PDCA循环在手术室外TIME OUT管理中的应用

杨素玲

PDCA循环在手术室外TIME OUT管理中的应用

杨素玲

目的落实国际患者安全目标，确保正确的患者、手术部位和操作方式。方法应用PDCA循环法，随机抽查手术室外有创性操作术前暂停执行情况。结果知情同意书的完整、正确性符合率由69．23%提高到82．61%，P=0．001 3；患者身份正确、手术部位正确、手术方式正确性符合率由76．92%提高到98．55%，P＜0．000 1；仪器设备配备符合率由72．40%提高到97．58%，P＜0．000 1；核查表签名符合率由76．02%提高到94．20%，P＜0．000 1；核查表签署时间由77．02%提高到时94．20%，P＜0．000 1，表明抽查结果差异有统计学意义。结论PDCA循环管理方法彻实可行，使医务人员的执行率大为提高，从而减少甚至杜绝错误手术室外手术事件的发生，保障了患者的安全。

PDCA；手术室外TIME；OUT；管理

PDCA循环最早在1930年由休合特构想，又叫质量环，后由美国管理专家戴明（W.E.Deming）再度挖掘出来之后加以宣传，主要用在持续改善产品质量当中[1]。《三甲综合医院评审标准实施细则（2010版）》（以下简称细则）提出，PDCA循环作为全面质量管理工具，适用于新一轮评审标准所涉及的医院质量、服务、安全管理等持续改进[2]。Time-out程序即术前暂停，由主刀医生、麻醉师和巡回护士执行手术切皮前的最后一次核对，主要包括患者姓名、病案号、手术名称和手术部位等[3]。近年来，随着大家法制意识的提高，手术室内的TIME OUT核查已经被广大医务人员所重视、接受，但手术室外的TIME OUT核查，由于有创诊疗操作单元散落在医院各个部门，有些单元人员配备不够，又没有很好的监督，医务人员有麻痹、放松的现象，为使医务人员严格、认真的执行，我院采用了PDCA循环法来管理手术室外的TIME OUT核查，达到了预期的效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

随机抽查本院2016年4月的221例手术患者作为研究对象观察组，2016年11月随机抽查207例手术患者作为对照组，观察比较医务人员规范核查手术室外Time-out的符合率。

1.2 统计学方法

采用SAS 8.1软件进行统计分析，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 计划阶段（PLAN）

医疗机构评审联合委员会(JCAHO)于2004年6月提出Timeout”即“术前暂停”的概念，它认为所有的错误手术都是可以且必须预防的，并制定了旨在预防错误手术的通用方案，强制要求通过认证的医疗机构予以执行[4]。按照上述思想及对照（细则），医务部制订了制度，建立起标准和流程，且明确定义：有创诊疗是指在临床诊疗活动中，具有一定创伤和风险的诊断性、治疗性操作。分特殊性操作和一般性操作。特殊性操作是指在手术室进行的手术。一般性操作是指各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等），有创性的治疗、淋巴结活检、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。为使手术室外的TIME OUT核对在全院全面实行，先确定哪些部门需要执行一般性操作的核对，做成表单，列于制度后面，供全院工作人员对照、查看。

2.1 手术室外TIME OUT的安全核查流程

由手术医师发起，参与人员护士、麻醉师（如有）在手术开始前开展TIME OUT安全核查，确认内容：患者身份、手术部位、手术方式、仪器设备准备情况、知情同意，如有植入物的则须核对植入物是否已配备。如涉及多部位操作，每次操作前均应行TIME OUT作业，核对患者姓名、病案号、手术方式、手术部位。

2.2 深入了解手术室外TIME OUT管理中存的问题

医院成立PDCA小组，由副院长任组长，成员由医务部、护理部、质量管理办公室人员组成，召开专题会议，决定实行质量安全月活动－－手术室外的TIME OUT 核查，会议首先从人员、制度、流程三方面分析原因，结合临床一线的调研，找出影响执行的主要因素，并由医务部牵头，制订整改方案。原因及改进方案见表1。

3 实施阶段（DO）

为使改进方案落实到实处，医务部首先在周会上对科主任、护士长强调手术室外的TIME OUT管理的重要性、迫切性。让科主任传达到每一位员工，使他们从思想上高度重视术前核查。

以科室为单位进行制度、流程的学习，务必使人人知晓、人人会核对。制订了简单易懂的卡通流程图，分发到各执行科室，张贴于墙壁上醒目的位置，以提醒工作人员的执行，见图1。

明确各类医务人员在手术室外的TIME OUT核查中的职责。该流程由主刀人员或主操作人员发起，护士、麻醉医师（如有）一同参与核查，核查内容为姓名、病案号、手术部位、手术方式、仪器设备准备情况、知情同意书是否签订完整等。如需内植入物的，则在表单上增加核对植入物的内容，看是否准备妥当。核对过程中若有任何中的疑问，立即暂停手术，待核实无误后再进行。对于一些小儿，年老体弱、听力障碍的患者，可请家属一起参加核对。核对完毕，护士（麻醉师如有）可先签名、时间，此时，主刀医生往往已带上无菌手套，可在操作后补签名。

强化科主任、护士长为手术室外的TIME OUT管理中的第一责任人，采取定期、不定期的检查、督促员工落实，对一些屡次不改的员工可采取一定的措施，如和年终考核挂钩等。

注重细节过程，对于知情同意书的签名及时间，要保证医务人员宣教在前，患者在后的原则；仪器设备不光准备到位，还要保证百分之百处于功能状态；核对完毕，认真记录，特别是签名及时间，时间需精确到分钟，以避免不必要的纠纷等。PDCA小组成员采用定期追踪法对执行科室进行抽查，对在执行过程中发现不符合要求的，当面预以反馈告知其正确的核查方法；将汇总的检查结果以书面形式的反馈给科主任，护士长，由他们来进一步督促、整改。医院定期进行终结，对执行率特别高，执行得特别好的科室进行表彰。

表1 改进方案

表2 4月、11月核查内容统计

图1 手术室外TIME OUT管理流程图

4 检查（Check）

经过半年多的实施，于2016年11月进行了抽查，两次抽查结果如表2。

从表2可以看出，2016年4月、11月抽查结果差异有统计学意义。

5 处理（Action）

如何确保我们的安全核查是有效的[5]，美国医疗机构评审联合委员会提出了建立评价体系的3大要素：（1）有相关的制度流程；（2）全科人员对制度流程的知晓程度；（3）制度流程的正确执行。因此，本院遵循上述规律，取得了较好的效果。但也存在许多不足，11月份的抽查符合率没有达到100%，尤其是知情同意书的正确性、完整性方面只有82.61%，一些医生对签署知情同意书的法制意识比较欠缺；核查单的签名及时间是94.20%，因核查时往往已经戴上手套，没法签字，手术完成时，又急于开医嘱、做下一个手术等工作，疏忽签字，主观上也认为手术做好就可以了，殊不知这就是法律依据，如有纠纷，这就是有力的证据。因此后期仍要加大这方面的规范，督查。

6 讨论

6.1 强化了医务人员的安全、风险意识，保障了患者的安全

WHO倡导使用手术安全核查表以减少医疗差错事故的发生，确保患者麻醉、手术安全[6]。本院要求医务人员在正式实施手术前，所有参加手术的人员再次确认患者身份、手术部位、方式等，是确保为正确的患者实施正确部位的手术，以最大程度的保障患者的安全。

6.2 促进了手术团队间有效的沟通，提升了手术团队人员的合作精神

成功的手术离不开团队的有效工作，高效的团队工作效率可提高手术的安全性[7]，因此，诊疗操作之前由医生、护士（麻醉师如有）一起参加核对信息，同时也对患者可能出现的情况进行估计，对麻醉的患者可能出现的风险有所准备，这种沟通增强了手术团队的防范意识，提高了处理特殊情况的能力，为患者创造一个更加安全的手术环境，同时也提升了服务质量。

6.3 明确了核查项目

由于以往评审检查时，往往只注重手术室内的安全核查，而对手术室外的不太注重，而我院认为，只要涉及有创诊疗，就存在出错的风险，必须要实行核查，特别是将内镜下操作、各种穿刺、有创治疗、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔注射、切开引流、静脉切开等，都纳入了核查的范围，使临床科室有据可依，有章可循。

6.4 管理科学化

PDCA循环是实现质量管理的有效方法，针对影响执行手术室外TIME OUT的因素，制订改正计划（Plan）、通过医务部、护理部、质量管理办公室等多部门的联合执行（Do）、持续改进，最后检查计划执行结果（Check），对检查的结果进行分析（Action），对成功的要素标准化，处理形成制度，对未改进或新出现的问题进入下一个PDCA循环[8-9]。

[1] 邹天韵，曹洁，孔培瑾，等． PDCA循环在血液科输血管理中的应用[J]． 护理学杂志，2014，29（12）：4-6．

[2] 王海和，柯贤柱，陈先祥． 三级医院评审准备中如何运用PDCA[J]． 中国卫生质量管理，2013，19（2）：45-46．

[3] 陈肖敏，周敏燕，童彬． 多部门合作的手术核对制度在我院的实施[J]． 中华护理杂志，2008，43（4）：337-338．

[4] Forstneger M． JCAHO officials prlvide guidanceon new patient safety foals[J]． Biomed Instrum Techol，2005，39（1）：39-40．

[5] Pronovost P，Holzmueller CG，Needham DM，et al． How Will We Know Patients Are Safer? An Organization-Wide Approach to Measuring and Improving Safety[J]． Crit Care Med，2006，34（7）：1988-1995．

[6] 中国医院协会． 中国医院协会要求会员医院实施叶手术安全核查表与手术风险评估表[J]． 中国卫生质量管理，2009，15（2）：48．

[7] 赵书云，杨圣俊，李玉琢，等．手术安全核查制度的实施和效果[J]．中华护理杂志，2011，46（3）：265-266．

[8] Hsien C． Electronic Medical Record System：Curremt Status Use to Support Universal Healghcare System[J]． Communications of the Iima，2010，10（3）：79-98．

[9] Svojanovsk P． Risk Management in IT Service ecurity[J]． Information Sciences and Technologies Bulletin of the ACM Slovakia，2010，2（2）：112-120．

Application of PDCA Cycle for the Operating Room TIME OUT Management

YANG Suling Quality Management Office, The Affiliated Second Hospital of Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310002, China

ObjectiveTo carry out the international patient safety goals, making sure that the right patients, surgical site and operation.MethodsThe application of PDCA circulation method, random inspection operation of outdoor with invasive operation, preoperative pause.ResultsThe complete informed consent, the correctness of coincidence rate from 69.23% to 82.61%,P=0.001 3. Patients' identity right, surgical site and correct operation method correctness coincidence rate from 76.92% to 98.55%,P＜0.000 1. Instruments equipped with coincidence rate from 72.40% to 97.58%,P＜0.000 1. Signature verification table coincidence rate from 76.02% to 94.20%,P＜0.000 1. Time check list signed by 77.02% when 94.20%,P＜0.000 1, which indicates that the results difference was statistically significant.ConclusionThe PDCA cycle management approach real feasible, make the medical staff are enforced greatly improved, so as to reduce or even eliminate errors surgery outdoor events, to ensure the safety of the patients.

PDCA; operating room TIME; OUT; management

R197

A

1674-9316（2017）01-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．01．013

浙江大学附属第二医院质量管理办公室，浙江 杭州 310002