超声引导下胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞在开胸手术中应用比较

唐貌+卢建华+陈霞

（广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院麻醉科，广西柳州 545005）

[摘 要] 目的：探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞在开胸手术中的应用。方法：选择2015年1月～2016年5月于我院行肺癌根治手术的开胸患者65例，年龄40～75岁，ASA I-Ⅲ级，随機分为A、B两组。A组（n=32）患者在麻醉前于超声引导下行胸椎旁神经阻滞；B组（n=33）患者在麻醉前行硬膜外阻滞。两组患者均于缝皮时开启患者静脉自控镇痛泵静脉镇痛。记录两组患者入室时（T1）、硬膜外或椎旁给药15min后（T2）、诱导插管后（T3）、切皮时（T4）、拔管前（T5）时生命体征（MAP、HR）的变化，并分别于术后6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）进行视觉模拟评分（VAS），分别于T1、T6、T7、T8、T9时采取两组患者外周静脉血5mL检测血浆中炎症因子IL-6、IL-10和TNF-α的浓度变化。结果：两组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性；两组患者T1时间点的HR、MAP相比差异无统计学意义，T2-T5时刻B组患者HR、MAP明显低于A组差异有统计学意义，P<0.05；两组患者T6-T9时间点VAS评分相比差异无统计学意义，P>0.05；两组患者T1时间点IL-6、IL-10和TNF-α相比差异无统计学意义，T6-T9时间点两组患者IL-6、IL-10和TNF-α均高于T1水平，差异有统计学意义，P<0.05，组间比较差异无统计学意义。结论：超声引导下胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞用于开胸手术均能产生良好的镇痛效果，有效减轻炎症反应，但胸椎旁神经阻滞患者术中血流动力学更加平稳，更适合于开胸手术患者。

[关键词] 椎旁神经阻滞；硬膜外阻滞；超声引；开胸手术

中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-024-03

DOI：10.11876/mimt201704010

开胸手术时间长、创伤大，术后疼痛剧烈，对患者的生理平衡影响大，尤其是对于老年患者。手术创伤和术后的疼痛不仅会引起患者生命体征变化，而且会引起全身炎症反应[1]。围术期有效的镇痛不仅能够保证患者血流动力学的平稳、降低心脑血管等的并发症，而且能够减轻患者的炎症反应，促进患者的术后康复[2]。全身麻醉复合硬膜外神经阻滞已经广泛应用于胸外科手术，但硬膜外神经阻滞术后管理困难以及可能发生潜在的并发症也给临床实施带来一定的影响[3]。超声引导技术已经广泛用于区域神经阻滞，赢得了良好的临床效果，超声引导下椎旁神经阻滞操作方法简单、安全、风险低，成为疼痛的有效治疗方法之一[4]。因此，本研究将比较超声引导下胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞在开胸手术中的应用，为开胸患者的麻醉手术以及围术期的疼痛治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年5月于我院拟在全麻下行肺癌根治手术的开胸患者65例，年龄40～75岁，ASA I～Ⅲ级，随机分为A、B两组。A组（n=32）患者在麻醉前于超声引导下行胸椎旁神经阻滞；B组（n=33）患者在麻醉前行硬膜外阻滞。排除严重心脏疾病、肝肾功能不全、凝血功能异常以及有穿刺禁忌证等患者。两组患者年龄、性别比、体重指数相比差异无统计学意义，本研究经本院伦理委员会批准且所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

术前完善心电图、血尿常规、肝肾功能电解质等术前检查，尽量纠正患者术前的病理生理状态。患者清醒入室后常规吸氧2L/min，持续监测心电图、脉搏氧饱和度，开放上肢外周静脉通道，给予乳酸林格式液10mL/kg，在局麻下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压并在局麻下行锁骨下或颈内静脉穿刺监测中心静脉压。A组患者麻醉前取侧卧位，患侧朝上，弓背屈曲，选择开胸肋间隙对应的上一位椎间隙，在超声诊断仪（丹麦Bkmedical公司）的引导下，调节超声探头频率7-7.5MHZ，消毒穿刺部位的皮肤，用消毒隔膜包裹超声探头，在穿刺点附近进行超声定位，在超声探头外侧进行局部麻醉，在超声的引导下进入硬膜外穿刺针至椎旁间隙，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因15mL。B组患者麻醉前在相同体位下选择T6～T7部位消毒进行硬膜外穿刺，头侧置管，确定导管在硬膜外腔后间断注射0.375%罗哌卡因8～15mL，控制麻醉平面在T4平面以下。两组患者均在注药15min后测试麻醉平面，控制麻醉平面在T4以下，待麻醉平面平稳后进行麻醉诱导。两组患者采用相同的药物进行麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼5ug/kg，丙泊酚2mg/kg，顺式阿曲库铵2mg/kg，插入双腔气管导管后行机械通气。术中两组患者均采用静吸复合麻醉维持（丙泊酚4～12mg.kg-1.h-1，七氟烷1%～3%，顺式阿曲库铵5mg/h，瑞芬太尼0.05-0.2ug.kg-1.min-1），调整丙泊酚和七氟烷的用量使脑电双频谱指数（BIS）维持在40～60，根据术中情况合理使用血管活性药物（阿托品、麻黄碱、艾司洛尔、尼卡地平等）维持患者血流动力学的平稳。两组患者均在手术结束缝皮时连接静脉自控镇痛泵静脉镇痛，配方如下：昂丹司琼20mg，舒芬太尼100ug，地佐辛10mg，右美托咪定0.2mg稀释至100mL，设置背景输注2mL/h，自控剂量为0.5mL，锁定时间为15min。

1.3 监测指标

记录两组患者入室时（T1）、硬膜外或椎旁给药15min后（T2）、诱导插管后（T3）、切皮时（T4）、拔管前（T5）时生命体征（MAP、HR）的变化，并分别于术后6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）进行视觉模拟评分（VAS），分别于T1、T6、T7、T8、T9时采取两组患者外周静脉血5mL检测血浆中炎症因子IL-6、IL-10和TNF-α的浓度变化。

1.4 統计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点生命体征的变化

两组患者T1时间点的HR、MAP相比差异无统计学意义，T2～T5时刻B组患者HR、MAP明显低于A组差异有统计学意义，P<0.05，见表1。

2.2 两组患者不同时间点VAS 、炎症因子的比较

A组T6-T9时间点VAS评分2.3±0.6、3.6±0.4、2.7±0.9、1.5±0.7；B组为2.3±0.7、3.7±0.5、2.8±0.8、1.6±0.8，同一时间点VAS评分相比差异无统计学意义，P>0.05。

两组患者T1时间点IL-6、IL-10和TNF-α相比差异无统计学意义，T6～T9时间点两组患者IL-6、IL-10和TNF-α均高于T1水平，差异有统计学意义，P<0.05，组间比较差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

肺癌患者多为老年患者，常伴有高血压、冠心病、糖尿病等多种疾病，对手术和疼痛的耐受力降低。开胸手术创伤大、术后疼痛剧烈，围术期患者心血管等并发症的发生率增加[5-6]。开胸手术后患者呼吸道分泌物增加，而患者由于疼痛而不敢用力呼吸咳嗽，呼吸活动受限，术后常发生肺不张、低氧血症、肺部感染等并发症的发生[7-8]。围术期的手术创伤以及疼痛也会加剧患者的应激反应，加重炎症反应的发生，进而激发全身炎症反应综合征[9]。有效的镇痛不仅可以减轻应激反应也可以促进患者的术后康复[10]。

全身麻醉复合硬膜外阻滞具有良好的镇痛效果，能够改善心肌的血液供应，有效降低应激反应和术后肺部并发症的发生等优点[11-12]。但胸部椎体成叠瓦状排列，硬膜外穿刺成功率低并发症高，容易导致硬膜外血肿、感染、神经损伤和围术期低血压等并发症的发生[13-14]。超声引导下椎旁神经阻滞可以清楚显示椎旁间隙，同时可以看见高回声的胸膜影随呼吸上下移动，并可以在直视下进针并成功将局麻药注入到椎旁确切位置，避免进针过深而引起胸膜损伤。且椎旁神经阻滞主要阻滞注入部位单侧多个阶段肋间神经和交感神经链，对患者呼吸和血流动力学的影响轻微，因而应用越来越广泛[15-16]。

本研究中两组患者不同时间点HR、MAP相比差异无统计学意义，但B组患者HR、MAP明显低于A组差异有统计学意义，主要是由于椎旁神经阻滞使注射药物单侧的胸壁产生麻醉效果，因此与硬膜外阻滞相比对患者血流动力学的影响轻微。两组患者不同时间点VAS评分相比差异无统计学意义，表明硬膜外阻滞和椎旁阻滞复合术后静脉自控镇痛效果确切，二者均可以达到良好的镇痛效果。因此两组患者不同时间点IL-6和TNF-α浓度均高于术前水平，表明疼痛和手术刺激导致了炎症反应的发生，而IL-10也高于术前水平表明硬膜外阻滞及椎旁阻滞在产生镇痛作用的同时也能够调节患者体内细胞因子的平衡，增加患者体内抗炎因子的浓度来减轻炎症反应，由于二者镇痛作用相同因此两组患者炎症因子表达水平相比差异也无统计学意义。

综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞用于开胸手术均能产生良好的镇痛效果，有效减轻患者围术期的炎症反应，但胸椎旁神经阻滞患者术中血流动力学更加平稳，更适合于老年开胸手术患者。

参 考 文 献

[1] Schulze S. Humoral and neural mediator of the systemic response to surgery[J]. Dan Med Bull， 1993，40（3）：365-377.

[2] Moraca RJ， Sheldon DG， Thirlby RC. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice[J]. Ann Surg， 2003，238（5）：663-673.

[3] Garcia FN， Lavilla FJ， Rocha E， et al. Haemostatic changes in systemic inflammatory response syndrome during continuous renal replacement therapy[J]. J Nephraol， 2000，13（4）：282-286.

[4] Schnabel A， Reichl SU， Kranke P， et al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery： a meta analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth， 2010，105（6）：842-852.

[5] Klein SM， Pietrobon R， Nielsen KC， et al. Paravertbral somatic nerve block compared with peripheral nerve blocks for outpatient inguinal hemiprrhaphy[J]. Reg Anesth Pain Med， 2002，27（5）：476-480.

[6] Richardson J， Longqvist PA. Thoracic paravertebtal block[J]. Br J Anaesth， 1998，81（2）：230-238.

[7] Richardson J， Lonnqvist PA， Naja Z. Bilateral thoracic paravertebral block： potential and practice[J]. Br J Anaesth， 2011，106（2）：164-171.

[8] Bondar A， Szucs S， Iohorn G. Thoracic paravertebral blockade[J]. Med Ultrason， 2010，12（3）：223-227.

[9] Bouzinac A， Delbos A， Mazieres M， et al. Interest of ultrasound in the realization of thracic paravertebral block in breast surgery[J]. Ann Fr Anesth Reanim， 2011，30（5）：453-455.

[10] Cowie B， Mcglade D， Ivanusic J， et al. Ultrasound guided thoracic paravertebral blockade： a cadevenic study[J]. Br J Anaesth， 2010，105（6）：842-852.

[11] Marhofer P， Kettner SC， Hajbok L， et al. Lateral ultrasound guided parevertebral blockade： an anatomical based description of a new technique[J]. Br J Anaesth， 2010，105（4）：526.

[12] Ong ck， Lirk P， Seymour RA， et al. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management： a meta analysis[J]. Anesth Analg， 2005，100（2）：757-773.

[13] Garutti I， Olmedilla L， Perez-pena JM， et al. Hemodynamic effects of lidocaine in the thoracic paravertebral space during one-lung ventilation for thoracic surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2006，20（1）：648-651.

[14] Karmakar MK， Ho AM. Acute pain management of patients with multiple fractured ribs[J]. J Trauma， 2003，54（2）：615-625.

[15] Davies RG， Myles PS， Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy- a systematic reveiew and meta analysis of randomized trials[J]. Br J Anaesth，2006，96（3）：418-426.

[16] Sidiropoulou T， BAUONOMO o， Fabbi E， et al. A prospective comparison of continuous wound infiltration with ropivacaine versus single injection paravertebral block agter modified radical mastectomy[J]. Anesth Analg， 2008，106（2）：997-1001.

第一作者：唐貌，本科，主治醫师，研究方向：麻醉临床，Email：71820416@qq.com。