手术切缘对晚期声门型喉癌患者生存预后的影响

郭英杰 王 丹 邢继伟

手术切缘对晚期声门型喉癌患者生存预后的影响

郭英杰 王 丹 邢继伟

目的 探讨手术切缘对晚期声门型喉癌患者生存预后的影响。方法 选择接受手术治疗的140例晚期声门型喉癌患者，根据切缘情况分为阴性切缘与阳性切缘，比较二者局部复发率、区域性转移率；根据切缘范围分为≤3 mm、4～5 mm、≥5 mm，比较三者局部复发情况；根据有无局部复发比较3年、5年生存率。结果 140例喉癌患者中28例患者的切缘为阳性，112例切缘阴性。阳性切缘患者中局部复发或淋巴结转移16例(57.14%)，阴性切缘患者中局部复发或淋巴结转移19例(16.96%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。手术切缘≤3 mm的局部复发率为57.14%(8/14)，手术切缘4～5 mm的局部复发率为21.87%(7/32)，手术切缘≥5 mm的局部复发率为10.64%(10/94)，手术切缘≤3 mm的局部复发率显著高于手术切缘4～5 mm与≥5 mm的患者，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。无局部复发患者3年、5年生存率分别为50.00%、36.61%，显著高于局部复发患者的17.86%、7.14%，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 手术切缘与晚期声门型喉癌患者的局部复发率及淋巴结转移率密切相关，切缘阳性患者复发率、转移率较高，预后较差，3年、5年生存率较低。术中可将切缘组织送快速冰冻病理检查，根据检查结果再实施手术，以降低切缘阳性率，减少复发，提高预后生存。

手术切缘；晚期声门喉癌；局部复发；淋巴结转移

(ThePracticalJournalofCancer，2017，32：748～750)

为探讨手术切缘对晚期声门型喉癌患者生存预后的影响，本次研究选择在我院接受手术治疗的140例晚期声门型喉癌患者作为研究对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2012年6月在我院接受手术治疗的140例晚期声门型喉癌患者，均经CT及术后病理学确诊。病例均为首次手术，术前均未做过放疗和化疗。140例中男性128例，女性12例；年龄39～83岁，平均年龄(57.59±8.73)岁；根据国际抗癌协会(UICC)的TNM分期标准，T3期108例，T4期32例。

1.2 方法

1.2.1 手术入路 根据患者的具体情况，如原发部位、分期、范围、生长特点采用适宜的手术入路。①甲软骨中份旁侧入路：在正常一侧或者是病变小的一侧距甲状软骨中线旁2～5 mm，根据患者病变范围以及甲状软骨受侵情况适当扩大，将环甲膜切开，若患者的病变范围较大，可从气管环间切开，将肿瘤切除。甲软骨中份旁侧入路主要适用于声门区癌变位于一侧或累及前连合或对侧喉前半部分。②环甲膜入路：多数患者在手术中需要进行环甲膜切开术，来探查肿瘤的范围。从环甲膜进入后，贴食管前臂将整个喉体切除。③气管入路：根据CT检查测定肿瘤的范围，于相应气管水平进入，从肿瘤的下界将肿瘤予以切除。适用于声门区侵及声门下、气管者。④咽侧入路：将患者患侧的舌骨大角及相应的舌骨体予以切除，可相应切除同侧甲状软骨板外上部分，根据患者的肿瘤部位从会厌外侧缘(或杓会厌皱襞外侧)进入，切开会厌谷进入到咽腔内。适用于声门区肿瘤累及声门上，尤其是伴有广泛会厌前间隙浸润及累及舌根等范围较为广泛的患者。

1.2.2 切除范围 晚期喉癌不像早中期病变那样范围相对局限固定，其范围变的比较广泛，切除前连合、相应受累声带和(或)声门上、声门下组织、声门旁间隙外，对于侵及甲状软骨的患者切除相应部并且进行相应一侧或两侧颈淋巴结清扫术[1]。所有患者的肿瘤及切缘标本送病理检查，在切缘的上、下、左、右及深面各取一块，连同肿瘤送病理。

1.3 随访

对于术后发现切缘肿瘤细胞浸润的，术后则需要放射治疗，如切缘为不典型增生或切缘<5 mm的需要密切随访，随访时间为9～36个月。随访患者需予以喉镜或纤维喉镜检查，或予以CT检查以确定患者局部有无复发，颈部有无淋巴结转移等。对于死亡的患者随访时要询问家属患者死亡的时间及原因。

1.4 手术切缘阳性判定[2]

根据切缘的组织病理学检查结果来定性，由2名病理科医师确定切缘情况，切缘有不典型增生上皮的切缘、有原位癌的切缘和有浸润性癌的切缘则判定为阳性切缘，反之则为阴性切缘。阳性切缘包括切缘处肉眼可见肿瘤残留，以及肉眼看不到而在显微镜下见黏膜下肿瘤细胞残留或原位癌。阴性切缘包括组织学上非典型增生、单纯增生和正常的切缘。

1.5 颈淋巴结阴性的判定[3]

①颈部触诊未扪及肿大淋巴结或淋巴结活动、质软、直径<2 cm；②影像学检查(CT、MRI)未见肿大淋巴结或淋巴结最大直径<1 cm且无淋巴结转移的影像学特征。

1.6 统计学处理

采用 SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同切缘患者术后复发情况比较

140例喉癌患者中28例患者的切缘为阳性，其中10例不典型增生，18例切缘有癌细胞浸润。对10例不典型增生者进行随访，18例切缘癌细胞浸润者中11例进行了术后放疗，7例进行密切随访。28例阳性切缘患者有16例局部复发或淋巴结转移，其中11例为局部复发，5例淋巴结转移。16例复发转移病例中13例为癌细胞浸润切缘阳性患者，3例为不典型增生患者。112例阴性切缘患者中，局部复发15例(13.39%)，淋巴结转移5例(4.46%)。切缘阳性与阴性患者局部复发或淋巴结转移率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同切缘患者术后复发情况比较(例，%)

2.2 声门型喉癌患者不同手术切缘与术后局部复发的关系

手术切缘≤3 mm的局部复发率为57.14%(8/14)，手术切缘4～5 mm的局部复发率为21.87%(7/32)，手术切缘≥5 mm的局部复发率为10.64%(10/94)，手术切缘≤3 mm的局部复发率显著高于手术切缘4～5 mm与≥5 mm的患者，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 无局部复发患者与局部复发患者生存率比较

无局部复发患者3年、5年生存率分别为50.00%、36.61%，显著高于局部复发患者17.86%、7.14%的3年、5年生存率，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 无局部复发患者与局部复发患者生存率比较(例，%)

3 讨论

对于喉癌的手术切缘的研究，无论是从临床、病理学或是分子生物学上的研究，都缺乏精确及客观的统一标准。由于不同的原发部位、分期，患者肿瘤的生物学特征存在不同程度的差异，并且不同方向、距离的切缘的阳性率不同。因此，对于喉癌手术安全切缘应该是多少也缺乏统一的标准。有研究指出，采取合理的手术方法，喉部分切除术与喉全切除术等治疗喉癌不会降低生存率，还可以提高患者的生活质量[4]。

影响喉癌患者术后生存预后的主要因素是局部复发及淋巴结转移等。在本次研究中，140例喉癌患者中28例患者的切缘为阳性，其中10例不典型增生占7.14%，18例切缘有癌细胞浸润占12.86%，剩余112例为切缘常规病理阴性患者占80.00%。28例阳性切缘患者有16例局部复发或淋巴结转移，其中11例为局部复发，5例淋巴结转移，16例有复发病例中13例为癌细胞浸润切缘阳性患者，3例为不典型增生患者，而112例阴性切缘患者中，15例随访有局部复发占12.50%，5例淋巴结转移占4.46%，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结果提示，切缘阳性患者局部复发率及淋巴结转移率均高于切缘阴性患者，而其预后也较切缘阴性患者差。手术切缘≤3 mm的局部复发率为57.14%(8/14)，手术切缘4～5 mm的局部复发率为21.87%(7/32)，手术切缘≥5 mm的局部复发率为10.64%(10/94)，手术切缘≤3 mm的局部复发率显著高于手术切缘4～5 mm与≥5 mm的患者，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。切缘越小术后局部复发率越高，为3～7倍，切缘阳性患者的预后较切缘阴性患者差[5]。有研究指出，观察到切缘阴性患者手术后复发率很低，而手术切缘为阳性患者的颈淋巴结转移率高于手术切缘为阴性的患者[6]。结果中，无局部复发患者3年、5年生存率分别为50.00%、36.61%，显著高于局部复发患者17.86%、7.14%的3年、5年生存率，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。局部复发患者的3年、5年生存率较无局部复发患者低，切缘距肿瘤越近，患者的生存率越低。手术切缘阳性患者局部复发率、淋巴结转移率高于手术切阴性患者，造成预后较差，3年、5年生存率低。手术切缘的距离与局部复发呈负相关，与3年、5年生存率呈正相关。为降低手术切缘阳性率，可在术中将切缘组织送快速冰冻病理检查，若检查发现为肿瘤细胞或不典型增生的阳性切缘，需在术中扩大切缘直到阴性切缘；若术中发现肿瘤广泛侵犯周围组织，不能发现阴性手术切缘则予以喉全切术[7]。然而有少数学者提出，虽然阳性切缘患者的局部复发率明显高于切缘阴性患者，但只要在术后紧密随访与及时地采取治疗补救，两者的生存率可无显著差别[8]。

[1] 黎长江，王胜资，丁 浩，等.喉癌切缘状况与术后放疗和联合化疗预后相关性分析〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2013，20(2)：137-140.

[2] 刘复平.喉癌主癌灶手术切缘的临床特点分析〔J〕.中外医疗，2012，31(23)：1-2.

[3] 马玥莹，刘良发，黄德亮，等.晚期喉癌患者术后生存回顾性分析〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(15)：844-846.

[4] 于 何，李笑天，王 琰，等.683例声门型喉癌术后远期疗效观察〔J〕.中国医科大学学报，2009，38(4)：274-275，283.

[5] 于文斌，曾宗渊，陈福进，等.Ⅳ期声门上型喉癌的治疗与预后〔J〕.实用癌症杂志，2005，20(4)：386-389.

[6] 赖非云，张 诠，郭朱明，等.Ⅳ期声门型喉癌的治疗与预后分析〔J〕.癌症，2008，12(1)：71-74.

[7] 张玉玲，谷京城.喉癌术后生存率相关因素的研究进展〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，10(4)：189-192.

[8] 李丽芳.喉癌的手术方式选择与预后生存状况分析〔J〕.中国现代医生，2015，53(26)：56-58，61.

(编辑：甘 艳)

Influence of Surgical Margin on Prognosis of Patients with AdvancedGlottic Laryngeal Carcinoma

GUOYingjie，WANGDan，XINGJiwei.

PanjinCentralHospital，Panjin，124010

Objective To investigate the influence of surgical margin on prognosis of patients with advanced glottic laryngeal carcinoma.Methods 140 patients with advanced glottic cancer treated with surgery，according to the margin were divided into negative margins and positive margins；local recurrence rate comparison and regional transfer rate were compared；according to cutting edge margin were divided into ≤3 mm，4～5 mm，≥5 mm，compared local recurrence；the presence or absence of local recurrence were observed to compare 3-year and 5-year survival rates.Results 140 cases of laryngeal cancer patients resection margin in 28 patients were positive，negative margins routine pathological patients accounted for 80.00%.28 cases of patients with positive margins，16 patients with local recurrence or lymph node metastasis，and 112 cases of patients with negative margins in 15 patients followed up for local recurrence accounted for 12.50%，5 cases of lymph node metastasis accounted for 4.46%，the difference was statistically significant(P<0.05).Surgical margin ≤3 mm local recurrence rate was 57.14%(8/14)，surgical margin 4～5 mm local recurrence rate was 21.87%(7/32)，surgical margins ≥5 mm local recurrence rate was 10.64%(10/94)，the local recurrence rate ≤3 mm surgical margins were significantly higher than with surgical margin 4～5 mm ≥5 mm patients，the difference was statistically significant (P<0.05).No patients with local recurrence 3-year and 5-year survival rates were 50.00%，36.61%，significantly higher than 17.86% in patients with local recurrence，7.14% of 3-year and 5-year survival rate，and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The rate of local recurrence and lymph node metastasis and surgical margin rate advanced glottic carcinoma is closely related to the rate of relapse in patients with positive margins，higher transfer rate，resulting in poor prognosis patients so that 3-year and 5-year survival rate lower.Surgery may be sent to peripheral tissues quickly frozen biopsy，according to test results before the surgery to reduce the positive margin rate，reduce recurrence and improve patient survival.

Surgical margins；Advanced supraglottic laryngeal cancer；Local recurrence；Lymph node metastasis

辽宁省卫生厅资助项目(编号：ln782123)

124010 辽宁省盘锦市中心医院(郭英杰，王 丹)；124010 辽宁省盘锦市大洼县第一人民医院(邢继伟)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.016

R739.65

A

1001-5930(2017)05-0748-03

2016-03-24

2017-04-20)