Glasgow昏迷量表在高血压性脑出血急救策略选择中的作用

张 宁 杨华堂

Glasgow昏迷量表在高血压性脑出血急救策略选择中的作用

张 宁 杨华堂

目的探讨入院时Glasgow昏迷量表（GCS）评分对高血压性脑出血患者急救策略的影响。方法共286例高血压性脑出血患者中186例接受手术治疗，包括GCS评分5～8分94例、9～11分71例和12～14分21例，分别予血肿清除术联合去骨瓣减压术（63例，22.03%）、单纯血肿清除术（21例，7.34%）和血肿钻孔引流术或脑室外引流术（102例，35.66%）；100例接受保守治疗，包括GCS评分5～8分25例、9～11分27例、12～14分25例和15分23例。随访3～6个月，采用Glasgow预后分级（GOS）评价疗效。结果GCS评分5～8分组失访6例（5.04%），GOS分级1级14例（11.76%）、2级21例（17.65%）、3级39例（32.77%）、4级22例（18.49%）、5级17例（14.29%）；GCS评分9～11分组失访2例（2.04%），GOS分级1级6例（6.12%）、2级2例（2.04%）、3级6例（6.12%）、4级48例（48.98%）、5级34例（34.69%）；GCS评分12～14组GOS分级4级15例（32.61%）、5级31例（67.39%）；GCS评分15分组GOS分级4级1例（4.35%）、5级22例（95.65%），组间差异具有统计学意义（χ2=142.966，P=0.000）。结论高血压性脑出血患者入院时GCS评分与其预后呈正相关，GCS评分越高、GOS分级越高。

格拉斯哥昏迷量表；颅内出血，高血压性；急救；颅骨切开术；减压术，外科；引流术

近年高血压性脑出血发病率呈逐年升高趋势，成为地方医院神经外科的主要疾病，具有病残率高、病死率高和医疗费用高之特点。由于患者入院时病情复杂且影响因素较多，故在治疗方法上尚无统一标准，多数学者主张个体化治疗，但在实际工作中难以决择急救策略。Glasgow昏迷量表（GCS）主要用于评价颅脑创伤且与预后密切相关，其对高血压性脑出血患者入院后急救策略的选择同样具有参考价值，对指导临床治疗、最大限度改善预后至关重要。

资料与方法

一、临床资料

1.病例选择（1）有明确原发性高血压病史，入院时血压≥160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且符合2级高血压标准。（2）发病时间＜12 h。（3）排除其他原因（如颅内动⁃静脉畸形、颅内动脉瘤破裂、烟雾病、瘤卒中、肾病等）导致的继发性高血压性脑出血；脑疝形成、呼吸和循环衰竭或合并重大脏器功能障碍（如肾功能衰竭、血液系统疾病、严重心肺功能障碍等）；酗酒、癔症等其他非脑出血因素引起的意识障碍。

2.一般资料选择2008年8月-2014年1月在河北省邯郸市中心医院神经外科住院治疗且诊断明确的原发性高血压性脑出血患者共286例，男性151例，女性135例；年龄29～82岁，平均（62.17± 17.28）岁；发病至入院时间1～96 h，中位值6.00（2.50，72.00）h；基底节区出血（包括基底节和丘脑）201例（70.28%）、皮质下脑叶出血10例（3.50%）、小脑出血39例（13.64%）、脑干出血36例（12.58%）。入院时GCS评分5～15分，其中5～8分者119例（41.61%），出血部位主要位于基底节区（79例）和脑干（29例），其次为小脑（10例）和皮质下脑叶（1例）；9～11分者98例（34.26%），出血部位主要位于基底节区（73例）、小脑（16例）、脑干（5例）和皮质下脑叶（4例）；12～15分者69例（24.13%），包括12～14分46例和15分23例，脑干出血（2例）少见，余出血部位分别为基底节区（49例）、小脑（13例）和皮质下脑叶（5例）。血肿量以基底节区显著［10～120 ml，中位值41.00（21.50，86.00）ml］，其次依次为皮质下脑叶［12～68 ml，中位值为21（41，62）ml］和小脑［6～31 ml，中位值8.82（5.40，16.60）ml］，脑干最少［2～18 ml，中位值6.00（3.20，11.00）ml］。

二、治疗方法

1.外科手术治疗本组286例患者中186例符合外科手术适应证，分别行血肿清除术联合去骨瓣减压术（63例，22.03%）、单纯血肿清除术（21例，7.34%）和血肿钻孔引流术或脑室外引流术（102例，35.66%）。按照GCS评分分为3组：（1）GCS评分5～8分组，共94例患者，55例基底节区出血和8例小脑出血患者均行血肿清除术联合去骨瓣减压术（图1）、8例单纯丘脑出血患者行血肿钻孔引流术联合脑室外引流术、22例脑干出血者仅行脑室外引流术、1例皮质下脑叶出血患者行单纯血肿清除术。（2）GCS评分9～11分组，共71例患者，基底节区出血、皮质下脑叶出血或小脑出血患者均行单纯血肿清除术（基底节区出血7例、皮质下脑叶出血3例、小脑出血10例）或血肿钻孔引流术（基底节区出血27例、小脑出血2例），17例单纯丘脑出血和5例脑干出血患者均施行脑室外引流术。（3）GCS评分12～14分组，共21例患者，13例基底节区出血、3例皮质下脑叶出血、3例小脑出血、2例脑干出血患者均仅行血肿钻孔引流术（图2）。

2.保守治疗本组286例患者中100例无外科手术适应证或因家属拒绝而行保守治疗，其中GCS评分5～8分25例、9～11分27例、12～15分48例，其中23例GCS评分15分患者均行保守治疗。分别予以脱水降低颅内压（甘露醇或联合呋塞米、白蛋白）、抗高血压（乌拉地尔）、镇静（地西泮或咪达唑仑）、止血（凝血酶）、预防消化道出血（奥美拉唑），以及神经营养和对症支持治疗（氨基酸、脂肪乳和葡萄糖）。对于病情较为严重的25例患者（GCS评分5～8分）进入重症监护病房后，8例予气管插管机械通气（基底节区出血3例、小脑出血1例、脑干出血4例）。

3.疗效评价所有患者出院后均随访3～6个月，采用Glasgow预后分级（GOS）评价预后：5级，痊愈并恢复日常生活和活动；4级，轻残但可生活自理，能够在保护下进行日常生活和活动；3级，中至重残，日常生活需要他人照料；2级，植物状态生存；1级，死亡。

三、统计分析方法

本研究所有数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

图1 男性患者，43岁，GCS评分8分、呈中度昏迷。临床诊断为高血压性（右侧）基底节出血，予以血肿清除术联合去骨瓣减压术。手术前后头部CT检查所见1a术前横断面CT显示，基底节区出血，血肿量约40 ml，占位效应明显（箭头所示），中线结构轻度左移，同侧侧脑室受压封闭1b术后横断面CT显示，血肿完全清除，中线结构基本复位图2男性患者，67岁，GCS评分13分、呈嗜睡状态。临床诊断为高血压性（右侧）基底节出血，仅予以血肿钻孔引流术。手术前后头部CT检查所见2a术前横断面CT显示，基底节区出血，血肿量约70 ml，占位效应明显（箭头所示），中线结构轻度右移，周围可见水肿带，同侧侧脑室受压2b术后第5天横断面CT可见引流管，血肿大部分清除，脑水肿消退，侧脑室受压程度缓解Figure 1 A 43⁃year⁃old male patient with moderate coma and GCS 8 was diagnosed as hypertensive cerebral hemorrhage in right basal ganglia.Hematoma clearance and decompressive craniotomy was conducted.Head CT findings before and after operation Preoperative axial CT showed that the amount of bleeding on basal ganglia was 40 ml with mass effect(arrow indicates).The midline was shifted slightly to left,and ipsilateral lateral ventricle was compressed to close(Panel 1a).Postoperative axial CT showed that hemorrhage had been totally removed and the midline structure was mainly back in its normal position(Panel 1b).Figure 2 A 67⁃year⁃old male patient with somnolence and GCS 13 was diagnosed as hypertensive cerebral hemorrhage in right basal ganglia.Trepanation and drainage was conducted.Head CT findings before and after operation Preoperative axial CT showed that the amount of bleeding on basal ganglia was 70 ml with mass effect(arrow indicates).The midline was slightly shifted to right,surrounding edema could be seen, meanwhile the ipsilateral lateral ventricle was pressed(Panel 2a).Five days after operation,axial CT showed drainage tube.Most hemorrhage had been removed,brain edema subsided and ventricular pressure was relieved(Panel 2b).

结果

本组286例患者共住院7～51 d，中位时间18.25（9.00，28.60）d；出院后随访3～6个月，平均（4.89± 1.21）个月。（1）GCS评分5～8分组：本组119例患者（手术治疗94例、保守治疗25例）中9例（7.56%）住院期间死于再出血（6例）或其他并发症（急性心肌梗死1例、肾功能衰竭2例），6例（5.04%）失访，余104例GOS分级1级者5例（4.20%）、2级21例（17.65%）、3级39例（32.77%）、4级22例（18.49%）和5级17例（14.29%）。（2）GCS评分9～11分组：共98例患者（手术治疗71例、保守治疗27例）中5例（5.10%）住院期间死于再出血（4例）或多器官功能衰竭（1例），2例（2.04%）失访，余92例GOS分级1级者1例（1.02%）、2级2例（2.04%）、3级6例（6.12%）、4级48例（48.98%）和5级34例（34.69%）。（3）GCS评分12～14分：本组46例患者（手术治疗21例、保守治疗25例）中无一例住院期间死亡或失访，GOS分级4级15例（32.61%）、5级31例（67.39%）。（4）GCS评分15分：23例患者均保守治疗，住院期间无死亡或失访；GOS预后分级4级1例（4.35%）、5级22例（95.65%）。4组患者预后比较，差异有统计学意义（P=0.000，表1），表明入院时GCS评分越高、GOS分级越高。

讨论

GCS量表由英国Glasgow大学神经外科Teadale和Jennet医生于1974年提出，并于1977年由Jennet医生修订而成［1］。该量表简单、易行，是神经外科评价昏迷程度的常用量表；分别从睁眼、语言和肢体活动方面进行评价，总评分3～15分，15分为正常、12～14分为轻度昏迷、9～11分为中度昏迷、3～8分为重度昏迷［1］。既往GCS量表多用于颅脑创伤，是评价颅脑创伤程度（轻型、中型、重型）和指导临床治疗的重要参考依据。随着高血压性脑出血病例数的日益增多，因发病急骤大多数患者就近急救治疗，因此是目前地方医院神经外科的主要病种。高血压性脑出血急性期急救策略的选择对患者预后具有极为重要的影响，由于受到年龄、发病至入院时间、出血部位、血肿量、临床表现等诸多因素的影响，治疗方法的选择有时难以确定，至今尚无明确的病情分级和标准治疗方法，因此大多数学者主张个体化治疗［2］。

然而，如何真正做到个体化，争议颇多。一般而言，入院时GCS评分具有反映脑出血对中枢神经系统损害程度的作用，不仅与预后呈正相关［3⁃5］，而且可以指导临床治疗，若针对脑出血类型（即不同出血部位）制定相应急救策略，可能改善患者预后。我们根据临床实践，对GCS量表在本组高血压性脑出血患者急救策略选择中的作用略作总结。（1）基底节出血：本组绝大多数GCS评分较低的基底节出血患者（GCS评分5～8分55例）均呈现血肿量大（手术适应证）、出血部位邻近中线（多破入脑室系统）、术后脑水肿严重且水肿期较长等特点。因此，术中骨瓣切开范围较大并剔除骨瓣减压，以使患者安全度过术后脑水肿期；重症高血压性脑出血患者，术后极易发生再次出血，剔除骨瓣可以缓解再次出血引起的颅内高压，为抢救患者赢得时间。本组GCS评分12～15分者69例，主要表现为血肿量少、出血部位距中线较远、极少破入脑室系统；其中GCS评分14～15分者均为外囊出血，中枢神经系统损害和脑水肿程度轻、水肿期短，故以单纯血肿清除术或血肿钻孔引流术以及保守治疗为主，避免大骨瓣手术造成的创伤。值得注意的是，目前对血肿量与GCS评分不具负相关的病例采取何种治疗方法，争议较大。根据以往经验，以GCS评分作为参考依据，评分越高越倾向单纯血肿清除术或血肿钻孔引流术，反之则以血肿清除术联合去骨瓣减压术为宜。例如，本组1例67岁基底节出血患者，入院时GCS评分13分、血肿量约70 ml且中线略移位，予血肿钻孔引流术预后良好（图2）；另1例43岁基底节出血患者，入院时GCS评分8分、血肿量约40 ml，中线略移位，但考虑其颅内压较高且脑损害程度严重，若不予去骨瓣减压术，术后难以度过脑水肿高峰期，故采用血肿清除术联合去骨瓣减压术，虽然术后脑水肿持续11天，但预后良好（图1）。（2）丘脑出血：此类患者出血部位较深且多破入脑室系统，由于丘脑非特异性神经核团和中脑网状结构受累，意识障碍较基底节出血患者严重［6］。本组GCS评分＞12分的患者血肿量较小，保守治疗效果良好；而血肿量较大的患者GCS评分＜8分，均破入脑室系统，予血肿钻孔引流术联合脑室外引流术亦取得较为满意疗效。丘脑出血部位深、紧邻脑干，血肿清除术创伤较大，我们认为，对于单纯丘脑出血患者，血肿钻孔引流术与单纯血肿清除术疗效无明显差异。在本研究中，无论采取何种外科手术，GCS评分较低的单纯丘脑出血患者（GCS评分＜8分者10例）预后均较差，与大多数研究结果一致［7⁃9］。（3）脑干出血：是本组病死率最高的出血类型，其中入院时GCS评分＞13分者（2例）血肿量＜5 ml且无脑积水，经保守治疗后预后良好；GCS评分＜13分患者（34例）入院时存在不同程度意识障碍，无论是否存在脑积水均予脑室外引流术，其中13例预后良好，余21例因脑干损害严重而预后不良；GCS评分＜6分患者（7例）入院后即出现中枢性呼吸衰竭，无论采取何种治疗方法均预后较差。（4）小脑出血：此种类型对意识的影响较基底节出血轻，其中深昏迷患者血肿量较大，间接压迫脑干。我们以血肿量＞10 ml作为手术适应证，同时参考GCS评分，评分越高越倾向于保守治疗或血肿钻孔引流术，评分越低越倾向于血肿清除术或去骨瓣减压术。（5）皮质下脑叶出血：由于出血部位远离中线结构，对意识的影响较基底节出血更轻微，本组患者无一例出现脑疝，无需行去骨瓣减压术；对于GCS评分13～14分、血肿量＜30 ml的患者，予以保守治疗即可，符合手术适应证的患者可根据年龄、昏迷程度、占位效应和脑室受压程度等，选择血肿钻孔引流术或血肿清除术。

表1 不同GCS评分组患者预后的比较［例（%）］*Table 1.Comparison of prognosis among different groups [case(%)]*

影响急性期高血压性脑出血急救策略的因素有多种，主要包括年龄、出血部位、血肿量、出血时间、血肿占位效应和GCS评分等，并无统一标准，这也是大多数学者主张个体化治疗的原因。其中，GCS评分是制定治疗方案的重要因素，同时还应遵循疗效最佳、获益最大的原则，综合分析以选择最佳治疗方案。

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Effect of Glasgow Coma Scale on the choice of treatment strategy in acute hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHANG Ning,YANG Hua⁃tang
Department of Neurosurgery,Handan Central Hospital,Handan 056001,Hebei,China Corresponding author:YANG Hua⁃tang(Email:yanghuatang157@sina.com)

ObjectiveTo investigate the effect of Glasgow Coma Scale(GCS)on the choice of treatment strategy in acute hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Among 286 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage,186 patients underwent operation.According to GCS scores on admission,186 cases included 94 cases of GCS 5-8,71 cases of GCS 9-11 and 21 cases of GCS 12-14. These patients respectively underwent hematoma clearance and decompressive craniotomy(N=63,22.03%), hematoma clearance(N=21,7.34%),trepanation and drainage or external ventricular drainage(N=102, 35.66%).The rest(N=100)underwent conservative treatment,including 25 cases of GCS 5-8,27 cases of GCS 9-11,25 cases of GCS 12-14 and 23 cases of GCS 15.Glasgow Outcome Scale(GOS)was used to evaluate curative effect after 3-6 months follow⁃up.ResultsThe proportion of GOS in GCS 5-8 group was 14 cases(11.76%)of Grade 1,21 cases(17.65%)of Grade 2,39 cases(32.77%)of Grade 3,22 cases (18.49%)of Grade 4 and 17 cases(14.29%)of Grade 5,except 6 lost cases(5.04%).The proportion of GOS in GCS 9-11 group was 6 cases(6.12%)of Grade 1,2 cases(2.04%)of Grade 2,6 cases(6.12%)of Grade 3,48 cases(48.98%)of Grade 4 and 34 cases(34.69%)of Grade 5,except 2 lost cases(2.04%). The proportion of GOS in GCS 12-14 group was 15 cases(32.61%)of Grade 4 and 31 cases(67.39%)of Grade 5.The proportion of GOS in GCS 15 group was one case(4.35%)of Grade 4 and 22 cases(95.65%) of Grade 5.Differences between groups had statistical significance(χ2=142.966,P=0.000).ConclusionsThe prognosis of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is positively related to GCS score on admission.The higher the GCS score is,the higher the GOS grade will be.

Glasgow Coma Scale;Intracranial hemorrhage,hypertensive;First aid; Craniotomy;Decompression,surgical;Drainage

2017⁃02⁃17）

10.3969/j.issn.1672⁃6731.2017.03.011

056001河北省邯郸市中心医院神经外科

杨华堂（Email：yanghuatang157@sina.com）