股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的效果分析

程伟峰++++++王笑山++++++廖邦强

[摘要]目的 分析股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨转子间骨折的临床效果。方法 选取我院2015年1月～2016年4月诊治的87例老年股骨转子间骨折患者，根据手术方式不同分为观察组（47例）和对照组（40例）。观察组选择股骨近端防旋髓内钉，对照组选择动力髋螺钉，比较两组的临床疗效和并发症。结果 观察组的Harris评分高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统計学意义（P<0.05）。观察组的优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生率为2.1%，显著低于对照组的15.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨转子间骨折效果显著，安全性更高。

[关键词]股骨近端防旋髓内钉；老年人；股骨转子间骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（c）-0062-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of proximal anti-rotary intramedullary nail in the treatment of elderly patient with femoral intertrochanteric fracture.Methods 87 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected and divided into the observation group （47 cases） and the control group （40 cases） according to different operation methods.The observation group was treated with proximal anti-rotary intramedullary nail，the control group was treated with dynamic hip screw.The clinical effect and complications in the two groups were compared.Results The Harris score in the observation group was higher than that in the control group，the hospitalization time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of the observation group was higher than that of the control group，with significant difference（P<0.05）The incidence rate of complications in the observation group was 2.1%，which was lower than that in the control group （15.0%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion The application of proximal anti-rotary intramedullary nail in the treatment of elderly patient with femoral intertrochanteric fracture is more effective，with higher safety.

[Key words]Proximal femoral anti-rotary intramedullary nail；Elderly patient；Femoral intertrochanteric fracture

股骨转子间骨折是老年人常见骨折类型，老年人身体机能降低，多合并骨质疏松等情况，在受到外力作用下极易诱发骨折[1]，因此，股骨转子间骨折也被称为骨质疏松性脆性骨折。手术是治疗股骨转子间骨折的首选手段，内固定是常用治疗方式[2]。目前，临床内固定方法较多，如何选择更为有效的固定方法则是临床研究的重点。本研究对股骨转子间骨折患者采用股骨近端防旋髓内钉治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2016年4月在我院诊治的87例老年股骨转子间骨折患者，根据手术方式不同分为观察组（47例）和对照组（40例），两组均自愿接受此类手术。观察组中，男性26例，女性21例；年龄55～86岁，平均（67.2±7.8）岁；左侧32例，右侧15例。对照组中，男性23例，女性17例；年龄55～85岁，平均（66.8±8.1）岁；左侧28例，右侧12例；两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，且经我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

对照组采用动力髋螺钉（江苏创生医疗器械，OMEGA Ⅱ型）。患者接受全身麻醉，牵引床上取仰卧位，适当垫高患侧臀部，闭合复位，以C形臂X线机（飞利浦 VoLuson 730型）确定复位满意后，作股骨近端外侧切口，若复位不满意行有限切开复位。切口向远端延伸，根据骨折线长度确定切口，充分暴露转子部和转子下。体外放置克氏针，透视定位满意后，平行于体外定位克氏针（扬州市江洲医疗器械，316L型），于股骨颈中心轴钻入导针，导针位置应在股骨颈中心偏下位置并以X线机确定。根据导针长度确定拉力螺钉，电动钻扩孔，攻丝，拧入拉力螺钉。确定螺钉置入满意后，放置钢板，钢板套筒套入钉尾，紧密贴合股骨外侧皮质，松开牵引后适当加压骨折端，螺钉固定钢板，将拉力螺钉的钉尾螺帽旋紧，加压骨折端。在确定螺钉、钢板置入满意后，以生理盐水冲洗创口，连接负压引流，逐层缝合切口。

观察组选择股骨近端防旋髓内钉（厦门大博颖精医疗器械，标准Ⅱ型）。患者全身麻醉，于牵引床上取仰卧位，于大转子顶点近端5～8 cm处做外侧纵行切口3～5 cm，逐层切开皮下组织，在大转子顶点前1/3处做髓内切口，置入导针至髓腔，经X线机确定位置后，沿导针进行扩髓，旋入合适直径的股骨近端防旋髓内钉。拔出导针，适当调整髓腔内主钉深度，置入螺旋刀片应在股骨颈1/3处位置，连接导向器，调整前倾角约15°，插入螺旋刀片保护套筒。于套筒与皮肤接触位置做切口约2 cm，逐层分离皮下组织。将套筒顶在股骨外侧皮质，沿套筒打入导针至股骨头，使导针正位在股骨颈中下1/3位置。在股骨头关节面软骨下5 mm处测量螺旋刀片长度，直接打入刀片，控制打入深度，在X线机确定后，锁定螺旋刀片。拧入远端锁定螺钉，固定，创口以生理盐水反复冲洗，连接负压引流，逐层缝合切口。

两组术后均使用抗生素预防感染，常规抗凝止痛，术后24 h拔除引流管；保持创口清洁，积极更换敷料，预防感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症。术后指导患者进行功能锻炼，被动活动患肢，主动行踝关节功能锻炼，观察骨折愈合情况及下地行走到负重行走情况。

1.3评价指标

采用Harris髋关节评分标准[3]评价患者的髋关节功能，总计100分，其中疼痛44分，功能47分，活动5分，畸形4分。优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分：差：<70分。分數越高，患者关节功能越好。

1.4统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后恢复情况的比较

观察组的Harris评分高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组临床疗效的比较

观察组的优良率为95.7%，高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组并发症发生率的比较

两组均未出现深静脉血栓形成、骨折不愈合等严重并发症，观察组有1例（2.1%）切口感染，经积极处理后恢复正常。对照组1例髋内翻，2例骨折延迟愈合，1例畸形，2例切口感染，并发症发生率为15.0%。观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

股骨转子间部主要承受来自股骨头的荷载，并向股骨干转移[4]。股骨转子间骨折是老年人常见疾病，多因骨质疏松所导致。既往股骨转子间骨折选择传统保守疗法，患者需长期卧床，虽然能避免手术带来的损伤，但会出现深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等并发症，甚至会导致患者死亡，因此，对于老年股骨转子间骨折患者，应尽量选择手术对骨折部位予以复位，使患者能尽早下床活动，减少并发症的发生。对患者行手术治疗前，熟练掌握手术技巧能提高患者的复位质量，在一定程度上缩短患者的手术时间，减少患者术后并发症的发生。对于不稳定骨折患者，手术复位较困难。在手术复位时，可采用外旋复位法、旋转复位法、翘拨复位法、牵引复位法、骨折远近端互动复位法等复位手法。对粉碎性股骨转子间骨折患者行手术复位时，要保持骨折稳定性，早期避免负重活动[5]。

动力髋螺钉是治疗股骨转子间骨折的“金标准”[6]，尤其是稳定性股骨转子间骨折，在骨折端吸收压缩时，其也起到牢靠内固定作用。动力髋螺钉抗弯能力和承受能力显著，利于患者锻炼，能促进患者骨折更好愈合。但动力髋螺钉对不稳定骨折无显著作用，在老年骨质疏松性骨折治疗中也存在较明显的缺点，即抗旋转能力差，应力易集中[7-8]，容易出现髋内翻、钢板断裂等并发症。

股骨近端防旋髓内钉是基于髓内固定系统发展而来，与生物力学特性相符合，能承载大部分股骨内侧负荷[9-13]；近心固定，力臂缩短，利于骨折愈合，避免螺钉切出，固定牢靠；旋入螺钉时，能填压骨质，确保骨质理想的锚合力，避免螺钉松动退出[14]，起到显著的抗旋转能力，对于骨质疏松性骨折、不稳定型骨折具有显著作用，适宜老年股骨转子间骨折患者，术后早期能够负重行走并可进行早期功能锻炼。股骨近端防旋髓内钉具有高度生物力学特性，能替股骨内侧承担大部分负荷，减少股距区的应压力；股骨近端防旋髓内钉近心固定能在一定程度上减轻钉棒结合处的应力，促进患者骨折更好愈合，减少螺钉切除的发生[15]。在敲入螺旋刀片时，应将刀片自旋进入骨质，填压骨质，以免刀片松动退出，进而起到显著的抗旋转能力，使患者能尽早负重。

本研究中，观察组的Harris评分高于对照组，恢复优良率（95.7%）高于对照组（75.0%），并发症发生率（2.1%）低于对照组（15.0%），住院时间较对照组缩短，提示与动力髋螺钉相比，股骨近端防旋髓内钉能提高股骨转子间骨折患者的治疗效果，缩短住院时间，促进患者髋关节功能更好恢复。此外，股骨近端防旋髓内钉手术操作简单方便，手术创伤小，能减少患者术后并发症的发生，显著促进患者恢复。

临床应用股骨近端防旋髓内钉时，对于骨质疏松严重、大转子粉碎性骨折或纵行劈裂骨折、骨折难以复位、分离较大者，不宜采用此种手术[16]。在术中，螺旋刀片位置最好在股骨颈中下部位；对于骨质疏松严重者，尽量不要早期负重行走；对于不稳定骨折，闭合复位后在前方插入定位针，以免骨折旋转；对于大转子顶点粉碎患者，适当高速慢进打开股骨皮质，避免过度轴向加压，以免骨折块移位[17]。股骨近端防旋髓内钉也存在明显的缺点，其依靠3点固定原理，会使锁钉过于集中应力；置入固定螺钉时，前钻孔较大，术中会破坏较多的骨质或骨丢失较多；主钉远端需打入锁钉，会在一定程度上增加患者的手术时间和术中C形臂X线机的使用次数，但是股骨近端防旋髓内钉基于股骨近端重建钉发展而来，是目前治疗股骨近端防旋髓内钉的重要方案。为了促进股骨近端防旋髓内钉的更好应用，首先要确定尖顶距，若患者术中尖顶距>25 mm[18]，则会增加术后拉力螺钉切除股骨头的概率，因此在确定螺旋刀片的位置时，螺旋刀片的位置需在股骨颈的中下位置，刀片头端位置应控制在股骨头软骨下5～10 mm。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨转子间骨折效果显著，并发症少，安全性更高，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]施保华，尹峰.股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（3）：338-340.

[2]Ma CH，Tu YK，Yu SW，et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2010，41（8）：827-833.

[3]纪泉，薛庆云，王强，等.股骨近端防旋髓内钉与Gamma钉治疗老年人转子间骨折的疗效比较分析[J].中国矫形外科杂志，2010，18（10）：796-799.

[4]Kim JW，Oh CW，Byun YS，et al.A biomechanical analysis of locking platefixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a subtrochantericfracture model[J].J Trauma，2011，70（1）：19-23.

[5]Ho M，Garau G，Walley G.Minimally invasive dynamic hipscrew for fixation of hip fractures[J].Int Orthop，2009，33（2）：555-560.

[6]高飚，張宇博.股骨近端抗旋髓内钉微创治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（5）：588.

[7]刘凤国.股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折[J].当代医学，2016，22（4）：59-60.

[8]黄淑伟.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床效果探讨[J].当代医学，2014，20（13）：90-91.

[9]Chun YS，Oh H，Cho YJ，et al.Technique and early results of percutaneous reduction of sagittally unstable intertrochateric fractures[J].Clin Orthop Surg，2011，3（3）：217-224.

[10]Zha GC，Chen ZL，Qi XB，et al.Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate[J].Injury，2011，42（11）：1294-1299.

[11]毛怀全.防旋股骨近端髓内钉在治疗老年股骨转子间骨折中的应用[J].中国医药科学，2016，6（20）：194-196.

[12]邵锋，卢绪章.两种方法治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床对照研究[J].中国医药科学，2015，5（16）：174-176.

[13]梁远峰.防旋股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折63例临床分析[J].中国医药科学，2014，4（4）：208-210.

[14]徐厚高.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的比较[J].中国组织工程研究，2014，18（35）：5611-5615.

[15]李健，黄海，杨波，等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2011，19（8）：1513-1517.

[16]王奔，葛振新，杨国跃，等.髓内与髓外固定修复股骨转子间骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2013，17（4）：736-743.

[17]高飚，张宇博.股骨近端抗旋髓内钉微创治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（5）：588.

[18]陈志军，闫固宁，杨元华，等.不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折63例[J].中国老年学杂志，2013，33（23）：6035-6036.