保留膀胱颈完整性对低龄经尿道前列腺等离子电切术勃起功能及性生活质量的影响

袁文兵　李颖毅　康启源

[摘要]目的：探讨保留膀胱颈完整性对低龄经尿道前列腺等离子电切术勃起功能及性生活质量的影响。方法：选择2011年1月至2015年3月本院收治的良性前列腺增生患者80例，按照随机数字法分为两组，各40例，观察组实施经尿道前列腺等离子电切术，并在术中做好膀胱颈完整性的保护；对照组实施经尿道前列腺等离子电切术，但在术中对膀胱颈三角进行切除，随访6个月，比较两组手术相关并发症、两组不同时间点IIEF-5评分、两组术后6个月性功能相关指标及干预后精液常规及Dn指数变化情况。结果：观察组出现阴茎海绵体神经损伤、周围组织损伤及膀胱颈完整性受损的比例显著高于对照组（P<0.05），术后3个月和术后6个月，观察组IIEF-5评分高于对照组（P<0.05），观察组性欲增强及勃起功能增强的比例显著高于对照组（P<0.05），出现逆行射精的比例显著低于对照组（P<0.05），干预后观察组精液中精子密度、精子活动率及精子活力均显著高于对照组（P<0.05），且精子DNA碎片显著少于对照组（P<0.05）。结论：经尿道前列腺等离子电切术保留膀胱颈完整性能显著减少患者术后勃起功能障碍，提高性生活质量，同时还能提高精子质量。

[关键词]保留膀胱颈完整性；低龄；经尿道前列腺等离子电切；勃起功能；性生活质量

随着医疗技术的发展，腔镜手术得到迅速普及，尤其在我国东部沿海及北京上海等大城市，前列腺增生而需要实施开放手术的比例显著下降。针对良性前列腺增生症治疗上大多首选微创治疗，而随着人们对生活水平及生活质量的要求提高，此类患者不仅期待术后排尿功能得到改善，同时希望保留术后性功能。经尿道前列腺等离子电切术则是目前临床应用最多的微创治疗前列腺增生的手段。以往研究证实，对于发病前存在有正常性生活患者，使用经尿道前列腺等离子电切术治疗后，约15%出现勃起功能障碍，尤其对于低龄患者，如何有效的保证患者术后排尿功能基础上，做好患者性功能的保护十分重要。本研究主要探讨经尿道前列腺等离子电切术治疗过程中保留膀胱颈完整性的临床价值，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选择2011年1月至2015年3月本院收治的良性前列腺增生患者80例，所有患者均经临床表现、排尿功能测定、前列腺超声等确诊，年龄在35～50岁之间，排除合并凝血功能障碍、严重心肺肝肾功能障碍、心理疾病，术前存在勃起功能障碍、精子质量低、合并严重内分泌系统疾病及存在有恶性肿瘤者。按照随机数字法分为两组，各40例，其中观察组年龄35-50岁，平均（43.2±2.3）岁，病程1～10年，平均（5.3±1.1）年，存在尿潴留史者33例，合并泌尿系统感染史者15例；对照组年龄35～50岁，平均（43.3±2.4）岁，病程1～10年，平均（5.3±1.0）年，存在尿潴留史者32例，合并泌尿系统感染史者16例，两组性别、年龄、合并尿潴留史、合并泌尿系统感染比例以及術前精子密度、精子活动率、精子活力和精子DNA碎片检查均无异常且差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

所有患者均在腰硬联合麻醉下完成手术，术中麻醉平面控制在T8左右，密切观察患者生命体征，手术时间控制在60min左右。其中观察组实施经尿道前列腺等离子电切术，并在术中做好膀胱颈完整性的保护，于直视下使用等离子电切刀行环形切除。术中首先在颈口5点及7点方向对精阜进行处理，采用“打沟”方式进行处理，直至外科包膜，随后对前列腺中叶及两侧叶机械能逐步切除。重点在处理膀胱颈部位时注意对其进行保护，避免损伤，保留近膀胱颈开口处约0.5cm组织，术中不对膀胱颈三角进行切除处理。对照组实施经尿道前列腺等离子电切术，但在术中对膀胱颈区域进行切除。

1.3观察指标

所有患者入组均签署保密协议书，并签署知情同意书，且申报医院伦理委员会批准，对所有患者均采用电话及门诊随访6个月，比较两组手术相关并发症、两组不同时间点IIEF-5评分、两组术后6个月性功能相关指标及精液常规及DFI指数变化情况。

1.4判断指标

患者阴茎勃起功能采用国际勃起功能指数评分简表（IIEF-5）进行，其总分为24分，如得分低于21分则提示存在阴茎勃起功能障碍（ED）。精液常规测定标本留取主要是在患者出院时，通过手淫方式收集精液，其中精子DNA碎片（DFI）使用上海榕柏生物技术有限公司生产的精子DNA碎片检测试剂盒，通过SCD法进行，所有操作均严格在40倍光镜下进行，通过比较精子大晕环、中晕环、小晕环与无晕环比例，进而对精子损伤程度及精子DNA碎片进行计算。逆行射精则至在性交过程中存在有射精感觉但未见精液由尿道排出体外，随之进行性交后尿液检查则提示尿液中混杂有精子。性欲增强至男性主要要求性爱次数每月平均提高50%以上。

1.5统计学处理

应用SPSS13.0进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组手术相关并发症比较

观察组出现阴茎海绵体神经损伤、周围组织损伤及膀胱颈完整性受损的比例显著高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组不同时间点IIEF-5评分

两组术前IIEF-5评分差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月和术后6个月，观察组IIEF-5评分高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3两组术后6个月性功能相关指标比较

观察组性欲增强及勃起功能增强的比例显著高于对照组（P<0.05），出现逆行射精的比例显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4两组术后6个月精液常规及DFI指数比较

术后6个月观察组精液中精子密度、精子活动率及精子活力均显著高于对照组（P<0.05），且精子DNA碎片显著少于对照组（P<0.05）。见表4。

3.讨论

以往实施的经尿道前列腺电切术是治疗前列腺良性增生的金标准，该手术操作相对复杂，且术后并发症多，尤其是术后出现勃起功能障碍以及逆行射精等严重影响患者术后性功能。而经尿道前列腺等离子电切术作为近些年发展起来的一种新前列腺微创治疗手术方式，其主要通过等离子双极电切治疗，其等离子体双极电切电极及回路电极均位于电切环中，避免了术中电流通过患者身体进行传导，且无需与组织进行直接的接触，有效的减少了手术并发症，提高患者术后恢复情况。但仍有约8%～10%患者出现术后勃起功能障碍。以上两种治疗方法出现勃起功能障碍及逆行射精，可能为手术破坏了膀胱颈的完整性，而导致尿道内括约肌的功能障碍，故在射精过程中出现逆行射精。故本研究观察组患者术中均注意对其膀胱颈完整性进行保留。

膀胱颈在性功能方面的生理功能主要是射精时关闭，并协调精阜上方前列腺与前列腺包膜进行收缩，进而促使膀胱颈压力升高，并超出尿道外括约肌压力，以利于精液排出体外。一旦手术影响膀胱颈完整性导致其无法确保有效压力，则其将波及阴茎海绵体神经，从而导致患者术后出现勃起功能障碍。针对手术相关并发症研究发现，观察组出现阴茎海绵体神经损伤、周围组织损伤及膀胱颈完整性受损的比例显著高于对照组。可能与观察组手术方式选择有关，术中注重对患者膀胱颈的完整性进行保护，认真辨认膀胱颈口，尤其是在对增生的腺体进行切除时，针对致密、发白及编织样的膀胱颈部内括约肌组织进行重点保护，从而减少了对阴茎海绵体神经及周围组织的损伤，确保了膀胱颈的完整性。术后随访6个月发现，术后3个月和术后6个月，观察组IIEF-5评分高于对照组，且观察组性欲增强及勃起功能增强的比例显著高于对照组，出现逆行射精的比例显著低于对照组。有效的保护膀胱颈完整性，间接的对离前列腺尖部相对较近的勃起神经起到有效保护作用，减少了逆行射精发生率。

针对两组干预后精液常规及DFI指数比较发现，干预后观察组精液中精子密度、精子活动率及精子活力均显著高于对照组，且精子DNA碎片显著少于对照组。可能与行等离子电切且保留膀胱颈完整性，从而避免了对前列腺外科包膜前同一血管进行反复的切割，更为准确的进行术中止血，同时完整的保留膀胱颈完整性从而避免手术对尿道内括约肌及膀胱颈的损伤，提高患者手术勃起功能及性生活质量，减少了逆行射精比例，减轻了患者術后心理恐惧与压力，患者夜间与晨起阴茎自发性勃起功能得到恢复，性生活质量显著提高，减轻了患者对“药物依赖性勃起”产生的心理负担，有效提高了精子质量。同时术后排尿功能恢复，减少了尿路感染几率，从而提高了泌尿生殖系统功能。

综上所述，经尿道前列腺等离子电切术保留膀胱颈完整性能显著减少患者术后勃起功能障碍，提高性生活质量，同时还能提高精子质量。