中医药防治成人急性扁桃体炎的优势与证据

樊长征+苗青+张琼+樊茂蓉+廖星+刘静+李培红+丛晓东+王冰

[摘要] 该文对近年来国内外相关文献进行系统检索，检索出文献总数2 664篇，根据纳入标准和排除标准，通过阅读文献题目和摘要进行初选，排除重复发表的文献，筛选出374篇文献。通过评价和分析文献发现：辨证论治、中成药、成方、自拟方、外治法等中医药方法治疗急性扁桃体炎有效、方便和实用，中医药防治急性扁桃体炎具有补充或替代抗生素作用，同时具有调节机体防御功能的作用。

[关键词] 中医药治疗；急性扁桃体炎；研究进展；优势与证据

Advantages and evidence of Chinese medicine in prevention and

treatment of adult acute tonsillitis

FAN Chang-zheng1，MIAO Qing1，ZHANG Qiong1，FAN Mao-rong1，LIAO Xing2，LIU Jing1，

LI Pei-hong1，CONG Xiao-dong1，WANG Bing1

（1. Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China；

2. China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

[Abstract] Though evaluation and analysis on the relevant literatures at home and abroad in recent years，the total number of retrieved literature was 2 664. According to the inclusion criteria and exclusion criteria，the literatures were screened out，and the results were as follows：374 literatures. To analyse the advantages and evidence of Chinese medicine in the prevention and treatment of adult acute tonsillitis. It is found to be effective，convenient and practical for the treatment of acute tonsillitis by traditional Chinese medicine （TCM） like treatment according to syndrome differentiation，Chinese patent drug，self Chinese medicine prescription and external treatment. TCM has obvious advantages in the prevention and treatment of acute tonsillitis，has the function of supplementing or substituting antibiotics，and has the function of regulating the defense function of organism.

[Key words] traditional Chinese medicine treatment；acute tonsillitis；research progress；advantages and evidence

急性扁桃體炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病[1]。多发生于儿童及青年，在春秋两季气温变化时最易发病。多属中医“乳蛾”、“急乳蛾”范畴。乳蛾是指因邪毒积聚喉核或脏腑虚损、喉核失养所致的以咽痛或咽部不适感，喉核红肿，表面有黄白脓点为主要特征的咽部疾病[2]。该病是临床常见病、多发病之一，以儿童及青少年为多见。急性发病者，多为实热证，好发于春秋两季。病程迁延、反复发作者，多为虚证或虚实相兼证。临床中部分患者的急性扁桃体炎常反复发作，极易引起相关并发症，如风湿热、肾炎、心肌炎等，甚至也有因扁桃体肿大而造成呼吸困难，引起呼吸暂停而危及生命，而且急性扁桃体炎反复发作会导致慢性扁桃体炎，这种慢性的炎症感染灶常会成为呼吸道感染的诱发因素，影响患者的正常生活和健康。一份广州市2008～2014年来自8家医院48 886例急性上呼吸道感染住院病例流行特征发现急性扁桃炎发病病例数排在第5位，占急性呼吸道感染的5%[3]。

1 目前的问题

目前西医治疗急性扁桃体炎的主要方法是抗感染和抗其他病原体。如果在疾病早期阶段用敏感抗生素治疗，治疗效果好，由于细菌学实验室检查的时间滞后性，咽部疼痛或不适的患者要求医生迅速缓解疼痛或不适，所以医生会根据临床经验常规使用抗生素，而患者根据他们自身意愿也会偏向使用抗生素治疗，但许多患者接受抗生素抗炎治疗后效果不理想，同时抗生素的广泛使用，导致耐药菌株的增加，从而加重了疾病的治疗难度。近年来发现导致急性扁桃体炎的细菌、真菌的感染菌属逐渐扩大，耐药菌株也逐渐增加。有实验研究表明链球菌、金黄色葡萄球菌及副流感嗜血杆菌占急性扁桃体炎致病菌总株数的93.9%，其中链球菌占43.9%[4]。通过分析急性扁桃体炎患者咽拭子培养的结果，发现主要的致病菌为金黄色葡萄球菌、厌氧菌、产黑色素类杆菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、消化链球菌等，可见由多种细菌及细菌与真菌的混合感染导致了急性扁桃体炎的发病[5]。由于多种细菌、细菌与真菌混合感染的增多，所以临床也常采用多种抗生素联合应用或抗生素与抗真菌药的联合应用。有报道呼吸道细菌感染常用的青霉素类药物对部分菌株已经耐药，β-内酞胺类抗生素也并不能快速有效的治愈耐药菌株和多重细菌导致的感染，加之临床某些滥用抗生素的现象使患者对药物敏感性降低，部分患者的扁桃体炎常反复发作，极易引起相关并发症。西医其他治疗急性扁桃体炎的手段不适宜在急性期使用，多为有创疗法，如激光、冷冻、手术切除等都是在病情缓解期间使用，而且是侵袭性治疗。故西医在治疗急性扁桃体炎时有诸多的局限性。

2 中医药的价值

分析古代典籍记载及现代文献发现分型辨证论治、中成药、成方、自拟方、外治法等中医药方法治疗急性扁桃体炎有效、方便和实用。在药物种类和治疗方法上中医药治疗急性扁桃体炎有一定的优势，中医的特点是辨证论治，能够根据急性扁桃体炎患者的具体病因病机进行选方，在解决患者主要症状的同时，通过对药物进行适当的配伍加减，治疗患者的合并症状。临床上为了能够更有效地治疗急性扁桃体炎，在辨证论治使用中药的基础上可以配合使用外治法，如针灸，针刺、穴位注射、推拿按摩等。此外，中药具有一定的抗病毒和抗菌作用，可补充或替代抗生素的使用，增强治疗效果，减轻了患者的痛苦，调节患者身体防御机能，促进患者康复。在缓解患者疼痛的同时，中药具有的毒性低，副作用少，过敏反应少，低医疗成本等优势，使患者容易接受。特别是对于目前日益增多的混合细菌感染的扁桃体炎患者及抗生素耐药的患者治疗，中医药的价值更具有意义。

3 文献分析

3.1 文献概况与分类

3.1.1 检索策略

检索策略为电子检索，检索全文电子数据库主要包括：①英文：Medline；②中文：中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（维普）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国中医药文献数据库、万方全文数据库。检索时间为近10年的文献。以现代医学检索词为关键检索词展开检索，检索词有：“急性扁桃体炎”。在此基础上突出中医特色，中医主要核心检索词：“急乳蛾”、“急喉瘖”、“急蛾”、“蛾风”、“飞蛾”、“单乳蛾”、“单蛾风”、“双乳蛾”、“双蛾风”、“活乳蛾”、“嗌肿”、“嗌痛”、“咽喉肿痛”、“喉痹”、“喉关痈”、“喉痈”。英文检索词：“acute tonsillitis”等关键词。

3.1.2 研究的纳入排除标准

3.1.2.1 纳入标准 ①文献的诊断标准、中医辨证分型标准及疗效评价标准符合现行公认的标准；西医诊断属于：“急性扁桃体炎”；中医诊断属于：“急乳蛾”、“急喉瘖”、“急蛾”、“蛾风”、“飞蛾”、“单乳蛾”、“单蛾风”、“双乳蛾”、“双蛾风”、“活乳蛾”、“风热乳蛾”。②干预措施：中成药、汤剂、针灸、中医药外治法单独使用或合并西医常规治疗（抗感染治疗）。③对照措施：不做限定。④结局指标：主要结局指标为咽部异物感或咽痛消失、扁桃体充血基本消失且部分泌物消失、临床治愈率、证候积分；次要局指标为体温正常、白细胞计数降至正常、关节痛消失、不良反应。⑤研究设计类型：不做限定。

3.1.2.2 排除标准 ①重复发表；②妊娠期妇女；③统计学方法有误；④无法下载全文。

3.1.3 文献概况

根据纳入标准和排除标准，通过阅读文献标题和摘要对文献进行筛选，排除重复发表的文献，共筛选出374篇文献，其中RCT文献125篇，其他249篇。进一步阅读全文和摘要，发现文献涉及到辨证论治、中成药、外治法、成方、自拟方及中药药理研究等。急性扁桃体炎为急性自限性疾病，大部分研究采用了咽部异物感或咽痛消失、扁桃体充血基本消失且部分泌物消失、临床治愈率、证候积分为评价指标。部分临床疗效文献采用综合疗效指标评价，采用痊愈、显效、有效、无效的疗效判断标准，不能客观评价的中医治疗优势，易出现偏差。大多数文献没有描述的样本量估计方法，也没有提及是否根据预估受试者的依从性及失访率调整样本量。急性扁桃体炎的诊断标准所参考的书目略有不同，均明确规定了相应的诊断依据。大部分研究未进行分级或分类描述，部分研究由于纳入排除标准不严格、对组间基线一致的描述不详实，部分研究未制定排除标准。在文献筛选的过程中，发现对急性扁桃体炎的中医干预指施存在多样性，干预措施包括中药汤剂、中成药、外治法等。中药汤剂、中成药研究部分没有详细介绍药物组成、剂量、剂型。中医外治法研究部分未能详细介绍适应证及适用人群。中药药理研究文献多为单个药物的成分分析及抗菌、抑菌、抗炎功能等体外实验分析，很少有成方的药理研究文章。大部分研究未声明疗程设立的依据或终止试验的原则。部分研究未报告相关安全指标，报道出现的不良反应的研究分析了不良反应和处理，但没有阐述干预安全性的评价方法，这可能与传统观念中中医药的副作用少、不良反应少有关。因此，中医药治疗急性扁桃体炎的临床文献质量需提高，随机对照试验文献偏少，同时中医药干预急性扁桃体炎的试验在方法学方面有待进一步提高，如伦理审查、干预措施及对照设计、样本量估算、研究对象选择、结局指标选择和测量、安全性评价、数据统计方法等，同时尽量使用客观的结局指标，并报告结局终点和不良反应事件。基础研究文献缺少成方的药理研究，缺少中医机制研究。

3.2 治疗措施分析

3.2.1 古代医家治疗急性扁桃体炎（急乳蛾）的措施分析

古代医家对急性扁桃体炎（急乳蛾）的病因病机阐述很多，如《喉證指南·卷三·乳蛾》曰：“乳蛾……由肺经积热，受风邪凝结，感时而发，生咽喉之旁，状如蚕蛾，其候咽喉红肿，难以吞咽。”认为外感风热之邪，循口鼻而入，咽喉首先受邪，肌膜受灼则致急乳蛾；又如《咽喉脉证通论·乳蛾第四》云：“此证因嗜酒肉热物过多，热毒积于血分。”认为嗜食肥甘之品，胃火上攻，火热搏结于喉核，可发为急乳蛾。

对于急性扁桃体炎（急乳蛾）的治疗，古代医家记载较多，主要有辨证论治、外治法、针灸治疗、推拿等。外治法有烙法、吹药、含服、探吐等。辨证论治如《喉科秘旨》明确指出：“治咽喉辩论，夫咽喉之症，皆由五脏六腑发来，脏腑生病，其形色于咽喉……外症为阳，内症为阴，虚则温之，实则海之，有热去热，有风去风，有毒解毒”。《喉证指南·卷三》在治疗外感风热乳蛾提出：“乳蛾有肺经积热，受风邪凝结，感时而发……轻者内服紫地汤，重者兼用清咽利膈汤加减”。《圣济总录·卷第一百二十二》认为乳蛾有：“脾胃有热，风毒相乘”与“脾胃热毒上攻”两证，前者宜服“丹砂玫瑰丸”，后者可服“消毒丸”。《喉舌备要秘旨·辨喉症经络治法》曰：“夫咽喉之症，皆由五脏六腑发来，脏腑生病，其形色于咽喉……外症为阳，内症为阴，虚则温之，实则泻之，有热去热，有风去风，有毒解毒。”又如《喉科秘诀·卷上》说：“双单蛾症属肺胃之经……清痰降火汤。”《喉科心法·症治目录》曰“治法必审其表证有无，若有恶寒发热、头痛、咳嗽、鼻塞等候多是暴寒折热，寒束于外，热郁于内。”《辨证录·卷之三》认为：“治法宜大补肾水，而加入补火之味，以引火归藏。”古代治疗所选用的口服方剂常用的有银翘散、普济消毒饮、荆防败毒散、凉隔散等。

古代医家有关急性扁桃体炎（急乳蛾）的外治方法论述也颇多，如唐孙思邈《千金翼方·小儿杂治》中：“治咽中肿，垂肉不得食方，先以竹筒内口中，热烧铁从竹中柱之，不过数度愈。”此即最早的乳蛾烙法。《喉科秘诀·卷上》描述了含服法：“其风在喉内两边作核，吞热不下，内热烦闷，口干，用盐草根、矮荷根及生胆巩含之立效。”《重楼玉钥·喉风三十六症名目·双蛾风》云：“先以摩风膏少许入角药井水调喷又以蛾领入喉间市毒上，令病人闭目嗜良久，俟满口痰来吐出，再吹赤麟散，服紫地汤，自然取效。”《喉科类集》曰：“初起吹冰片散，服甘桔汤，加紫苏、羌活、葛根，随以针刺两手少商、商阳、少冲六穴。”又如《喉症全科紫珍集·卷下》：“初起先吹本，次用刀割之，如核藏喉旁肉内，须用钩搭出割之。”《医学心悟》：“宜用韭菜汁调服元明粉，灌去痰涎，吹以冰片散，随服甘桔汤，自应消散。若不清，以小刀点乳头上出血，立痤。凡针乳蛾，宜针头尾，不可刺中间，鲜血者易治，血黑而少者难疫。凡用针刀，血不已者，用广三七末，嚼服刀口上即止”。

3.2.2 现代中医治疗急性扁桃体炎（急乳蛾）的措施分析

3.2.2.1 分型辨证论治 《中医耳鼻咽喉口腔科学》[6]认为急性扁桃体炎（急乳蛾）的病因病机主要有表热、里热学说，痰热瘀学说和积热伏火学说。《中医病证诊断疗效标准》[7]中关于急性扁桃体炎（急乳蛾）的证候分类：风热外侵、胃火炽盛。全国高等医药院校试用教材《中医耳鼻喉科学》[8]中将急性扁桃体炎（急乳蛾）分为风热外侵、肺经有热证和邪热传里、肺胃热盛证。《中医耳鼻咽喉口腔科学》[6]中急性扁桃体炎（急乳蛾）还有肝胆火盛证。第一批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师干祖望[9]将急性扁桃体炎（急乳蛾）分为3型，即风热型、邪毒型和烂蛾风。第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师孟宪兰仿外科疮疡治法将乳蛾分为3期（炎症期、成脓期、消散期）。综上，中医认为本病的病因病机为“风热外袭、肺经有热”与“邪热传里、肺胃热盛”两个方面，临床辨证多分为“风热外犯证”和“热毒炽盛证”，多采用疏散风热、清热解毒等治法。

风热外犯证治疗用疏风清热汤，或银翘散等。疏风清热汤主要由荆芥、防风、牛蒡子、甘草、金银花、连翘、桑白皮、赤芍、桔梗、黄芩、天花粉、玄参、浙贝母等组成，吴娟等[10]采用疏风清热汤联合西药治疗76例急性扁桃体炎患者，效果显著。林广辉[11]采用阿奇霉素联合疏风清热汤治急性化脓性扁桃体炎，疗效明显优于单纯使用西药。银翘散出自《温病条辨》：“太阴风温、温热、温疫、冬温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”主要由连翘、银花、苦桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、生甘草、淡豆豉等组成。杜志强[12]把急性扁桃体炎（急乳蛾）分为外感风热型，方用加减银翘散，外感风寒型，方用加减人参败毒散等治疗248例，均取得满意效果。

热毒炽盛证治疗用清咽利膈汤等。清咽利膈汤出自《喉症全科紫珍集》，主要由荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、连翘、栀子、金银花、玄参、黄芩、大黄、玄明粉等组成。夏朝庆[13]用清咽利膈汤联合鱼腥草注射液雾化吸入治疗急性扁桃体炎患者236例，总体有效率可达到97.45%。张成良等[14]采用清咽利膈汤为基本方治疗急性扁桃体炎患者50例，疗效显著。

综上所述，对于急性扁桃体炎（急乳蛾）中医辨证论治的认识较为统一，辨证分型基本一致，辨证分型治疗的疗效显著，但部分研究未能报告中医药干预的时间及不良反应，大部分研究未报告何时需加用抗生素治疗，也没有交代什么情况下不需使用抗生素治疗。

3.2.2.2 “成方”治疗 根据文献分析治疗急性扁桃体炎（急乳蛾）的常用的成方有普济消毒饮、银翘散、升降散、紫正地黄汤、五味消毒饮、养阴清肺汤、仙方活命饮等，在临床使用均获得满意疗效。普济消毒饮出自《东垣试效方》，主要由牛蒡子、黄芩、黄连、甘草、桔梗、板蓝根、马勃、连翘、玄参、升麻、柴胡、陈皮、僵蚕、薄荷等组成，原方主要用来治疗大头瘟，该方中牛蒡子、桔梗、板蓝根、连翘、玄参、僵蚕、薄荷等为治疗咽喉疾病的要药，吴鞠通在《温病条辨》中首次将普济消毒饮加减变化用来治疗外感急性热病，包括急性扁桃体炎。刘擎等[15]使用普济消毒饮治疗急性扁桃体炎患者35例，总有效率94.29%。薛彩莲[16]以普济消毒饮为基本方治疗急性扁桃体炎45例，5 d内治愈人数与7 d内治愈人数明显优于抗生素治疗组。银翘散为辛凉透表，清热解毒的名方，左立镇[17]用银翘散加减治疗急性扁桃体炎患者60例总有效率95%。升降散源自《伤寒温疫条辨》，功用升清降浊，散风清热，由白僵蚕、全蝉蜕、川大黄、广姜黄组成，方中僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能勝风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰，蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒，有医家据此用来治疗急性扁桃体炎取得较好疗效，李孔就[18]以升降散为基本方治疗急性扁桃体炎患者100例，痊愈91例，治愈率为91%。周嵘[19]以升降散为基本方加减治疗急性扁桃体炎患者117例，总有效率100%。紫正地黄汤方见《重楼玉钥·上卷》：“喉风诸症初起，必作寒发热，头痛，大便秘结，小便赤涩，以紫正散、地黄散合服勿离，其药乃气血并治，能理气散血，逐风痰，不使邪热壅塞……”，由紫荆皮、赤芍、茜草、丹皮、细生地、桔梗、甘草、薄荷、玄参、牛蒡子等组成，具有清热利咽之功效。郑日新等[20]采用紫正地黄汤加减治疗急性扁桃体炎患者35例，总有效率94.7%。五味消毒饮出自《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子组成，原治疔疮初起，后用于治疗急性扁桃体炎，钟旭敏以五味消毒饮为基本方治疗急性扁桃体炎50例，总有效率为92%[21]。养阴清肺汤出自《重楼玉钥》，为滋阴润燥剂，由大生地、麦冬、玄参、生甘草、薄荷、贝母、丹皮、白芍组成，牛玉国等使用养阴清肺汤加减治疗急性扁桃体炎患者82例均获痊愈[22]。仙方活命饮出自《校注妇人良方》，由白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮组成，原治阳证痈疡肿毒初起，后用于治疗急性扁桃体炎，毛进军用仙方活命饮加减治疗对抗生素治疗效果不佳的急性扁桃炎36例患者均获痊愈[23]。

3.2.2.3 自拟方治疗 采用自拟方治疗急性扁桃体炎的报道不多，有研究表明自拟方治疗急性扁桃体炎的疗效也较显著。刘东太[24]用自拟双花甘桔汤治疗急性扁桃体炎患者85例，痊愈63例，双花甘桔汤中银花、天花粉、蚤休、黄芩具有清热解毒，生津通便之功，豆豉、丹皮有透热凉血消肿之效，牛蒡子、挂金灯有解毒利咽，消肿止痛之功，桔梗、甘草利咽清热，兼有调和之能，诸药相合，组成了清热解毒、利咽止痛之剂。张旗等[25]应用清脓合剂治疗急性化脓性扁桃体炎总有效率100%，清脓合剂主要药物组成为忍冬藤、金荞麦、鱼腥草、芦根、薏苡仁、黄芩、柴胡、葛根、牛蒡子、玄参、浙贝母、生甘草等，具有清热泻火、疏风散邪、凉血解毒、消肿散结之功。于兴娟[26]采用自拟清热解毒化扁汤治疗急性扁桃体炎患者41例总有效率优于头孢曲松粉针组，平均退热时间和咽痛好转时间均较对照组缩短清热解毒化扁汤中蒲公英、连翘、荆芥、防风、黄芩清热解毒，疏散表邪，玄参清热凉血，白僵蚕祛风止痛，化痰散结，薄荷是治疗咽喉口齿病圣药。

3.2.2.4 单味中药治疗 采用单味中药治疗急性扁桃体炎的报道非常少，有研究表明单味中药治疗急性扁桃体炎的总有效率也能达到90%以上，为今后研究者从中提取中药单体治疗急性扁桃体炎提供了依据。苦草别称蓼萍草，扁草，为多年生无茎沉水草本，有匍匐茎，生于溪沟、河流等环境之中，分布在中国的多个省区，有药用、观赏、经济等多种价值，具有清热解毒，止咳祛痰，养筋和血作用，用于急、慢性支气管炎、咽炎，扁桃体炎，关节疼痛；外治外伤出血等，杨思颖等采用鲜苦草治疗急性扁桃体炎患者188例，治愈率为50%，总有效率89.36%[27]。大黄来自掌叶大黄、药用大黄、唐古特大黄的干燥根和根茎，具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄功用，用于实热积滞便秘，血热吐衄，目赤咽肿，痈肿疔疮，肠痈腹痛，瘀血经闭，产后瘀阻，跌打损伤，湿热痢疾，黄疸尿赤，淋证，水肿，外治烧烫伤，酒大黄善清上焦血分热毒，用于目赤咽肿，齿龈肿痛。李毅成用单味大黄治疗急性扁桃体炎96例，治愈87例，有效7例，无效2例，总有效率97.91%，治愈率80.62%[28]。金蝴蝶亦称扁竹根，其气味苦寒，归肝、肺二经，有清热泻火、解毒凉血、平肝潜阳、止咳平喘、消肿止痛之功能，为此金蝴蝶亦有良好的治喉蛾之功用。林國烨用金蝴蝶治疗急乳蛾118例，治愈98例，未见不良反应[29]。

3.2.2.5 中成药治疗 根据文献分析，目前治疗急性扁桃体炎的口服中成药主要为咽痛胶囊、双黄连口服液、六神丸、金果饮等，常用中药注射液主要有双黄连注射液、鱼腥草注射液、炎琥宁注射液、穿琥宁注射液、喜炎平注射液等。根据研究报道采用中成药治疗均获得满意疗效，不足的是口服中成药治疗的适应证标准制定不严格，中药注射液治疗急性扁桃体炎的不良反应报道较少。咽痛胶囊方中以黄连、黄芩清热泻火、祛上焦热毒，牛蒡子、连翘、薄荷、冰片辛凉疏散头面风热，玄参、马勃、板蓝根、上行清热解毒，玄参、麦冬防止伤阴，射干、浙贝母、山豆根清热化痰、利咽消肿，胖大海、甘草、桔梗、清利咽喉，且桔梗载诸药上浮，直达病所，诸药配伍共奏疏散风热，清热解毒，利咽消肿之效。黎沛环等使用咽痛胶囊治疗急性咽炎/急性扁桃体炎120例总有效率95%[30]。双黄连粉针剂具有清热解毒，轻宣透邪，用于风温邪在肺卫或风热闭肺证，证见发热，微恶风寒或不恶寒，咳嗽气促，咳痰色黄，咽红肿痛等及急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性扁桃体炎、轻型肺炎见上述证候者，经动物实验其结果显示本品对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌有一定的抑制作用，另外具有解热和抗炎效应。李伟采用双黄连粉针剂治疗急性扁桃体炎48例总有效率81.2%[31]。清开灵注射液具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍作用，用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎、上呼吸道感染、肺炎、高烧、以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。穿琥宁注射液适应症为病毒性肺炎，病毒性上呼吸道感染等。陈鸿等对116例急性扁桃体炎分别采用清开灵、穿琥宁进行治疗，其中清开灵组治愈8例，有效43例，总有效率78.46%，穿玻宁组治愈10例，有效24例，总有效率66.67%[32]。

3.2.2.6 中医外治法 中医外治法是治疗急性扁桃体炎的另一大治疗方式，如针刺疗法、穴位注射、按摩等，因其具有较好的疗效，在中医治疗方法中具有着举足轻重的作用。

采用针刺疗法治疗急性扁桃体炎的报道较多，有研究表明针刺疗法治疗急性扁桃体炎的总有效率也能达到90%以上，不足的是较少文献报道患者的依从性如何及不良反应如何。陈志明[33]采用针刺治疗急性扁桃体炎患者58例，治愈47例，占81.03%，针刺方法为少商点刺出血，每日1次，每次1侧，同时针刺曲池、内庭、风池，均双侧，以提插补泻手法施泻法后留针30 min，每日1次。配合贴压耳穴耳尖、神门、咽、肺、大肠，3日1次。陈振芬等[34]釆用综合刺营疗法治疗急性扁桃体炎患者60例，显著改善患者咽痛或吞咽痛、喉核红肿、发热等症状及体征，方法为采取丛刺患处﹑点刺拇指三商穴和耳轮三点放血相结合的方法。熊国平等[35]针刀刺营微创疗法治疗急性扁桃体炎患者40例，总有效率97.5%，方法为用三棱针点刺放血，取耳背静脉分支与降压沟相交处，少商、商阳穴，刺耳背静脉，先以手轻柔患耳，至局部充血，再于耳后寻找静脉，局部行常规消毒，用三棱针或小针刀点刺，挤出3～5滴血，然后点刺少商、商阳穴，分别挤出3～5滴血。王志军[36]用针刺疗法治疗急性扁桃体炎126例，痊愈102例，占80.95%，方法为少商穴用三棱针点刺放血3～4滴，合谷刺入0.5寸左右，内关、尺泽刺入0.5～0.8寸，用捻转补泻之泻法，留针30 min，每10 min捻转1次，1 d 1次。顾勤等[37]采用三棱针点刺少商及耳穴耳尖扁桃体区治疗急性扁桃体炎患者60例，痊愈40例，占66%。丁亚南等[38]采用转移兴奋灶针灸疗法治疗急性扁桃体炎患者40例，总有效率95%。

单独采用穴位注射疗法治疗急性扁桃体炎的报道很少。赵亚平等[39]使用鱼腥草注射液穴位注射治疗急性扁桃体炎患者63例，总有效率为98.41%，方法为取穴双侧合谷，双侧尺泽，抽取鱼腥草注射液10 mL，垂直刺入皮肤，缓慢进针，大约进针1.5～2.0 cm，左右行提插泻法，待患者有酸、麻、胀、沉感时回抽无血后每穴注入药液1～2 mL，1 d 1次，治疗3 d无效者改用其他方法。王浩[40]釆用穴位注射治疗急性扁桃体炎32例患者中1次治愈11例，2次治愈16例，另有4例3次后症状明显减轻，获显效，1例有效，总有效率100%，方法取双侧扁桃体穴位于胃经颊车穴下一横指处，用注射器向上斜刺，抽吸无回血时，每穴缓慢注人利多卡因及林可霉素注射液和曲安奈德注射液的混合液共约2.5 mL，每日1次。

按摩及其他疗法治疗急性扁桃体炎的多为辅助治疗方法，以减少患者症状为主。谢俊英等[41]采用按摩法治疗急性扁桃体炎患者98例痊愈61例，显效27例，好转10例，有效率100.0%，挤捏部位为颈前、颈后、肩背部、肘窝、列缺、合谷、鱼际。术者双手拇指食指相对，适度张开，轻提皮肤，拇指、食指指腹用力，由皮肤周边向中心部挤捏出痧。郜爱莲等[42]试用碘甘油扁桃体局部涂用治疗急性扁桃体炎15例治愈率93.3%，用棉签蘸饱碘甘油，嘱患者“啊”张大口腔暴露腭扁桃体，迅速、轻捷、准确涂抹扁桃体一侧局部，以同样方式涂抹对侧扁桃体局部，涂药后嘱患者坚持5 min不吞咽唾液，以保持药液在局部的浓度，并嘱患者30 min内不喝水，不进食，以延长药液的作用时间，确保疗效。1 d治疗2～3次。

3.2.2.7 中西医结合治疗 目前采用中西医结合治疗急性扁桃体炎是研究的主要方向之一，仅次于分型论治，也是中医药补充抗生素治疗急性扁桃体炎的重要方向。目前研究表明中西医结合治疗急性扁桃体炎的总有效率能达到95%以上，部分达到100%，疗效非常好，为今后进一步研究中西医结合治疗急性扁桃体炎提供了基础。吴惠玲[43]采用中西医结合的方法治疗急性化脓性扁桃体炎68例，在给予西药青霉素静滴及庆大霉素和地塞米松雾化吸入的基础上加服中药，痊愈67例，好转1例，治愈率98.5%。常亚娟等[44]治疗急性扁桃体炎患者30例，在静脉滴注青霉素800万U，每日1次的基础上给与自拟急扁方治疗疗效明显好于西药组，自拟急扁方组成为山豆根、牛蒡子、双花、连翘、黄芩、板蓝根、薄荷、柴胡等。余志紅等[45]用痰热清注射液联合头孢替唑钠治疗急性扁桃体炎患者42例，总有效率明显高于头孢替唑钠组，在体温恢复、止咳时间、咽痛及充血好转等明显好于头孢替唑钠组，两药联合应用后明显缩短了病程。

综上，中医药防治急性扁桃体炎的研究报道中主要采用分型辨证治疗及中西医结合治疗，并且疗效确切显著，不良反应少；中成药在使用中适应症较宽泛，有的疗效一般；中药注射液治疗急性扁桃体炎需要继续研究，特别是不良反应的处理；中医外治法是治疗急性扁桃体炎的另一大治疗方式，因其具有较好的疗效，在中医治疗方法中具有着举足轻重的作用，但在运用中需注意患者的依从性如何及不良反应如何。

3.3 基础研究分析

3.3.1 抗病原微生物作用

中医药理研究证实多种中药有一定的杀菌及抑菌作用，为中医药补充或替代抗生素治疗急性扁桃体炎提供了实验依据。薄荷味道清凉，主要含薄荷油、薄荷醇以及薄荷酮、异薄荷酮等成份，可以健胃祛风、祛痰、利胆、抗痉挛，改善感冒发烧、咽喉、肿痛，并消除头痛、牙痛、恶心感，药理研究证实薄荷水提取物对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌、沙门氏菌有抑菌活性，其中对金黄色葡萄球菌的抑制效果最好[46]。僵蚕用于肝风夹痰，惊痫抽搐，小儿急惊，破伤风，中风口，风热头痛，目赤咽痛，风疹瘙痒，药理研究发现僵蚕提取液对金黄色葡萄球菌，大肠杆菌、绿脓杆菌等细菌有较弱的的抑制作用[47]。板蓝根性寒，味先微甜后苦涩，具有清热解毒、预防感冒、利咽之功效，主要用于治疗温毒发斑、舌绛紫暗、烂喉丹痧等疾病，药理研究证实板蓝根水提取液对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌有抑制作用[48]。连翘功能清热，解毒，散结，消肿，治温热，丹毒，斑疹，痈疡肿毒，瘰疬，小便淋闭，药理研究表明连翘对大肠杆菌、白色葡萄球菌、甲型链球菌、乙型链球菌、金黄色葡萄球均有明显的抑菌作用，对大肠杆菌、甲型链球菌、金黄色葡萄菌抑菌效果更加明显[49]。甘草主要作用为清热解毒、祛痰止咳等，甘草提取物对结核杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用[50]。金银花自古被誉为清热解毒的良药，它性甘寒气芳香，甘寒清热而不伤胃，芳香透达又可祛邪，既能宣散风热，还善清解血毒，用于各种热性病，如身热、发疹、发斑、热毒疮痈、咽喉肿痛等症，均效果显著，药理研究证实金银花对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌等有一定的抑制作用[51]。金银花与连翘合用，抗菌范围可以互补，能加强青霉素对许多致病菌的抗菌作用。鱼腥草味辛，性寒凉，归肺经，能清热解毒、消肿疗疮、利尿除湿、清热止痢、健胃消食，用治实热、热毒、湿邪、疾热为患的肺痈、疮疡肿毒、痔疮便血、脾胃积热等，药理研究发现鱼腥草对多种革兰氏阳性及阴性细菌有抑制作用[52]。

3.3.2 抗炎及解热作用

柴胡药用部位为伞形科植物柴胡或狭叶柴胡的干燥根，性味苦、微寒，归肝、胆经，有和解表里，疏肝升阳之功效，用于感冒发热、寒热往来、疟疾、肝郁气滞、胸肋胀痛、脱肛、子宫脱垂、月经不调，药理研究表明柴胡对致炎介质的释放、白细胞游走、毛细血管通透性和结缔组织增生都有影响[53]。薄荷有激奋中枢神经的作用，通过末梢使皮肤毛细血管扩张，促进汗腺分泌，增加散热，有发汗解热作用[54]。射干为多年生草本植物，根状茎药用，味苦、性寒、微毒，能清热解毒、散结消炎、消肿止痛、止咳化痰，用于治疗扁桃腺炎及腰痛等症，药理研究表明射干提取液不仅能抑制早期的炎症，对于晚期的炎症也有抑制作用，还能调节体温中枢，达到解热作用，从而改善发热症状[55]。金银花能减轻大鼠蛋清性脚肿的程度，对大鼠巴豆油性肉芽肿，也有明显的抗渗出和抗增生作用[56]。连翘提取物水溶液腹腔注射，有明显的抗渗出作用，用连翘煎剂灌胃，能使静注枯草浸液所致的家兔发热下降[57]。

3.3.3 调节机体防御机能作用

急性扁桃体炎的病因除感染因素外，还与扁桃体局部的免疫内环境有关。桔梗宣肺，利咽，祛痰，排脓，用于咳嗽痰多，胸闷不畅，咽痛，音啞，肺痈吐脓，疮疡脓成，药理研究证实其水提取物可增强巨噬细胞的吞噬功能，增强中性粒细胞的杀菌力，提高溶菌酶的活性[58]。紫花地丁味苦、辛、寒。归心、肺经，具有清热解毒，凉血消肿，清热利湿的作用，主治疔疮，痈肿，瘰疬，黄疸，痢疾，腹泻，目赤，喉痹，毒蛇咬伤，药理研究表明紫花地丁能通过下调小鼠体内白细胞介素、肿瘤坏死因子分泌，调控免疫细胞功能，减少巨噬细胞释放炎症介质，减轻体内炎症反应[59]。板蓝根多糖可提高环磷酰胺模型小鼠外周血CD3+，CD4+T细胞百分率，降低血清sIL-2R含量，促进血清IgM，IgG，IgA等免疫球蛋白的生成，恢复小鼠胸腺指数及促进脾淋巴细胞增殖和迟发型超敏反应能力[60]。板蓝根具有双向调节免疫功能的作用，在浓度较高时对免疫功能具有抑制作用，在浓度较低时具有激活免疫功能作用[61]。金银花黄酮能显著调节小鼠血清免疫酶活性，提高淋巴器官的抗氧化功能，表明具其有良好的免疫调节功能[62]。连翘叶多糖能明显提高环磷酰胺所致免疫抑制小鼠的胸腺指数、脾脏指数、巨噬细胞吞噬能力、脾淋巴细胞的增殖能力、血清中IL-2和IL-4水平、溶血素含量和溶血空斑形成数量，连翘叶多糖具有良好的免疫增强活性[63]。甘草及其活性成分能提高吞噬细胞的吞噬功能、调节淋巴细胞数量与功能、抑制IgE抗体形成、抗炎症介质及前炎性细胞因子，具有抗炎、抗变态反应的药理活性。甘草黄酮类化合物、甘草多糖和甘草酸是其抗炎、抗变应性炎症的活性成分[64]。金银花、连翘合用可促进特异性抗体形成，增强炎细胞吞噬功能，以及降低毛细胞血管通透性。金银花、板蓝根、连翘、甘草合用具有明显的抗炎作用，能降低大鼠和小鼠毛细血管通透性，减少炎性渗出，并能增强小鼠炎性渗出细胞的吞噬能力，从而增强机体的防御能力。鱼腥草含有癸酰乙醛、甲基正壬酮、月桂醛、癸酸等成分，其中癸酰乙醛具有抗病原微生物活性，药理研究证明鱼腥草具有抗菌、抗病毒、抗炎等作用，以及鱼腥草具有增强机体防御机能的作用，在感染性炎症疾病的治疗上有重要的意义[65]。

综上，基础研究主要为中药药理研究，中医机制的基础研究少，中药药理研文献多为单个药物的成分分析及抗菌、抑菌、抗炎功能等体外实验分析，很少有成方的药理研究文章，这些研究多为体外研究，应用到人体的研究少，在人体中能否也能取得体外实验中的疗效，需要进一步研究，同时中医药防治急性扁桃体炎的机制需要进一步研究。

3.4 优势与证据分析

目前没有专门针对急性扁桃炎的临床实践指南，大多放在急性呼吸道感染疾病诊疗指南中。2016年德国“扁桃体炎诊断和非手术管理临床实践指南”[66]中涉及到急性扁桃体炎的诊治。中医药治疗急性扁桃体炎具有明显优势，其主要为具有补充或替代抗生素作用，同时具有调节机体防御功能，改善人体的机能，缩短患者病程的作用。

3.4.1 中医药补充抗生素的治疗作用

中医的特点是辨证论治，能够根据急性扁桃体炎患者的具体病因病机进行选方，在解决患者主要症状的同时，通过对药物进行适度的配伍加减，治疗患者的合并症状。针对急性扁桃体炎典型临床症状体征，咽部异物感或咽痛、扁桃体充血及分泌物、体温、血象明显升高的患者，抗生素治疗是基本的原则，联合使用中医药可迅速缓解症状，改善体征，缩短病程，减少后遗症的发生，同时亦可减少抗生素量的使用，起到补充抗生素作用。此外，中药具有一定的抗病毒和抗菌作用，可补充抗生素的使用，增强治疗效果，减轻了患者的痛苦，调节患者身体防御机能，促进患者康复。特别是对于目前日益增多的混合细菌感染的扁桃体炎患者及抗生素耐药的患者，中医药治疗更具有意义。

3.4.2 中医药替代抗生素的治疗作用

中医药在治疗感染性疾病方面有着悠久的历史，中药成分复杂、作用靶点多、抗菌谱广，细菌较少对其产生耐药，对于抗菌有其独特的优势，能延缓甚至逆转细菌耐药性的产生。临床试验研究及现代中医药理研究证实多种中药有一定的杀菌及抑菌作用，为中医药替代抗生素治疗急性扁桃体炎提供了临床及实验依据。针对症状体征较轻，体温血象升高不明显的患者，单纯中医药的治疗即可达抗菌、抗炎、解热、镇痛等替代作用。但在使用中医药替代抗生素治疗急性扁桃体炎时一定要严格掌握适应症及退出标准。

3.4.3 中医药调节机体防御机能的治疗作用

临床上为了能够更有效的治疗急性扁桃体炎，在辨证给予患者中药有效治疗的同时，在急性期加用中医的非药物治疗手段如针刺、穴位注射、推拿等能更有效而快速的治愈患者。此外，使用中医药治疗急性扁桃体炎既针对病原体，又针对患者的症状治疗，可调节改善人体的防御机能，促进患者尽快康复。针对急性扁桃体炎目前多种细菌混合感染，细菌病毒混合感染而使抗生素的疗效受限的状况，中医药调节机体防御机能的治疗作用就更具有意义。

4 问题与展望

抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定，已经成为一个全球公共卫生问题，抗生素滥用造成的超级细菌感染、耐药是当前整个医学界的重大课题。中医药防治急性扁桃体炎具有明显优势，其主要为具有补充或替代抗生素作用，具有调节机体防御功能作用，具有缩短患者病程的作用，同时中医药防治急性扁桃体炎的研究存在如下问题。

4.1 中医药防治急性扁桃体炎的临床研究欠规范，需开展规范化的中医临床研究

临床疗效文献采用痊愈、显效、有效、无效综合疗效指标评价，不能客观评价中医药治疗优势，易出现偏差。大多数文献没有描述样本量估计方法，也没有提及是否根据预估受试者的依从性及失访率调整样本量。对急性扁桃体炎患者咽部异物感或咽痛消失、扁桃体充血基本消失且部分泌物消失等指标重视不够。中医药治疗急性扁桃体炎的临床文献质量不高，规范化的随机对照试验文献少，试验方法学方面有待进一步提高，如伦理审查、干预措施及对照的设计、样本量估算、研究对象的选择、结局指标的选择和测量、安全性评价、数据统计方法等，应尽量使用客观的结局指标，并报告结局终点和不良反应事件。基础研究文献缺少成方的药理研究及人体实验研究，缺少中医药作用机制研究。因此，采用规范化的随机对照试验研究方案，开展更多更完善的大样本、高质量、规范化的急性扁桃体炎的中医临床研究，以更好地指导临床实践，适应当今急性扁桃体炎防治工作需要。

4.2 中医药防治急性扁桃体炎的干预措施选择缺乏依据，需开展规范化的干预措施的比较研究

急性扁桃体炎的中医药干预指施存在多样性，主要采用分型辨證治疗及中西医结合治疗，并且疗效确切显著，不良反应少，中成药在使用中适应症较宽泛，中药注射液治疗急性扁桃体炎需要继续研究，特别是不良反应的处理。中医外治法是治疗急性扁桃体炎的另一大治疗方式，在中医治疗方法中具有着举足轻重的作用。但是急性扁桃体炎在什么情况下使用中药汤剂，或中成药，或中医外治法等干预，未能提供详细说明；急性扁桃体炎在什么情况下需中医西医联合治疗，在什么情况下可中医药单独治疗，大部分研究未能详细说明；什么情况需加用抗生素治疗，什么情况下不需使用抗生素治疗，大部分研究未报告。因此需要需开展规范化的各种干预措施的比较研究，为制定各种中医药防治急性扁桃体炎干预措施的临床实践指南奠定基础。

4.3 中医药补充或替代抗生素治疗急性扁桃体炎缺乏规范，需制定规范化的中医药补充或替代抗生素的临床实践指南

中医药防治急性扁桃体炎具有明显优势，具有补充或替代抗生素的作用，但是在什么情况下可中医药可替代抗生素治疗急性扁桃体炎，在什么情况需加用中医药补充抗生素治疗急性扁桃体炎，在什么情况需退出中医药替代抗生素治疗急性扁桃体炎等，缺乏规范性实践指南指导医生临床。目前没有关于治疗急性扁桃炎的临床实践指南，没有规范化的中医药替代抗生素或减少抗生素使用治疗急性扁桃体炎的研究，也没有关于专门针对抗生素中医药替代或补充治疗急性扁桃体炎的循证临床实践指南。因此基于现有最佳证据和专家经验以及患者偏好，规范化中医药替代或补充抗生素治疗急性扁桃体炎的临床实践指导，解决目前本疾病领域中抗生素使用问题最为切实可行的一种方法，以积极应对细菌耐药带来的挑战，提高抗菌药物科学研究水平，遏制细菌耐药发展与蔓延，维护人民群众身体健康。

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[责任编辑 丁广治]