经肛门微创手术和内镜黏膜下剥离术治疗直肠早癌的疗效观察

陈大明 张建生 吴会国 冯福梅 杜海鹏

※为通讯作者

经肛门微创手术和内镜黏膜下剥离术治疗直肠早癌的疗效观察

陈大明 张建生※吴会国 冯福梅 杜海鹏

目的 研究经肛门微创手术和内镜黏膜下剥离术治疗直肠早期癌疗效的差异。方法 将于我院行经肛门微创手术治疗的早期直肠癌患者和应用内镜黏膜下剥离术治疗的早期直肠癌患者分为两组，比较两组手术时间、术中完整切除率、术后并发症、术后复发率间的差异。结果 组织学完整切除率、手术时间肛门微创手术组与内镜黏膜下剥离术组间存在统计学差异(P<0.05)。术中完整切除率、手术并发症两组间无统计学差异(P>O.05)。结论 经肛门微创手术是治疗早期直肠癌的有效方法，可作为一线治疗方案在临床中广泛开展。

直肠癌 内镜黏膜下剥离术 经肛门微创手术

随着微创理念不断深入人心，对于局限于黏膜和黏膜下层的早期直肠癌的治疗，目前出现了很多新的治疗方法，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)作为治疗早期直肠癌的微创手术方法，在临床中已广泛开展并有大量报道[1]。但ESD手术也存在诸多不足之处，如对于抬举征阴性的病例，应用ESD发生穿孔、病变残留的风险较高[2]。经肛门微创手术(Transanal Minimally Invasive Surgery，TAMIS)作为一种新型手术方式，具有操作简单、学习曲线短、设备要求低、肿瘤完整切除率高及并发症少等优点，已有报道在直肠腺瘤和早期直肠癌的治疗中得到了应用[3，4]，但对于TAMIS和ESD二者在治疗早期直肠癌的应用中是否存在差异目前尚无报到，本文回顾性研究于我院行TAMIS手术与ESD手术的早期直肠癌患者的疗效差异，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 我院在2012年1月至2015年12月间收治的早期低位直肠癌患者77例，其中男性51例，女性26例，平均年龄52.7±12.6岁。其中行经肛门微创手术(Transanal Minimally Invasive Surgery TAMIS)患者53例为试验组(TAMIS组))，行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection ESD)患者24例为对照组(ESD组)，两组患者间具有可比性。所有患者术前均行直肠指检、结肠镜及超声内镜检查，肿瘤距肛缘5.5±2.7cm，肿瘤最大直径5.2±1.9cm，超声内镜确定肿瘤位于黏膜及黏膜下层，胸腹部CT检查以排除远处转移(cT1N0MO)。所有患者术前均行内镜下组织活检，病理结果证实为直肠腺癌。术前对患者进行充分告知并签署手术同意书，见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2 手术方法 所有患者术前进食流食1日，手术当日予以复方聚乙二醇电解质散(和爽)清洁肠道，手术当日禁食，ESD组患者由我院内镜中心高年资医师实施，TAMIS组患者由我院肛肠外科医生于腰麻下行手术治疗，具体过程简述如下：所有患者均给予腰麻，麻醉满意后直肠前壁肿瘤，选取折刀位，其余部位肿瘤均选取截石位，常规消毒、铺无菌单、消毒肛管及直肠下段。所有患者均给予腰麻，麻醉满意后直肠前壁肿瘤，选取折刀位，其余部位肿瘤均选取截石位，常规消毒、铺无菌单、消毒肛管及直肠下段。经肛门置入腔镜下多器械通路装置(SILSPT 15,美国COVIDIEN公司)，并缝合固定，气腹机持续泵入CO20扩张直肠，保持压力在10～15mmHg，压力达到预设值后置入电子腹腔镜、无损伤操作钳及超声刀，充分暴露手术区域，用无损伤操作抓钳提起肿瘤，用超声刀于肿瘤外缘0.5cm处标记出切除范围，沿标记范围逐步全层切除肿瘤，深达肌层，检查创面无活动性出血，创面不予缝合。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理，计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验。

2.结果

比较两组术中完整切除率、组织学完整切除率、手术时间及手术并发症间的差异。组织学完整切除率、手术时间TAMIS组与ESD组间存在统计学差异(P<0.05)。术中完整切除率、手术并发症两组间无统计学差异(P>O.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标对比

3.讨论

随着我国居民生活习惯、饮食结构及居住环境的不断变化，直肠癌的发病率呈逐年升高趋势，但随着内镜技术的不断进步和居民健康意识的不断提高，越来越多的早期直肠癌得以在内镜筛查中被发现，但也带来了对于早期直肠癌治疗方法的争议。1826年Jacques lisfranc首先描述了对于直肠腺瘤的局部切除[5]，为直肠肿瘤的治疗开辟了新的途径，后出现了Parks手术、经肛门内镜显微手术(Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM)、经肛门内镜下手术(transanal endoscopic operation，TEO)、ESD手术、TAMIS手术等手术方式[6～8]。ESD用于直肠早期肿瘤的治疗多个肿瘤中心已有报道，报道认为ESD手术具有整块切除率高，切除后标本完整性号，可提供准确、详细的病理组织学评估等优点[1，9]。美国医生Atallah2010年首先报道了TAMIS手术，并描述了手术过程及手术所用设备[10]，国内也有报到应用TAMIS手术行直肠局部肿瘤切除，对其疗效进行了肯定[4，11]。但对于TAMIS手术治疗直肠早期癌，目前国内尚无对比性研究，本文回顾性研究了我院行TAMIS手术与ESD手术患者的疗效，TAMIS手术与ESD手术相比具有组织学完整切除率高、手术时间段等优点，并且可有具有腹腔镜操作技能的外科医生实施，而ESD手术需专用手术器械，且需具有丰富内镜检查及治疗经验的内镜医师方能实施手术。本研究中对于手术创面未行缝合处理，术后亦未出现穿孔并发症，有报道术后创面缝合和不缝合的患者术后并发症发生率差异无统计学意义[12]。本文为回顾性研究，因此结论仍存在一定局限性，关于两种术式的优劣尚需多种性随机对照试验进行进一步验证。

1 姚礼庆，时强，钟芸诗.内镜黏膜下剥离术在早期结直肠癌诊治中的应用进展[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(6)：597-599.

2 王清踪.内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌的应用价值[J].中国实用医刊,2016,43(7)：83-84.

3 Albert M R,Atallah S B,Debeche-Adams T C,et al.Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) for local excision of benign neoplasms and early-stage rectal cancer:efficacy and outcomes in the first 50 patients.[J].Diseases of the Colon & Rectum,2013,56(3):301-307.

4 吴崑岚,王小峰,金黑鹰.经肛门微创手术治疗直肠腺瘤[J].中华胃肠外科杂志,2014，17(8)：835-836.

5 lisfranc J.Classic articles in colonic and rectal surgery.Jacques Lisfranc 1790—1847.Observation on a cancerous condition of the rectum treated by excision.[J].Diseases of the Colon & Rectum,1983,26(10):694-695.

6 Parks A G.A technique for excising extensive villous papillomatous change in the lower rectum.[J].Proceedings of the Royal Society of Medicine,1968,61(5):441-442.

7 Buess G,Hutterer F,Theiss J,et al.A system for a transanal endoscopic rectum operation[J].Der Chirurg,1984,55(10):677-680.

8 Ng DCK,Ng LWC,Cheung HYS,et al.Transanal endoscopic operation for rectal adenoma[J].Surgical Practice,2011,15(3):108.

9 Kim JB,Lee HS,Lee HJ,et al.Long-Term Outcomes of Endoscopic Versus Surgical Resection of Superficial Submucosal Colorectal Cancer.[J].Digestive Diseases & Sciences,2015,60(9):2785-2792.

10 Debeche-Adams T,Nassif G.Transanal Minimally Invasive Surgery.[J].Clinics in Colon & Rectal Surgery,2015,28(3):176-180.

11 陈豪,金黑鹰,王水明,等.经肛门微创手术治疗直肠肿瘤的初步探讨[J].中华胃肠外科杂志,2015，18(5)：499-501.

12 Hahnloser D,Cantero R,Salgado G,et al.Transanal minimal invasive surgery (TAMIS) for rectal lesions:should the defect be closed?[J].Colorectal Disease,2015,17(5):397-402.

天津市宝坻区人民医院 301800

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.041

2017-2-4