协议管理，“靴子”落地之后

■文·图／本刊记者 邹萃

协议管理，“靴子”落地之后

■文·图／本刊记者 邹萃

2017年1月，又到了很多统筹地区与定点医药机构签订一年一度医保服务协议的时候，医药界和医保经办机构两大“主角”究竟该如何“搭台唱戏”，社会各界对此予以广泛关注。2015年10月国务院《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》的出台，已让医保两定机构资格的行政审批成为历史，2015年12月人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》的下发，虽然让经办机构有了思想上和工作上的准备，但“靴子”落地之后，协议管理该如何落实，“医保定点”这一金字招牌是否应该全部放开，医保经办机构在这期间经历了怎样的转变？面临什么样的困难？记者来到了呼和浩特市医疗保险管理中心一探究竟。

打消顾虑设置准入条件

“就药店来说，实行前置审批的时候，必须在人员配置、场地面积、经营许可、管理规范等方面都符合要求，才能通过资格审查，而行政部门会对此进行事先把关。取消行政审批之后，作为医保经办机构，就得全部承担协议医药机构的准入和管理，压力大、责任大，担子也感觉重了很多。”呼和浩特市医保中心医疗管理科科长闫珍对记者说。

经办机构由“后台”走向“前台”，一方面觉得责任重大，另一方面还有不小的顾虑：取消两定机构行政审批，是否就意味着没有准入门槛或是准入门槛需大大降低？

“我们始终觉得，取消行政前置审批，并不意味着取消了准入门槛，在梳理其他省市医药机构协议管理的文件后发现，各地协议均对医药机构的区域规划、营业面积、执业药师、执业医师、执业护师注册情况，服务能力以及管理情况等规定了具体的标准。因此我们心中有底了。”呼和浩特市医保中心副主任云振洲告诉记者。

因此，在2016年3月、6月和8月连续出台的内蒙古自治区人社厅《关于加强城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》《内蒙古自治区基本医疗保险定点医药机构准入管理办法》和《关于呼和浩特市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理有关事宜的通知》中，关于医药机构要进入定点的准入资质和申请条件都规定得清清楚楚。

位于呼市新华大街的同元堂大药房是2016年9月在网上提交的医保定点申请，执业药师李春香告诉记者，药房于2014年开办，一直是自治区本级的定点药店，这几年附近社区前来购药的参保人员特别多，为了留住客源、方便周边居民，药房决定申请呼市定点药店。

“申报流程其实比较简单，市人社局网站有基本医疗保险定点零售药店的申请经办流程和申请书，我就是按照流程指示填写、提交申请书的。”李春香说。

记者在呼市人社局网站“定点零售药店申请经办流程”页面上看到，对新申请医保定点的零售药店，设置的准入条件包括：医保定点前3年内，在市场监管、物价等相关行政部门无行政处罚记录；有固定的经营场所，药店实际经营面积不少于80平方米；至少有1名执业药师在本零售药店注册；医保目录内药品种类不少于500种，且占全部配备的商品种类比例不低于80%；零售药店及其职工应按规定参加社会保险，并按时足额交纳社会保险费等等。

定点医疗机构的申请经办流程也大致相同，只是准入条件对医疗机构基本经营情况、经营面积和专业人员配备等规定了更详尽的标准。

今后，呼市人社局会在每年3月和9月在官方网站发布公告，接受申请。申请协议管理的医药机构，在网站下载打印申请表，按申报要求填报和准备执业许可证、营业执照等资质资料，到市医保中心服务大厅提交审核。

但闫珍也指出，虽然呼和浩特这次对医药机构的准入标准提出了明确要求，但与之前实行的资格审定相比，还是降低了一些门槛，比如对药店的经营面积统一降低为80平方米，对注册执业药师只要求1名即可。

摸索第三方评估

在对2015年9月新申请的医药机构进行初步审核后，呼和浩特市有140家左右的医药机构通过了“海选”。

“这仅是通过了书面审核，确定定点不能纸上谈兵，还得现场勘验。”云振洲说。据了解，在2015年10月和11月，呼市医保中心组织人手，兵分几路，分赴140家新申请的医药机构，对该机构的营业面积、现场环境、医师和药师的资质以及经营情况都进行了实地勘察，然后绘制成一张涵盖所有医药机构真实情况的汇总表。

“有了这张勘验结果的汇总表，接下来便是我们正在着力的工作——第三方评估。”闫珍告诉记者。

根据呼和浩特的设想，建立第三方评估制度，首先需要建立定点医药机构评估委员会专家库，成立城镇基本医疗保险评估委员会作为第三方开展定点医药机构的评估工作。设定的评估委员会人数为奇数，由参保人员、医保专家、医疗专家、药品专家、行业协会代表及人大代表、政协委员等组成。评估时，从专家库中按一定比例公开、随机抽取评估专家，采取书面、实地相结合等方式开展评估，量化赋分，评估结果向社会公示7个工作日。在评估过程中，人社行政部门将进行全程监督。

评估内容则包括：医药机构资质及布局、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、服务特色、服务承诺、社会保险参保情况、医保基金运行情况和参保人员就医意向等。

闫珍说，设立第三方评估制度，目的在于让医保经办机构在确定定点医药机构过程中能注重听取各方面意见，遵循公平、公正、公开的原则，择优准入、鼓励竞争，保证程序公开透明，结果公正合理。

“选择评估委员会组成人员非常重要，这关系到第三方评估的质量和效果，所以这段时间我们也一直在研究讨论合适的人选。”云振洲说。

一旦评估和公示结束，便是对服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构进行医保政策和业务操作的培训，培训合格后签订服务协议。据了解，在呼和浩特市，协议的形式内容和签署方式与以往将有明显变化。协议内容将更多强调医保经办机构的服务职责和义务。“例如，针对医保经办机构与定点医疗机构每月一次的对账业务，经办机构会事先主动提醒，避免以往出现的对账延误现象。这些服务内容都将会呈现在将来的协议文本中。” 闫珍说

而平等协商和谈判也将成为协议签订的“重头戏”。呼和浩特市已在此前有过初步实践。2016年，呼和浩特医保中心与几家开展尿毒症血液透析项目的医疗机构开了好几次座谈会，就治疗尿毒症无并发症所需的耗材价格进行了几轮磋商谈判，最后将每次460元的治疗费用降低到每次420元，减轻了患者负担，也节省了基金支出。尝到甜头的呼市医保中心因此专门设立一间谈判室，方便与定点医药机构沟通交流。

“我们会将谈判延续下去，会认真调研医药机构的服务能力情况、管理情况、经营情况，分析和测算医疗机构医药费的发生情况，确定医疗机构的基金支出标准，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争。协议会在经过双方几轮谈判讨论并互相认可后再签订，保证公平合理。”云振洲说。

小步前进有缘由

当记者翻阅呼和浩特协议管理相关文件时了解到，其中规定医药机构自申请、评估到完成签约的规定时限，原则上不超过30个工作日，特殊情况除外。可从2016年9月份至今，呼和浩特市的工作进度还依旧停留在第三方评估制度的建立和协议文本的修订上。面对记者提出的疑问，云振洲有些无奈地指着医疗管理科办公室墙上的一幅地图大吐苦水。

这是一幅呼和浩特市市区“两定机构”的分布地图，地图上用红色和绿色密密麻麻标注着定点医疗机构和定点药店。云振洲说，呼市目前参加职工医保的有59万人，参加城镇居民医保的有56万人，定点医疗机构已达到203家，定点药店526家。就参保人员的就医购药需求来说，现有“两定机构”的服务提供能力基本都可满足。

可在2016年的呼和浩特“两会”上，有市人大代表提交了《关于加大呼和浩特市住院医保定点医院覆盖力度更好地解决看病难、看病贵的问题》建议，其中质疑呼和浩特医保中心将民营医院区别于公立医院对待，设置准入门槛。

云振洲告诉记者，其实呼和浩特并没有对民营医院进行定义并设置门槛，符合条件的民营医院也已纳入医保定点的行列。而且因为呼和浩特大部分民营医院多为二级及二级以下医院，呼和浩特还专门出台《关于对参保人员部分明确诊断的病种实行双向转诊管理的通知》，对参保人员去二级及二级以下医院就诊实行一系列优惠。但实际情况是，参保人员去民营医院就医依旧寥寥无几，当然这有多方面的原因，但主要是民营医院的医务人员医技水平有待提高，以及部分民营医院“无病小治、小病大治”，贪图营利。

“所以说，在基本不影响目前参保人员看病就医的情况下，是否需要大量医药机构进入定点，良莠不齐是否会扰乱医药服务市场，我们对此比较担心，慎重选择、稳步前进是原则，自然也造成了时间上的滞后。不过评估工作和协议文本修订都会在2016年12月底结束，2017年1月正式与医药机构签订协议。”云振洲说，“其实我们一直觉得，根据整个城区的总体规划和人群分布特征对医药机构进行定点相对比较合理，例如在新建的小区周边设定点医药机构，满足周边医疗需求，当然这需要卫计、药监等部门的通力合作。”

除此之外，人手不足也是协议管理工作难以快速推进的重要原因。医疗管理科目前只有7名人员，承担着协议管理、医疗稽核、门诊慢性病病种审核等多项业务，每天还要回答不少电话和上门咨询，每个人都恨不得有“三头六臂”。

“光对140家新申请的医药机构进行实地勘察，就花费了不少人力和时间。一旦今后有了更多的协议管理医药机构，稽核难度将会变得更大，监管机制的缺乏将直接影响协议管理的效果。”医疗管理科的吴文卓提出了对今后的忧虑。

吴文卓坦言，虽然正在修订中的协议文本也会具体列举违反协议的行为，并视违约行为情形，采取拒付费用、限期整改、终止协议等措施，还将会建立解约退出机制，不再“一评定终身”，要求对已签约的定点医药机构加强服务监管。但这一切都要建立在有效的医保稽核和监控的基础上。而呼和浩特目前医保管理人员少、信息化建设滞后，无法全面监管点多面广的医药机构。“这也是为什么在第一批新申请的140家医药机构中，其中的40家医疗机构都只能进行个人账户划卡，暂时没有将门诊统筹和住院统筹医疗机构纳入新申请范围的原因。”

小步前进的呼和浩特，对应之策将是创新监管方式，探索通过参保人员的满意度调查、聘请社会监督员、媒体监督等方式，畅通投诉渠道，实行举报奖励。同时，开展信息化监管工作，让医师和定点医疗服务机构服务行为都能在全程监控下。■