胸片、彩超、和心电图等，并记录治疗前后患者的心率、舒张压、收缩压及血氧饱和度等指标的变化情况；统计两组患者的行呼吸支持率以及死亡率。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICU时间、总住院时间及平均住院费用对比治疗后，观察组患者的ICU住院时间、总住院时间及平均住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后各项临床指标对比治疗前，两组患者的血氧饱和度、心率、舒张压、收缩压等临床指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组的血氧饱和度、心率、舒张压、收缩压均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者行呼吸支持率和死亡率对比治疗过程中，观察组行呼吸持续率、死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肺水肿是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在很短时间内不能被巴和肺静脉系统和肺淋吸收，从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍[5]。按突发情况可将肺水肿分为急性、慢性肺水肿；按解剖部位则可将其分为心源性和非心源性两大类，然后根据发病机制的不同，又可将其分为若干小类。肺水肿常规有化验检查、动脉血气分析、X线片检查、心导管检查等几种检查方式。由X线胸片诊断，肺水肿主要表现为有腺泡状致密阴影，且呈不规则状相互融合，其阴影弥漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。也可对疑肺水肿患者进行心导管检查，即在床边进行静脉Swan-Ganz导管检查测肺毛细血管楔嵌压（pulmanary capillary wedge pressure，PCWP），此方法可确诊肺毛细血管压增高的肺水肿，但PCWP高度不一定与肺水肿程度相吻合，所以对于其他因素所致的肺水肿将不具有灵敏性。另外，Swan-Ganz导管常可保留数天，作为监测心源性肺水肿，指导临床治疗，需将PCWP维持在1.9～2.4 kPa。急性肺水肿是心内科急症处理的疾病之一，且具有发病率高、发病急及致死率高的特点。其引发的主要因素主要有以下几类：（1）患有急性心肌炎或急性广泛性心肌梗死的患者，其心肌因存在性弥漫性损害，以致患者心肌收缩力减弱。（2）存在二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄、严重高血压症状的患者，由于急性机械性阻塞，以致患者心脏压力负荷过重且排血受阻。（3）由心脏外伤、感染性心内膜炎或急性心肌梗死等引起腱索断裂、乳头肌功能不全、心瓣膜损害、室间隔穿孔等，导致急性心脏容量负荷过重。（4）静脉输液、输血过多过快时也可能导致急性肺水肿发生。（5）由急性大量心包积液所致的急性心脏压塞，以致体循环淤血、心排出量减低、患者急性心室舒张受限。（6）严重贫血、甲状腺功能亢进患者，以致组织代谢增加、循环加速等[6]。临床上，一旦出现急性肺水肿，患者的肺功能便会处于失代偿状态，导致肺血管床静水压快速升高，进而引发肺泡水肿以及肺间质水肿，进一步致使肺顺应性的降低而造成机体呼吸肌氧耗增加。大部分急性肺水肿患者均有急性左心衰的症状出现，心力衰竭的患者对血管内扩张以及利尿等药物无明显的反应[7]。因此，与单纯的利尿药物治疗相比，超滤清除水分的治疗方式能够在超滤过程中有效改变血容量而更易让患者耐受，同时还能够通过补充置换液的方式纠正生化异常的癥状，能够缓慢、持续的清除患者机体内的溶质及水分，进而减少患者的心肺功能负荷，改善其心肺功能[8]。

本研究中，观察组的ICU住院时间、总住院时间及平均住院费用均少于对照组（P<0.05），说明对急性肺水肿患者行连续性血液净化治疗比常规治疗更能有效减少患者的住院时间，提高痊愈效率，节省住院费用、减轻患者的经济负担。治疗前，两组患者的心率、舒张压、收缩压以及血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的血氧饱和度、心率、舒张压、收缩压均优于治疗前组（P<0.05），表明两组患者的各项临床指标均有所改善，且观察组上述指标均明显优于对照组（P<0.05），说明连续性血液净化治疗有助于缓解患者的临床症状、纠正酸碱平衡失调、纠正电解质紊乱，通过清除部分炎性介质以及多余的水分而减轻心脏的前负荷，降低心肌耗氧量，提升患者的SpO2，并降低心率、舒张压及收缩压，从而达到减轻肺水肿症状的效果[9]。同时，观察组的行呼吸支持率及死亡率均明显低于对照组（P<0.05），表明连续性血液净化能够降低需行呼吸机辅助治疗的重症患者例数，降低疾病的死亡率[10]。文献[11]研究发现，连续性血液净化治疗的优势如下：（1）血流动力学相对较稳定[12]；（2）可以纠正电解质以及酸碱紊乱；（3）能够清除大量的溶质，改善内环境[13]。急性肺水肿患者的血流动力学不稳，极易引发代谢性酸中毒、电解质紊乱等现象[14]，增加心输出量以及心率，升高血压、收缩外周血管，加重心脏负荷，同时，还会导致流经肾脏的血流量减少，导致尿量减少[15]。连续性血液净化治疗可以清除患者机体内多余的水分，进而降低水肿程度，减少心脏负荷，增加排血量，从而对心肺功能起到改善作用[16]。在心功能改善的情况下，肾脏的血流量也会随之改善，有利于促进肾功能恢复，减少肾脏淤血，进而增加尿量[17]。同时，血液净化可以在短时间内有效清除肌酐、尿素氮等代谢产物，纠正电解质、酸碱紊乱[18]。另外，若患者同时合并有明显酸中毒、低血钠、高血钾、肾功能异常或者高血钠等，血液净化的治疗效果将更加显著[19]。据有关资料表明，血液净化体外血流速度相对较小，导致脱水速度缓慢，因此，超滤脱水是在较长时间内逐步完成的过程，容易增加患者对容量清除的耐受性，所以患者的血液动力学并不会受到明显的影响[20]。此外，血液净化还可以清除炎性介质、激素及肾素等物质，有利于原发病的治疗。

综上所述，将连续性血液净化治疗应用于急性肺水肿患者的治疗中，安全有效，有助于减少患者的住院时间，缓解临床症状，节省住院费用，防止疾病的恶化，值得临床上推广及应用。

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