腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床分析

2017-05-15郭名南朱共元辛小平曾芳张雄文

中国医学创新 2017年9期

郭名南+朱共元+辛小平+曾芳+张雄文

【摘要】目的：探討腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床效果及术中、术后情况。方法：选取2012年1月-2016年11月本院收治的肝胆管结石患者68例作为研究对象，采用随机数字表法、平行法将患者分为A组和B组，每组34例。A组患者予以腹腔镜联合输尿管镜对肝胆管结石进行治疗，

B组采用传统开腹式对肝胆管结石进行治疗，观察两组患者术中情况、术前和术中不同时段HR水平变化、术后情况及术后并发症。结果：两组各项肝功能指标变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术前和插管时的HR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但开切口或穿刺时、取石时、术毕时A组患者的HR水平均明显低于B组（P<0.05）。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组患者的术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间均明显少于B组，但拔管时间长于B组，住院费多于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组的净石率高于B组，并发症发生率、残石率及再手术率均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石，可减轻患者痛苦、增加结石清除率、缩短患者住院时间、减少术后并发症发生率，临床应用前景广阔。

【关键词】腹腔镜；输尿管镜；肝胆管结石

Clinical Analysis of Laparoscopy Combined with Ureteroscope in the Treatment of Hepatolithiasis/GUO Ming-nan，ZHU Gong-yuan，XIN Xiao-ping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：044-047

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic combined with ureteroscope in the treatment of hepatolithiasis.Method：A total of 68 cases of hepatolithiasis patients from January 2012 to November 2016 in our hospital were selected as the research objects，used a random number table method and parallel method all patients were divided into A group and B group，there were 34 cases in each group，A group was treated with laparoscopy combined with ureteroscopy，B group was treated with traditional laparotomy，preoperative and postoperative in different periods，the change of HR level after surgery and postoperative complications of two groups were observed.Result：Comparison of liver function indexes in the two groups，there were no significant differences（P>0.05）.The HR levels before surgery and intubation of the two groups were compared，here were no significant differences（P>0.05）；the HR of open incision or puncture，stone，at the end of operation in A group were significantly lower than those of B group（P<0.05）.The operation time of the two groups was compared，there was no statistically significant difference（P>0.05）；the amount of bleeding，intestinal function recovery time，hospitalization time in A group were significantly less than those in B group，but the extubation time was longer than that in B group，Hospitalization expenses more than that in B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Stone clearance rate in A group was higher than that of B group，the incidence of complications，residual stone rate and reoperation rate were lower than those in B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with ureteroscopy in the treatment of hepatolithiasis，can relieve the pain of patients，increase the stone clearance rate，shorten hospitalization time，reduce operation cost，reduce the incidence of postoperative complications and broad clinical application prospect.

【Key words】 Laparoscopy； Ureteroscopy； Hepatolithiasis

First-authors address：The Peoples Hospital in Yuancheng District of Heyuan City，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.013

肝胆管结石是胆道外科的常见疾病，临床上有各种治疗方法，传统开腹及腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的方法报导较多[1]。传统开腹手术治疗，既增加了患者的痛苦，又延长了患者住院时间[2]；联合纤维胆道镜治疗费用较昂贵，对器械损害大[3-4]。但作为无胆道镜设备的基层医疗单位，腹腔镜联合输尿管镜对一些肝胆管结石同样可以达到微创治疗的目的，近年来该治疗方法临床上应用较为广泛。

在基层医院，以腹腔镜联合输尿管镜对肝胆管结石进行治疗，既可联合泌尿外科专业医生共同进行，也可由普外科医生短期培训撑握，认为是一种较为理想的改善治疗效果的方法[5-6]，在共用资源情况下，利用泌尿外科输尿管镜本身的特点，联合腹腔镜技术进行肝胆管结石的微创治疗，具有较明确的优势，在一定程度上既为基层医院省去资源成本[7]，并在双镜联合的情况下，通过微创手术取石、碎石及胆道探查等，能有效地减轻患者痛苦，提高结石清除率、缩短患者住院时间[8-9]，疗效远优于常规治疗，且远期胆道感染发生率低，认为是一种值得推广的方法。本次笔者通过对腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石临床效果进行研究，旨在为今后治疗肝胆管结实提供新的、经济、便利的治疗方法提供可靠的临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月-2016年11月本院收治的肝胆管结石患者68例作为研究对象，纳入标准：患者有发热、上腹不适及疼痛、黄疸病史等临床症状；所有患者均经B超检查、CT检查或核磁共振胰胆管水成像（MRCP）检查确诊；胆总管直径≥10 mm，结石位于肝外胆管、左右肝管、胆囊；肝功能Child-pugh A或B级；无腹腔手术禁忌和上腹手术史；男女不限。排除标准：不符合纳入标准者；患有血液疾病、免疫功能障碍者；肝胆及胃肠恶性肿瘤者；严重心、脑、肺部等重要脏器功能障碍者；患者耐受力较差（<4 h）；严重腹部外伤；严重精神病史或言语障碍者。采用随机数字表法、平行法将所有患者分为A组和B组，每组34例。

A组患者，男19例，女15例，年龄20～75岁，平均（45.47±5.31）岁，其中胆总管结石伴左肝内胆管结石7例，胆管结石伴当囊结石17例，胆管结石伴右肝内胆管结石4例，胆总管结石伴左右肝内胆管结石6例，其中合并慢性支气管炎3例，原发性高血压4例，糖尿病2例。B组患者，男18例，女16例，年龄20～75岁，平均（45.51±5.35）岁，其中胆总管结石伴左肝内胆管结石8例，胆管结石伴当囊结石16例，胆管结石伴右肝内胆管结石5例，胆总管结石伴左右肝内胆管结石5例，其中合并慢性支气管炎4例，原发性高血压3例，糖尿病1例。两组患者年龄、性别、疾病类型及肝功能分级等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法所有患者均为择期手术，入室后均建立静脉通道和链接监护仪器对患者血氧饱和度、心率、血压等生命体征相关指标进行监测。A组患者予以腹腔镜联合输尿管镜对肝胆管结石进行治疗，术前气管插管，患者取平卧位，全身麻醉成功后，常规对患者上腹皮肤消毒、铺巾，采用四孔法腹腔镜手术，四孔选择腋前线、剑突下、脐上、右肋缘下锁骨中线进行造孔，常规建立12～15 mm Hg气腹压，腹腔镜气腹后，经右腋前线肋缘下穿刺并置入10 mm Trocar，递弯钳游离胆囊三角，递弹簧钳牵引胆囊，充分暴露胆总管术野。于胆总管起始端下方预电凝后纵行切开约1.2 cm，用吸引器吸净胆汁后递取石钳钳取腹腔镜下可见的胆总管结石，置入纱块，围在胆总管切口周围，拔出剑突下Trocar，在腹腔镜监视下置入16～20 F鞘管并进入胆总管。解除气腹，更换输尿管镜，输尿管镜从鞘管边冲水边进入，注意水压不用太高，探查胆总管上段及肝总管，发现结石用取石钳取出，若结石较大，则用碎石杆行气压弹道碎石后取出或用灌注泵冲洗出结石，确认胆总管切口取净。将输尿管镜连同鞘管缓慢退出至胆总管切口处，再沿纵轴进入胆总管远端，同法探查并碎取胆总管远端结石，直至结石取净，检查示胆总管乳头开口是否通畅。退出输尿管镜及工作鞘管，重置Trocar，重新建立气腹，递电凝钩切除胆囊取出胆总管切口旁小纱块，冲洗腹腔，放置胆总管T管引流，将3-0或4-0可吸收缝合胆管。清点器械缝针及物品无误后放置腹腔引流管，关气腹，拔出套管，缝合切口及引流管。B组采用传统开腹式对肝胆管结石进行治疗，常规对患者上腹部消毒、铺巾后，逐层切开患者皮肤、腹膜等组织，逐步深入使其肝胆管暴露，清肝胆管结石，手术结束留置T后逐层关腹结束手术。

1.3 观察指标观察两组患者术中情况、术前和术中不同时段HR水平变化、术后情况及术后并发症。

1.4 统计学处理本次研究所得试验数据经整理后均输入SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料采用平均数±标准差（x±s）表示，若数据符合正态分布则采用t检验（组内比较行配对t检验，组间比较行成组t检驗），若数据不符合正态分布则行秩和检验，计数资料和等级资料均采用百分比或构成比（%）表示，计数资料行字2检验，等级资料行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较两组各项肝功能指标变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术前和术中不同时段HR水平变化两组术前和插管时HR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但开切口或穿刺时、取石时、术毕时A组患者的HR水平均明显低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术中情况比较两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间均少于B组，但拔T管时间长于B组，住院费用多于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组术后情况比较 A组的净石率高于B组，并发症发生率、残石率及再手术率均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

肝胆管结石是肝胆外科常见、多发疾病，更重要的是肝胆管结石引起肝脓肿、肝硬化及急性梗阻性化脓性胆管炎等良性胆道疾病重要的死亡因素[10-11]，有效的治疗对患者的生活质量有着重要的意义。

腹腔镜联合输尿管（硬质）镜对肝胆管结石患者进行治疗，利用输尿管镜的硬度及镜身的直径较小的优势[12-15]，加上输尿管镜并有碎石功能，通过直视、碎石及水流冲洗等方法，对较大的结石可采用碎石后冲出，3～4 mm较小的胆输尿管镜身对较小的胆管（Ⅳ级胆管）探查等有明显的优势[16-17]，相比较纤维胆道镜进镜方向控制更为方便、更为主动，并可省去较昂贵的取石网篮等耗材应用。且大型设备可共用，操作相对简便，可视下操作，进一步损伤可能性小[18-19]，可有效提高治疗效果，临床适用性较强。利用泌尿外科输尿管镜本身的特点，联合腹腔镜技术进行肝胆管结石的微创治疗，具有较明确的优势，在一定程度上既为基层医院省去资源成本[20]。本研究结果显示，开切口或穿刺时、取石时、术毕时A组患者的HR水平均明显低于B组（P<0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组患者的术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间均明显少于B组，但拔管时间长于B组，住院费多于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这是因为腹腔镜手术对腹腔干扰小和术后腹腔粘连形成少，T管窦道形成缓慢，但同时说明了两镜联合组不利于T管窦道形成的同时却有利于减少手术对机体的打击。A组的净石率高于B组，并发症发生率、残石率及再手术率均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在双镜联合的情况下，通过微创手术取石、碎石及胆道探查等，能有效地减轻患者痛苦，增加结石清除率、缩短患者住院时间，疗效远优于常规治疗，且远期胆道感染发生率低，是一种值得推广的方法。以腹腔镜联合输尿管镜对肝胆管结石进行治疗，在基层医院，既可联合泌外专业医生共同进行，也可由普外科医生短期培训撑握，认为是一种较为理想的改善患者治疗效果的方法。

综上所述，腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石可减轻患者痛苦、增加结石清除率、缩短患者住院时间、减少术后并发症发生率，临床应用前景广阔。

参考文献

[1]孙锵，刘鸿，朱克明，等.腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石52例临床研究[J].中国基层医药，2011，18（14）：1915-1917.

[2]裘永波.腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床研究[J].中国医师进修杂志，2012，35（8）：62-64.

[3]王枝娟，余小红，唐玉兰，等.腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的手术配合体会[J].中国内镜杂志，2011，17（6）：650-652.

[4]王世康，崔现平，王志意，等.118例复杂性肝胆管结石的临床手术疗效比较[J].中國现代普通外科进展，2014，17（4）：286-289.

[5]韦仕毅，韦承生，麦春华，等.胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石治疗肝胆管多发结石疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（25）：2784-2786.

[6]陈荣海.输尿管镜辅助腹腔镜治疗肝胆管结石的临床疗效观察[J].临床外科杂志，2012，20（11）：813-814.

[7]唐寒秋，李晓涛，龙雪艳，等.腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石的安全性及对患者生存质量的影响[J].医学综述，2016，22（20）：4143-4145.

[8]杜峰，李鹏，杜丰杰，等.胆道镜联合腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（20）：5172-5173.

[9]董先元，张炜.双镜联合微爆破碎石仪治疗肝胆管结石病的疗效[J].临床与病理杂志，2014，34（4）：410-414.

[10]陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果[J].广东医学，2014，35（2）：241-243.