经椎旁肌间隙入路治疗无神经损伤胸腰段椎体骨折的应用体会

林院+徐杰+郑武

【摘要】 目的：探讨经椎旁肌间隙入路治疗无神经损伤胸腰段椎体骨折的应用体会。方法：选取2015年6月-2016年6月笔者所在医院收治的无神经损伤胸腰段椎体骨折的患者30 例为研究对象，均采用经椎旁肌间隙入路联合椎弓根系统复位内固定术进行治疗，对手术中的出血量、手术时间及手术后的恢复情况等临床指标进行统计学分析。结果：30 例患者均获平均10个月的随访，随访时间5～12个月。所有患者均未发现内固定物出现松动、断裂等征象；经椎间隙入路平均手术时间（71.3±10.4）min，术中出血量150～300 ml，术后1 d（疼痛视觉模拟评分）VAS评分为（2.8±0.5）分，术后1周为（2.0±0.3）分，随访过程中VAS评分为（2.2±0.4）分。结论：经椎旁肌间隙入路联合椎弓根系统复位内固定术在无神经损伤胸腰段椎体骨折患者中的临床效果较为理想，术后恢复较快，既能够降低手术造成的医源性创伤，又能够有效减轻患者的痛苦。

【关键词】 经椎旁肌间隙入路； 胸腰椎骨折； 内固定； 应用体会

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）10-0123-02

无神经损伤胸腰段椎体骨折是临床上较为常见的脊柱损伤，因为胸腰椎交界区是相对固定活动较多的脊柱区域，相对其他脊柱节段，该部位更容易发生损伤，而后正中入路切开复位联合内固定是治疗无神经损伤胸腰段椎体骨折的传统手术方式。随着脊柱外科的发展和微创理念的兴起，Wiltse等[1-3]提出经最长肌和多裂肌间隙的椎旁肌入路的术式，近年来在临床上广泛应用于无神经损伤胸腰段椎体骨折的治疗。自2015年6月-2016年

6月，30例无神经损伤症状的胸腰段椎体骨折患者在笔者所在科室采用经椎旁肌间隙入路联合椎弓根系统复位内固定术，术后的临床疗效令人满意，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科室2015年6月-2016年6月收治的无神经损伤胸腰段椎体骨折患者30例。纳入经拍摄胸腰段正侧位、胸腰段CT、胸腰段MRI及相关实验室检查均符合胸腰段骨折诊断标准的患者；并排除心脏和肝肾功能严重障碍，以及无法配合治疗的严重精神疾病患者。30例患者均为单节段骨折，其中男18例，女12例；年龄25～68岁，平均（43.5±5.12）岁；致伤原因包括：坠落16例，车祸10例，其它4例。根据骨折部位：T11骨折3例，T12骨折8例，L1骨折11例，L2骨折8例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉成功后，患者取俯卧位，软垫悬空胸腹部，手术区域常规消毒铺巾，于胸腰背后正中做长约10 cm的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露伤椎水平的腰背筋膜，暴露多裂肌、最长肌，并分别将其向内侧和外侧牵拉，把筋膜拉向一侧，顺着最长肌、髂肋肌的肌间隙进行钝性分离，沿骨膜下剥离至关节突关节，撑开显露伤椎上下椎体的关节突关节及其间隙，C臂X光机透视確认伤椎。以横突中线与上关节突外缘切线的交点作为进钉点，向内成角约5°～10°，方向与椎体终板平行，利用开孔器开孔，钻孔器钻孔，探针探查确认孔道位于椎弓根内且其前壁及周壁骨质完整，分别于伤椎上下椎的双侧椎弓根内各拧入1枚大小适宜椎弓根螺钉，C臂X光机透视见螺钉位置良好、型号适宜，安装连接杆，适当复位，C臂X光机透视见骨折复位良好，确认螺钉已锁固，折除螺钉尾片，冲洗切口，彻底止血，确认敷料、器械无误后，根据渗血情况放置引流管引流，逐层缝闭切口，无菌敷料包扎切口。

1.2.2 术后处理 术后常规预防性应用抗生素3～5 d，24～48 h后拔除引流管，术后1周复查胸腰椎正侧位片确认伤椎复位情况及内固定位置。2周左右切口拆线，术后次日于病床上行下肢功能康复训练，拆线后视复查骨折复位情况可适当在支具保护下地活动，术后3月内避免过度弯腰、扭腰，避免重体力劳动和剧烈运动。术后6个月内每月返院复诊，定期拍片复查。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察术中出血量、手术时间、影像学资料。评价指标：术后1 d、1周及随访过程中VAS评分及Cobb角的矫正率。其中VAS评分是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，数值越大表明疼痛程度越深。Cobb角矫正率（%）=（术前Cobb角-术后Cobb角 ）/术前Cobb角×100%[4]。

2 结果

30例患者均获平均10个月的随访，随访时间5～12个月。术中出血量150～300 ml（平均200 ml），手术时间为90～120 min，平均（71.3±10.4 ）min。术后所有伤椎高度恢复满意，术前Cobb角为15°～25°，平均18.5°，术后复查恢复到5°～12°，平均8.0°，随访半年未见明显改变，Cobb角维持在7°～9°，平均8°。术后1 d VAS评分为（2.8±0.5）分，术后1周为（2.0±0.3）分，随访过程中VAS评分为（2.2±0.4）分。所有患者均未出现内固定物松动、断裂等征象，椎体内植骨融合良好，随访复查X线未见伤椎体高度丢失，见图1。

3 讨论

随着现代经济的迅速发展，高层建筑物、私家车的数量急剧增多，高空坠落伤与交通事故伤则尤为常见，导致胸腰椎骨折成为临床治疗中多发的一种脊柱损伤[5]。胸腰段后方椎旁肌主要由多裂肌和最长肌组成，受脊神经后支节段支配，作为主要的脊柱后柱结构，增加胸椎和腰椎交界区的稳定性。李玉伟等[6]经过研究认为自棘突、椎板等骨性结构表面剥离棘突两侧的多裂肌，在置入椎弓根钉的手术过程中，牵拉两侧多裂肌往往需要更长的时间，而这种长时间的剥离和牵拉会进一步损伤肌肉，使其失神经支配，进而术后影响患者出现腰肌瘢痕形成，导致腰背痛、平背畸形、腰背肌无力等并发症的发生率明显增高。而椎旁肌入路不需要广泛剥离，术中出血明显减少，手术操作绕开了胸腰段脊神经后支起始分支部分，避免对细小分支神经的不可复性损伤，损伤小、术后恢复快，避免了后正中入路常见的术后并发症[7]。

传统正中切口入路对患者的脊柱功能恢复情况产生影响且预后不良，对患者的创伤较大，术后疼痛较为明显，导致椎旁肌坏死与神经损伤的出现[6]；经椎旁肌间隙入路的手术难度小，提高患者脊柱的稳定性，且快速抵达患者的横突与关节面，椎旁肌间隙入路有效避免剥离患者的多裂肌，保留棘突起点，有利于患者肌肉的愈合，术后瘢痕小，保护患者的神经，以维持患者椎旁肌正常的功能与生理特性，避免术后残留腰背痛的出现[7-9]。本研究30例患者伤椎高度恢复满意，术前Cobb角为15°～25°，平均18.5°，术后复查恢复到5°～12°，平均8.0°，术后复查矫正至5°～12°，平均8.0°，随访半年未见明显改变，Cobb角维持在7°～9°，平均8°。术后1 d VAS评分为（2.8±0.5）分，术后1周为（2.0±0.3）分，随访过程中VAS评分为（2.2±0.4）分。

综上所述，经椎旁肌间隙入路联合椎弓根系统复位内固定术在无神经损伤胸腰段椎体骨折患者中的临床效果较为理想，手术创伤小，术中、术后出血量少，术后恢复较快，又能够有效减轻患者的痛苦，意义重大，值得临床上治疗无神经损伤胸腰段椎体骨折的进一步推广与应用。

参考文献

[1] Vialle R，Harding I，Charosky S，et al.The paraspinal splitting approach：a possible approach to perform multiple intercostolumbar neurotizations：an anatomic study[J].Spine，2007，32（22）：631-634.

[2]王根林，张福占，谢计乐，等.Wiltse肌间隙入路联合伤椎置钉治疗胸腰段骨折[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（12）：1047-1052.

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[4]张军华，唐星升.不同治疗方案对胸腰椎体骨折疗效和神经损伤的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（20）：32-34.

[5]钟润泉，梁英杰，王立，等.经椎旁肌间隙入路内固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的临床观察[J].临床外科杂志，2013，21（7）：532-533.

[6]李玉伟，严晓云，王海蛟，等.经椎旁肌间隙入路内固定结合伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（11）：1040-1042.

[7]张文捷，张亮，赵春明.经椎旁肌間隙入路治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2011，9（2）：98-101.

[8]林加阳，李钿，徐耿填，等.经椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折患者临床治疗中的应用及疗效分析[J].中国医学创新，2015，12（3）：121-123.

[9]张鹏翼，于沈敏，李敏，等.椎旁肌间隙入路结合伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰段椎体骨折[J].临床骨科杂志，2016，19（3）：290-293.

（收稿日期：2016-12-14）

①福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院 福建 福州 350001