股静脉搏动性血流频谱与下腔静脉塌陷指数之间的关系初探

武敬平 ，于 蕾 ，赵玉珍 *，王 瑛 ，郭丹丹 ，刘 健

（1.中日友好医院 超声诊断科，北京 100029；2.北京大学人民医院 超声科，北京 100044）

下腔静脉塌陷指数（inferior vena cava collapse index，IVC-CI）是近年来的研究热点。由于可以在一定程度上预测中心静脉压（central venous pressure，CVP）的情况[1]，IVC-CI 在临床上得到越来越广泛的应用，尤其在重症患者的补液评估方面[2，3]。股静脉搏动性血流（pulsatile femoral venous flow，PFVF）在下肢静脉超声检查中经常可以见到，尤其是右心衰患者。那么，IVC-CI与PFVF之间有无关联呢？在这方面尚无相关文献报道。本研究旨在通过研究PFVF组与非PFVF组IVC-CI的差异，探讨IVC-CI与PFVF之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月～12月来中日友好医院超声诊断科进行下肢静脉超声检查的患者。就诊原因包括：下肢肿胀疼痛、色素沉着、溃疡、浅静脉曲张、不明原因的肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓治疗后复查、外科术前常规检查等。纳入标准：患者可以配合IVC-CI及股静脉血流频谱测量。排除标准：孕妇；过度肥胖或腹部气体干扰严重，无法测量IVC-CI；机械通气、严重心力衰竭、心肺复苏术后；腹内压明显增高；呼吸障碍；存在影响股静脉回流的血栓及外压性病变；大隐静脉汇入股静脉处由于外伤等原因无法测量。

1.2 仪器与方法

1.2.1 IVC-CI的测量

应用法国声科影像公司生产的Aixplorer声蓝型彩色多普勒超声诊断仪（探头频率1～6MHz）或GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪（探头频率1～5MHz）。患者取仰卧位，将探头放置于剑突右侧，显示下腔静脉纵断面，在距离右房入口2.0cm处测量下腔静脉前后径。分别记录呼气末和吸气末下腔静脉最大径（Dmax）和最小径（Dmin），计算 IVC-CI，测量 3 次，取平均值。IVC-CI=（Dmax–Dmin）/Dmax×100%（图 1、2，见封二）。

1.2.2 PFVF的判定

患者取仰卧位，首先应用灰阶超声（探头分别为声蓝的SL15～4或Voluson E8的11L）找到右侧大隐静脉汇入股总静脉处，然后在汇入部上方1.0cm～2.0cm处设置多普勒取样门，嘱患者平静呼吸，启动PW模式，记录股总静脉血流频谱情况。股静脉血流频谱一般表现为随呼吸运动而流速变化的波动性频谱（图3，见封二），当发现有明显的随心脏搏动呈周期性变化的频谱时，判定为PFVF（图4，见封二）。IVC-CI及PFVF的测量均由同一名医师完成。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，PFVF组与非PFVF组的组间均数比较采用t检验。

2 结果

2.1 一般情况

共有80例患者纳入本研究，其中PFVF组40例，男18例，女22例；年龄范围15～88岁，平均（64.98±14.93）岁。 非 PFVF组 40例，男 18例，女 22 例；年龄范围 20～80 岁，平均（58.05±16.54）岁。

2.2 PFVF组与非PFVF组的IVC-CI比较（图5）

两组IVC-CI分布散点图见图5。PFVF组和非 PFVF组的 IVC-CI分别为0.40±0.14和0.63±0.08，2 组间比较有统计学差异（t=8.814，P=0.000，差分的 95%置信区间：0.176～0.279）。

图5 PFVF组与非PFVF组IVC-CI分布散点图（横坐标：患者序号，纵坐标：IVC-CI，以 0.5 为界，PFVF 组主要分布于0.5下方，非PFVF组主要分布于0.5上方。）

3 讨论

IVC-CI是反映下腔静脉管径随呼吸活动变化的指标，由于其测量简便易行，床旁超声就能很好地完成，越来越多的临床医生开始学习IVC-CI的测量，并将其作为重症患者疗效观察的重要手段[3]。对于低血容量休克患者，通过静脉通路补充液体，提高CVP是有效的治疗手段。监测CVP，有创性的导管检查并不适用于所有患者，IVC-CI在这方面具有优势。多个研究已经表明：IVC-CI与CVP之间呈负相关[4～6]，即 CVP越高，IVC-CI越低。Karacabey S等研究指出CVP与IVC-CI相关系数为-0.680（P＜0.01）[4]；在 Thanakitcharu P 等[6]研究中，CVP与IVC-CI相关系数为-0.612（P＜0.01）；在刘笑雷等研究中，CVP与IVC-CI相关系数 为-0.848（P＜0.01）[3]，IVC-CI 预 测 CVP 为8mmHg的界值30%，敏感度88.2%，特异度96.3%。欧洲心脏病协会推荐：下腔静脉直径＜2.1cm，吸气时塌陷＞50%，提示 CVP=3（0～5）mmHg；下腔静脉直径＞2.1cm，吸气时塌陷＜50%，提示 CVP=15（10～20）mmHg；如果下腔静脉直径和塌陷指数不符合此范围，提示CVP=8（5～10）mmHg[7～9]。

正常股静脉血流表现为随呼吸运动呈周期性变化的波动性血流频谱，而PFVF表现为随心脏搏动呈周期性变化的频谱。国外有学者指出，股静脉搏动性血流频谱预测右房压＞8mmHg的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为 46%、94%、94%、50%、65%[10]。CVP是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，所以，也可以被PFVF所预测。IVC-CI和PFVF均与CVP相关，这就是二者存在相关性的病理生理学基础。从图5可以看出，以塌陷指数0.5为界，PFVF组主要分布于0.5下方，非PFVF组主要分布于0.5上方。本研究中PFVF和非PFVF组的IVC-CI分别为0.40±0.14和0.63±0.08，组间比较有统计学差异（P＜0.01）。表明股静脉如果出现搏动性血流频谱，其IVC-CI相对较低，CVP较高，而股静脉如果未出现搏动性血流频谱，IVC-CI相对较高，CVP较低。出现上述结果的可能原因分析：（1）右心循环受阻，血液瘀滞→CVP增高→右心房及下腔静脉近心段增宽→呼吸活动对CVP的影响减弱→IVC-CI减低。（2）右心循环受阻，血液瘀滞→CVP增高→右心房收缩引起下腔静脉内反向a波流速增快，正向S波与反向a波比值减小[11]→同时，由于CVP与股总静脉压差缩小，上述搏动性血流传导至下肢静脉→PFVF。

既然IVC-CI和PFVF都可以预测CVP，二者联合应用就可以更好地为诊断CVP增高提供影像学支持，例如由于肥胖、气体干扰、呼吸障碍等影响IVC-CI测量时，PFVF就可以在一定程度上弥补前者的不足；反之，如果股静脉测量区域出现肿胀、敷料遮挡、外伤等因素影响PFVF测量时，IVC-CI也可以作为有益的补充。在临床工作中，我们也经常二者同时测量，相互印证，得出CVP增高的可能性诊断。在PFVF监测重症患者治疗效果方面，尚无相关文献报道，由于PFVF的测量相对于IVC-CI客观性更强，因此理论上可以用于重症患者CVP的监测。

需要指出的是：PFVF并不都出现在有症状的患者，本研究40例PFVF患者中，无任何临床症状的5例，均为外科术前常规检查下肢静脉发现。由于PFVF的发现，建议进一步行超声心动图检查，提高了临床医疗安全。因此，术前下肢超声检查中的血流频谱分析非常重要，而不是仅仅排除血栓。

本研究的不足之处：没有行CVP直接测量；未对股静脉血流频谱行量化研究（如流速、流速比值等）。虽然本研究得出IVC-CI与PFVF间有一定的相关性；但由于样本量较小，两者是否相关，还需统计学上进一步做相关性分析。

4 参考文献

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