带血管骨移植在四肢骨肿瘤治疗中的临床应用价值

刘 涛 谢 斌 苗 强 张 强

带血管骨移植在四肢骨肿瘤治疗中的临床应用价值

刘 涛 谢 斌 苗 强 张 强

目的 探讨带血管骨移植在四肢骨肿瘤治疗中的临床应用价值。方法 选取90例四肢骨肿瘤患者，按住院单双号分为2组，对照组(44例)给予瘤段切除后无血管骨移植，观察组(46例)给予瘤段切除后带血管骨移植。通过观察并记录患者术后肢体功能情况、骨愈合情况及随访期间并发症发生率，评价带血管骨移植在四肢骨肿瘤治疗中的临床应用价值。结果 术后12个月，观察组肢体功能总的优良率明显高于对照组(P<0.05)，但2组骨愈合率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者平均骨愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。随访期间，观察组并发症发生率4.3%，对照组并发症发生率25.0%，观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)；2组均未发生伤口感染、下肢深静脉血栓、内固定物松动等并发症。结论 带血管骨移植可以明显提高四肢骨肿瘤的治疗效果，骨愈合时间短，术后并发症较少，值得临床推广使用。

带血管骨；移植；四肢骨肿瘤；骨缺损；并发症

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:827～829)

随着新辅助化疗的开发和骨科重建技术的发展，综合保肢治疗已成为四肢骨肿瘤的主要治疗方法，并取得良好的临床效果，其中以瘤段切除移植骨应用最为广泛[1]。该种手术方式需要做边缘或广泛的外科切除，容易出现不同程度的骨缺损，需要及时进行植骨修复。为了探究采用带血管骨与无血管骨移植对骨缺损重建的疗效，我院选取了90例四肢骨肿瘤患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年6月至2015年6月在我院骨科住院治疗的四肢骨肿瘤患者90例，入组标准：①经病理或细胞学及四肢部位X线片诊断，均符合骨肿瘤的诊断标准[2]；②无骨折及自身免疫系统疾病；③经本院伦理委员会同意，术前每位患者均签署书面知情同意书。排除标准：有精神类疾病和手术禁忌证的患者。按住院单双号将患者分为2组。单号住院患者为观察组(46例)，采用瘤段切除后带血管骨移植；双号住院患者为对照组(44例)，采用瘤段切除后无血管骨移植。2组病例资料相比，差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组病例资料对比/例

1.2 手术方式

术前2组均行1～2疗程的新辅助化疗，术后给予3～4个疗程的新辅助化疗。化疗药物主要包括甲氨蝶呤、顺铂、吡柔比星及异环磷酰胺。术前对附有肿瘤的骨骼拍摄标准X线片，便于明确手术切除范围。

观察组：根据患肢部位不同，选择合理的手术入路，暴露病灶部位，根据Enneking手术切除边缘标准评估肿瘤切除范围，程度较严重的恶性肿瘤一般采用广泛外科切除，程度较轻的恶性肿瘤一般采取边缘切除。以病灶周围外5 cm正常骨作截骨平面，软组织肿瘤包块的切除包括肿瘤反应带及邻近1 cm的正常组织。良性骨肿瘤采用囊内切除至正常骨质。在胫骨近端进行肿瘤切除时，注意保护周围神经、血管等软组织，根据情况对内侧副韧带予以切除。股骨远端切除时，应注意游离的股动、静脉，慎重切开内收肌管并保护好血管束。股骨近端肿瘤切除时，应注意保护好臀中肌及股外侧肌的连续性。待骨肿瘤切除后，迅速进行止血，根据患肢部位，骨缺损长度选择合适大小的带血管骨置于骨缺损部位，如切除股骨近端和股骨颈的骨肿瘤，可选择带血管蒂的髂骨进行骨缺损重建；切除沿四肢骨长轴生长的骨肿瘤，可选择带血管蒂的腓骨瓣。术后放置引流管，逐层缝合手术切口。术后48 h内，所有患者均采用管型石膏外固定。

对照组：骨肿瘤切除方式及术后处理同观察组。移植前自体骨与异体骨的选择应与宿主骨解剖关系相匹配。

1.3 观察指标

①肢体功能恢复情况：术后12个月，采用1993年美国骨肿瘤学会评分系统(MSTS 93)对术后2组患者的患肢功能进行评价，主要内容包括疼痛、术后肢体功能总体评价、保肢手术接受度、行走时使用支具情况、行走能力和步态等6个方面，每项0～5分，共30分，24～30分为优，18～24分为良，12～17分为中等，<12分为差，分值越高说明术后肢体功能恢复越好，优良率=(优+良)/总例数；②骨愈合情况：记录2组患者术后骨愈合例数，平均骨愈合时间；③并发症：随访期间，观察并记录并发症事件。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 MSTS 93评分对比

术后12个月，观察组肢体功能总的优良率(86.9%)明显高于对照组(63.6%)(P<0.05)，见表2。

表2 保肢术后2组MSTS 93功能评分结果/例

2.2 骨愈合情况对比

术后随访6～38个月，平均26.2个月，所有患者均得到随访。观察组患者四肢骨愈合43例，愈合率93.5%，平均骨愈合时间(8.52±2.04)个月；对照组患者四肢骨愈合38例，愈合率86.4%，平均骨愈合时间(12.75±3.96)个月。2组骨愈合率相比，无统计学差异(χ2=1.256，P>0.05)。观察组患者所需骨愈合时间明显短于对照组(t=6.372,P<0.05)。

2.3 并发症情况

随访期间，观察组出现1例伤口红肿、渗液，1例切口愈合延迟，并发症发生率为4.3%(2/46)；对照组出现3例伤口红肿、渗液，2例皮肤坏死，6例切口愈合延迟，并发症发生率为25.0%(11/44)。观察组术后并发症发生率明显低于对照组(χ2=7.762，P<0.05)。2组均未发生伤口感染、下肢深静脉血栓、内固定物松动等并发症。

3 讨论

骨肿瘤是发生于骨骼或附属组织的肿瘤，有良、恶性之分，四肢骨肿瘤严重危害患者生命健康，致残、致死率较高[3]。传统截肢手术疗效较差，术后骨肿瘤仍存在复发现象，导致手术失败，并且严重影响患者外观，对其身心造成严重伤害[4]。随着放化疗技术和手术水平的不断发展，综合保肢治疗得以发展，患者无瘤生存率已提高到60%以上。

手术是治疗骨肿瘤的有效手段，以骨肿瘤切除后重建骨缺损为主，首先根据Enneking手术切除边缘标准评估肿瘤切除范围，然后进行广泛切除，最后植骨[5]。由于大范围或局部骨肿瘤切除术会造成不同程度的骨缺损，故需植骨来维持肢体生物力学的完整性。目前修复骨缺损的主要方法有无血管骨移植和带血管骨移植，其中无血管骨材料主要分为异体骨和自体骨2种，同种异体骨或自体骨具有正常骨强度、形态大小可与宿主骨相匹配，满足重建骨缺损的必要条件[6]。但因移植骨需要爬行替代过程，倘若骨周围血供不足，则需要较长时间的爬行替代，才能完成移植骨吸收和新骨形成过程，所需愈合时间长且骨不愈合概率高。此外，异体骨还容易存在免疫排斥反应等并发症。有研究表明，异体骨外表面活化修复的时间为术后1～2年，期间异体骨强度下降导致骨折发生的风险增加[7]。相比之下，带血管骨血供丰富，与主骨如同新鲜骨折愈合，无需爬行替代过程，骨愈合时间短，疗效可靠，有利于患者早期进行活动和功能。此外，带血管骨在适当应力刺激下，能逐渐增粗，恢复原骨的生物强度，以满足负重的需要。使用带血管骨移植，术后并发症少，具有抗感染能力强，无免疫排斥反应等特点[8]。

本研究中，术后12个月，观察组肢体功能总的优良率明显高于对照组(P<0.05)，说明采用带血管骨进行骨缺损重建，术后患者肢体功能恢复良好，疼痛度减轻，步态、行走能力恢复正常。2组骨愈合率相比，无统计学差异(P>0.05)。观察组患者所需骨愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。由于带血管骨在植骨期间，血液循环比较丰富，因此能够明显缩短愈合时间。随访12个月期间2组均未发生伤口感染、下肢深静脉血栓、内固定物松动等并发症，但2组均出现了切口愈合延迟事件，切口愈合情况是影响四肢骨肿瘤治疗的一个关键因素，所有放化疗措施必须以切口愈合良好为前提。一旦出现切口愈合延迟，应立即采取清创缝合、皮瓣转移术等措施。

综上所述，带血管骨移植可以明显提高四肢骨肿瘤的治疗效果，骨愈合时间短，术后并发症较少，值得临床推广使用。

[1] 叶永杰,阳 波,岑石强,等.带血管腓骨头移植治疗桡骨远端骨肿瘤〔J〕.中华手外科杂志,2012,28(1):46-48.

[2] 张 耀,赵德伟,郭 林,等.带血运骨移植修复四肢骨肿瘤切除骨缺损〔J〕.中国医药指南,2014,12(16):44-45.

[3] Ogura K,Sakuraba M,Miyamoto S,et al.Pelvic ring reconstruction with a double-barreled free vascularized fibula graft after resection of malignant pelvic bone tumor〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(5):619-625.

[4] 吕志刚.观察带血管腓骨头移植治疗桡骨远端骨肿瘤的临床疗效〔J〕.中外医学研究,2013,11(32):47-48.

[5] Wieser K,Modaressi K,Seeli F,et al.Autologous double-barrel vascularized fibula bone graft for arthrodesis of the shoulder after tumor resection〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(9):1219-1224.

[6] Muramatsu K,Hashimoto T,Tominaga Y,et al.Vascularized bone graft for oncological reconstruction of the extremities:review of the biological advantages〔J〕.Anticancer Res,2014,34(6):2701-2707.

[7] Akbay E,Aydogan F.Reconstruction of isolated mandibular bone defects with non-vascularized corticocancellous bone autograft and graft viability〔J〕.Auris Nasus Larynx,2014,41(1):56-62.

[8] 赵 喆,漆白文,潘振宇,等.带血管蒂腓骨骨皮瓣移植修复创伤性骨髓炎所致骨缺损〔J〕.临床外科杂志,2015,23(4):311-313.

(编辑：甘 艳)

Clinical Application Value of Vascularized Bone Graft in the Treatment of BoneTumor of Extremities

LIUTao,XIEBin,MIAOQiang,etal.

Yan’anPeople’sHospital,Yan’an,716000

Objective To study the clinical application value of vascularized bone graft in the treatment of bone tumor of extremities.Methods 90 patients with bone tumor of extremities were selected,they were divided into 2 groups according to odd-even number of hospitalization.The control group (44 cases) was given non vascularized bone graft.The observation group (46 cases) was given vascularized bone graft.The clinical application value of vascularized bone graft in the treatment of bone tumor of extremities was evaluated by function of the limbs,bone heal and complication rate during follow-up period.Results After 12 months surgery,the excellent rate of the observation group was higher than that of the control group(P<0.05).There were no statistical significance on bone healing rate between the 2 group(P>0.05).The average bone healing time of the observation group was significantly shorter than of the control group(P<0.05).During follow-up,the complication rate of the observation group was 4.3 %.The complication rate of the control group was 25.0 %.The complication rate of the observation group was lower than that of the control group(P<0.05).The wound infection,deep venous thrombosis and internal fixation loosening were not occurred in the 2 groups during follow-up.Conclusion Vascularized bone graft could significantly improve the therapeutic effect of bone tumor of extremities.It could make bone healing time shorter and complication less.It is worthy of clinical application.

Vascularized bone;Transplantation;Limb bone tumor;Bone defect;Complication

716000 陕西省延安市人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.041

R738.1

A

1001-5930(2017)05-0827-03

2016-07-11

2016-12-08)