HBV相关肝硬化合并急性上消化道出血的危险因素分析

于芝瑞， 魏国喜， 刘其昌， 靳培敏

(巩义市人民医院 急诊科， 河南 巩义 451200)

论著/肝纤维化及肝硬化

HBV相关肝硬化合并急性上消化道出血的危险因素分析

于芝瑞， 魏国喜， 刘其昌， 靳培敏

(巩义市人民医院 急诊科， 河南 巩义 451200)

目的 分析HBV相关肝硬化合并急性上消化道出血(AUGIB)的危险因素。方法 以2011年1月-2011年12月于巩义市人民医院住院的58例HBV相关肝硬化合并AUGIB患者为研究组，另外随机抽取同期未发生上消化道出血的100例HBV相关肝硬化患者为对照组。收集其入院时的一般临床资料。计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素Cox回归模型分析其影响AUGIB的危险因素；采用life tables法统计患者1、2、3年累积生存率并绘制生存曲线。结果 HBV相关肝硬化并发AUGIB患者的1、2、3年的累积生存率分别为72.2%、51.9%、35.2%，中位生存时间是24.7个月。单因素分析结果显示：出血史(χ2=7.128，P=0.008)、病程(t=8.283,P<0.001)、不良饮食习惯(χ2=7.612,P=0.006)、Child-Pugh分级(χ2=6.045,P=0.049)、食管静脉曲张程度(χ2=46.241,P<0.001)、胃底静脉曲张(χ2=14.211,P<0.001)及门静脉高压(χ2=6.846,P=0.009)在2组间比较，差异均有统计学意义。多因素Cox回归分析显示，病程[(风险比)RR=0.745，95%CI(95%可信区间)：0.824～0.967，P=0.026]、不良饮食习惯(RR=1.426，95%CI：1.033～2.582，P=0.032)、Child-Pugh分级(RR=2.032，95%CI：1.05～2.34，P=0.036)、食管静脉曲张程度(RR=0.796，95%CI：1.23～3.37，P=0.015)、胃底静脉曲张(RR=0.825，95%CI：2.46～3.92，P=0.043)、门静脉高压(RR=0.983，95%CI：1.26～3.75，P=0.007)为AUGIB发生的独立危险因素。结论 病程、不良饮食习惯、Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度、胃底静脉曲张以及门静脉高压是影响HBV相关肝硬化并发AUGIB的独立危险因素，临床医生应加以重视，以期改善患者的预后。

肝硬化； 急性上消化道出血； 危险因素

肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)等是HBV相关肝硬化最常见的并发症[1]。在各种原因所致的肝硬化中，HBV相关肝硬化的病死率占到了30%。另有研究[2]指出，上消化道出血患者的病死率接近8%，由此可见，HBV相关肝硬化如果合并上消化道出血，进一步增加了患者的死亡风险，尤其是急性出血，如果患者不能得到及时救治，死亡风险进一步增加。目前国内对引起AUGIB的危险因素进行分析的研究并不多，且大多为单因素分析。本研究在单因素分析的基础上进行了多因素Cox回归分析，以期为肝硬化并发AUGIB的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月-2011年12月于本院住院的58例HBV相关肝硬化并发AUGIB患者为研究组，另外随机抽取同期未发生上消化道出血的100例HBV相关肝硬化患者为对照组。所有患者均符合《乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理》[1]中关于肝硬化的诊断标准。生化检查：血清ALT≥2倍正常值上限或反复波动，TBil<60 μmol/L，Alb>30 g/L；病毒学检查：HBV DNA≥1×104拷贝/ml；超声检查：伴有脾肿大，无或伴有少量腹水。同时，研究组患者还伴有呕血或黑便或胃部疼痛，经胃镜检查结果为胃出血，并立即进行内镜下止血治疗。排除因HCV/HEV感染、酒精、药物等导致的肝硬化。研究组中男36例，女22例，年龄(51.2±10.5)岁，轻度腹水者12例，Child-Pugh A级19例，B 级39例。

1.2 研究方法 收集患者入院时的一般临床资料及预后情况，如住院过程中有患者死亡，则记录死亡时间，随访时间38个月。同时，记录所有患者的性别、消化道出血史、病程、凝血酶原时间、不良饮食习惯(包括是否饮酒、吸烟、辛辣饮食)、Child-Pugh分级、门静脉高压、食管静脉曲张程度及胃底静脉曲张情况。B超检查门静脉内径及有无腹水。食管静脉曲张程度划分：按食管静脉曲张形态及出血危险程度分为3级。轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征，或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状。

2 结果

2.1 生存率分析 研究组有2例患者失访，不计入在内。采用life tables对患者进行生存分析，结果表明：HBV相关肝硬化并发AUGIB患者的1、2、3年累积生存率分别为72.2%、51.9%、35.2%，中位生存时间是24.7个月。根据患者的存活时间(以月计算)绘制生存曲线(图1)。

图1 研究组患者生存曲线

2.2 AUGIB危险因素的单因素分析 2组间比较，出血史、病程、不良饮食习惯、Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度、胃底静脉曲张及门静脉高压差异有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.3 Cox回归分析引起AUGIB的危险因素 Cox回归分析结果显示，病程、不良饮食习惯、Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度、胃底静脉曲张、门静脉高压为AUGIB发生的独立危险因素(表2)。

表1 影响预后的单因素分析结果

表2 影响预后的多因素Cox回归分析结果

3 讨论

全球死于肝硬化的患者中约30%与HBV感染相关，我国是HBV感染高发地区，随着疾病的进展，HBV相关肝硬化患者人数也呈上升趋势。其中，酗酒、合并HIV感染、男性、高龄、持续的高病毒载量等均是HBV相关肝硬化的主要危险因素，且其累积发生率与持续的高病毒载量呈正相关[1-3]。此外，由于肝硬化时肝脏血液循环受阻，极易引起并加重门静脉高压，从而导致胃出血[4]。国外一项研究[5]表明，50%以上的消化道出血由门静脉高压导致。另外，非静脉曲张性上消化道出血也是临床上较为常见的上消化道出血类型[6-8]。刘广裕[7]通过对79例肝硬化合并非静脉曲张性上消化道出血患者进行回顾性分析得出：经药物或手术治疗后，72 例(91.14%)患者成功止血；7 例(8.86%)患者死于感染性休克(2例)、肝性脑病(1例)、失血性休克(2例)、多器官功能衰竭(1例)或脑疝(1例)。

另外，抗菌药物的应用对HBV相关肝硬化并发上消化道出血的预防也具有重要意义。张蕾等[9]通过对288例HBV相关肝硬化并发上消化道出血的患者进行研究得出：年龄、腹水、预防性使用抗菌药物、三腔两囊管压迫止血、胃镜套扎止血等均是HBV相关肝硬化并发上消化道出血医院感染的高危因素，为了降低医院感染率，应积极对患者进行有效的抗菌治疗。但李孝楼等[10]指出，三代头孢菌素预防性抗感染治疗失败率较高,临床上应尽量避免，此外，入住ICU和Child-Pugh分级也是影响肝硬化上消化道出血预防性抗感染治疗失败的独立危险因素。

目前，对于肝硬化合并消化道出血的治疗多给予静脉或口服奥美拉唑或生长抑制素等[11-14]。但由于此种给药无法快速使药物到达发病部位，因此本研究在常规抗病毒、抑酸治疗的基础上，采用内镜下胃壁静脉注射组织黏合剂的方法进行止血。

本研究中，HBV相关肝硬化并发AUGIB患者的1、2、3年累积生存率逐年降低。其中病程、不良饮食习惯、Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度、胃底静脉曲张及门静脉高压是HBV相关肝硬化并发AUGIB的独立危险因素。另外，HBV相关肝硬化并发AUGIB患者在出血史方面与HBV相关肝硬化不伴有AUGIB的患者比较亦具有显著差异。

综上，通过分析导致出血的独立危险因素，临床医生应加以重视，防患于未然，同时对这些独立危险因素加以干预，以期改善患者的预后。

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引证本文：YU ZR, WEI GX, LIU QC, et al. Risk factors for HBV-related liver cirrhosis complicated by acute upper gastrointestinal bleeding[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 860-863. (in Chinese) 于芝瑞， 魏国喜， 刘其昌，等. HBV相关肝硬化合并急性上消化道出血的危险因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 860-863.

(本文编辑：王亚南)

Risk factors for HBV-related liver cirrhosis complicated by acute upper gastrointestinal bleeding

YUZhirui,WEIGuoxi,LIUQichang,etal.

(EmergencyDepartment,GongyiCityPeople’sHospital,Gongyi,Henan451200,China)

Objective To investigate the risk factors for HBV-related liver cirrhosis complicated by acute upper gastrointestinal bleeding (AUGIB). Methods A total of 58 patients with HBV-related liver cirrhosis complicated by AUGIB who were hospitalized in our hospital from January to December, 2011 were enrolled as study group, and 100 patients with HBV-related liver cirrhosis who did not experience upper gastrointestinal bleeding during the same period of time were enrolled as control group. Their general clinical data were collected. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, the multivariate Cox regression model was used to analyze the risk factors, and the life table method was used to analyze 1-, 2-, and 3-year cumulative survival rates and plot survival curves. Results The 1-, 2-, and 3-year cumulative survival rates in the patients with HBV-related liver cirrhosis complicated by AUGIB were 72.2%, 51.9%, and 35.2%, respectively, with a median survival time of 24.7 months. The univariate analysis showed that AUGIB was associated with bleeding history (χ2=7.128,P=0.008), course of disease (t=8.283,P<0.001), bad eating habits (χ2=7.612,P=0.006), Child-Pugh class (χ2=6.045,P=0.049), degree of esophageal varices (χ2=46.241,P<0.001), gastric varices (χ2=14.211,P<0.001), and portal hypertension (χ2=6.846,P=0.009). The multivariate Cox regression analysis revealed that course of disease (RR=0.745, 95%CI： 0.824-0.967,P=0.026), bad eating habits (RR=1.426, 95%CI： 1.033-2.582,P=0.032), Child-Pugh class (RR=2.032, 95%CI： 1.05-2.34,P=0.036), degree of esophageal varices (RR=0.796, 95%CI： 1.23-3.37,P=0.015), degree of gastric varices (RR=0.825, 95%CI： 2.46-3.92,P=0.043), and portal hypertension (RR=0.983, 95%CI： 1.26-3.75,P=0.007) were independent risk factors for the prognosis of patients with HBV-related liver cirrhosis complicated by AUGIB. Conclusion Course of disease, bad eating habits, Child-Pugh class, degree of esophageal varices, degree of gastric varices, and portal hypertension are independent risk factors for the prognosis of patients with HBV-related liver cirrhosis complicated by AUGIB. These factors should be taken seriously by clinical physicians to improve patients′ prognosis.

liver cirrhosis; acute upper gastrointestinal bleeding; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.013

2016-12-06；

2017-01-05。

于芝瑞(1967-)，女，副主任医师，主要从事急救医学方面的研究。

R575.2

A

1001-5256(2017)05-0860-04