军事训练致劳力型热射病易感因素与临床表现分析

简明，章保新，喻红波，刘阳

军事训练致劳力型热射病易感因素与临床表现分析

简明，章保新，喻红波，刘阳

目的：分析因军事训练致劳力性热射病（EHS）的发病原因及临床表现。方法：回顾性分析2012年1月—2016年6月共14例EHS患者的临床资料，考察其发病影响因素和临床表现。结果：补水不够、睡眠不足和存在诱发疾病是EHS发病的最常见易感因素；患者在病程中出现意识障碍、弥散性血管内凝血、多脏器功能障碍综合征和横纹肌溶解等症状。入院时均存在电解质紊乱，血清钾（K+）均高出正常范围，钠（Na+）、氯（Cl-）则均偏低；丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶（AST）异常升高，AST尤其明显，胆红素升高幅度不大；尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）升高幅度较大，尿酸（UA）的异常表现相对不明显；肌酸肌酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）入院时异常病例数较少，两天后明显增加，发生横纹肌溶解的患者CK升高幅度可达十余倍，并伴肌红蛋白尿，肌酸激酶同工酶MB（CKMB）异常表现相对不明显，肌红蛋白（Mb）始终处于高位，且均有十倍以上升高。活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT）均延长，纤维蛋白原（FIB）降低；白细胞（WBC）、红细胞（RBC）升高。结论：军事训练中应针对发病因素加强EHS的预防，在EHS治疗中应密切关注患者的特征性表现。

劳力性热射病；军事训练；发病因素

劳力型热射病（EHS）是在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肝损害、急性肾损害等多器官功能障碍综合征（MODS）[1]。劳力型热射病是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率高达50%以上[2]。军队在高温高湿环境下进行训练、演习、遂行任务，易于发生劳力型热射病。因此，劳力型热射病是野战及平时训练中重点关注并严加预防的病种之一。本文回顾性分析近四年来在我院住院治疗的14例因军事训练导致的劳力型热射病患者，分析其发病的影响因素与临床表现，为了解劳力型热射病在我部的发病规律特点，以及进一步的研究提供资料。

1 资料和方法

1.1研究对象选取2012年1月—2016年6月因军事训练导致的劳力型热射病收治入我院的患者14例[2]。均为男性；平均年龄20.57（18～26）岁；平均体质量指数为24.29（22.6～27.1）kg/m2。入伍前居住在北方省份4例，南方10例。

1.2 研究方法通过查阅病历和问询的方式获得患者资料，并加以整理，考察14例劳力型热射病患者发病的影响因素和临床表现。（1）气候因素：通过查阅气象资料记录发病当日温度、湿度、风力，同时按《热射病规范化诊断与治疗专家共识》[2]提供的热指数表，查出相应温度、湿度的热指数。（2）个体因素：记录患者在发病前的身体状况。诱发疾病：训练前48 h有无发热、感冒、胃肠炎、腹泻及呕吐等影响训练的疾病表现；睡眠不足：发病前24 h是否睡眠时间小于3 h或长期睡眠质量不佳；补充水分不足：训练前有无补充水分，训练中饮水是否达到800 ml/h；低血钾：有无低血钾病史，界定血钾≤3.5 mmol/L为低血钾；肥胖：界定体质量指数≥25 kg/m2为肥胖；训练适应性：是否在发病前2周内未在相同热环境下训练；体能不足：存在体能训练不达标的科目。（3）医疗保障情况：包括患者对劳力型热射病的认知情况，是否在发病时明确劳力型热射病诊断并获得有效的处置措施，如快速有效的降温、液体复苏治疗等。（4）观察内容：主要观察中枢神经系统、凝血功能、肝脏、肾脏、心血管功能以及呼吸功能受损情况，以及相关实验室检查指标的变化情况。

1.3 统计学处理所有数据应用SPSS 10.0统计学软件进行处理。计量资料以-x±s表示。计数资料以率或构成比表示。

2 结果

2.1 影响因素14例劳力型热射病患者发病时间分别为6月1例，7月4例，8月3例，9月4例，10月2例。发病当日气温在35℃以上1例，在30～35℃的8例，在25～30℃的5例；湿度80%以下2例，80%～90%的8例，90%及以上的4例；热指数31及以下（安全）1例，32～40（轻度危险）6例，41～53（危险）6例，54及以上（极度危险）1例。

影响发病的个体因素中，补充水分不足居于首位11例（78.6%），然后依次是睡眠不足7例（50.0%），存在诱发疾病5例（35.7%），体能不足4例（28.6%），缺乏训练适应性2例（14.3%），肥胖1例（7.1%）和低血钾病史1例（7.1%）。

14例对劳力型热射病均无认知，也未接受过预防重度中暑的相关教育，有5例自述进行过耐热训练，但对热习服训练并不了解。在劳力型热射病发生时，有3例做出了明确诊断，6例采取了快速降温和液体复苏措施，5例采取一般散热处理和常规护理。

2.2 临床表现14例劳力型热射病患者入院时均有头晕、头痛，9例发生晕厥或意识障碍。体温＞40.6℃，均有脱水表现，6例发生呕吐，10例发生肢体痉挛。出现弥散性血管内凝血（DIC）8例，急性呼吸窘迫综合征7例，多脏器功能障碍综合征12例，横纹肌溶解9例。头颅CT示脑实质弥漫性水肿者5例。

14例劳力型热射病患者中，入院时均存在电解质紊乱，血清钾（K+）均高出正常范围，钠（Na+）、氯（Cl-）则均偏低，经过治疗两天后Na+、Cl-大部分恢复正常指标范围内，K+仍有半数指标异常；肝功能检测，丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶（AST）检测值和异常病例数均增加，部分病例有数倍升高，AST尤其明显，胆红素升高幅度不大；肾功能中，尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）异常例数较多，升高幅度较大，尿酸（UA）的异常表现相对不明显；血气分析结果异常患者呈代谢性酸中毒和低氧血症表现；心肌酶检查中，肌酸肌酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）入院时异常病例数较少，两天后明显增加，发生横纹肌溶解的患者CK升高幅度可达十余倍，并伴肌红蛋白尿，肌酸激酶同工酶MB（CKMB）异常表现相对不明显，肌红蛋白（Mb）始终处于高位，且均有十倍以上升高。出现8例凝血功能异常，活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT）均延长，纤维蛋白原（FIB）降低；入院时全部患者白细胞（WBC）、红细胞（RBC）升高，大部分伴血小板减少，治疗后RBC多数恢复正常，WBC则仅有3例恢复正常。见表1。

3 讨论

中暑是军队长时间耐力训练以及执行高强度任务时的常见疾病，劳力型热射病作为具有致死性风险的重症中暑类型，在军队中也较在一般人群中更易于发生。了解军队人群中该病的发病影响因素和临床表现，有助于该病的预防和治疗。

在本研究中，多数劳力型热射病发生于盛夏高温气候条件下，但也有部分病例发生在9、10月或30℃以下，此类病例多见于雨后湿潮天气，当天空

气湿度普遍偏高，表明湿度是预防劳力型热射病需考虑的另一要素。个人因素中，补水不够、睡眠不足、有潜在疾病还要进行训练是诱发劳力型热射病的主要个人原因，提示参训人员需要加强自我防护意识。纪筠等[4]对6个野战部队单位基层战士的问卷调查中发现，48.3%的战士表示会带病参加体能训练，69.0%的战士在感觉不适时也会坚持到底，与本研究结果一致。在本研究中，14例对劳力型热射病均缺乏基本认识，提示有必要加强部队官兵对劳力型热射病的认知了解，并提高基层对劳力型热射病的预防救治水平。

表114 例劳力型热射病实验室检查结果

有研究表明劳力型热射病的高病死率与热细胞毒性、凝血紊乱和继发于肠道和其他器官损伤的全身炎症反应综合征（SIRS）的相互作用有关[5]。对劳力型热射病的研究共识认为劳力型热射病的早期有效治疗是决定预后的关键[2]。本研究中，电解质紊乱是劳力型热射病发生后的最常见表现之一，而横纹肌溶解发生则相对滞后，提示患者入院后应密切关注肌酸激酶水平，肌红蛋白虽有大幅升高，但由于辨识度低，不能区分患者是否发生横纹肌溶解。患者弥散性血管内凝血发生与凝血功能障碍及血小板下降同步，亦与酸中毒发生相关联。谷丙转氨酶和天冬氨酸转氨酶均有较高升幅，胆红素升高幅度较小，肾功能损害主要表现为尿素氮，肌酐明显升高，且其进展与横纹肌溶解相关。

本研究的不足首先在于只有14例劳力型热射病，标本量偏小且时间跨度近五年，只能进行趋势观察，难以进行更为精确的统计学判断；其次研究只涉及劳力型热射病，没有考察因训练导致中暑人群的临床表现，更没有将两者结合对比；虽然考察了劳力型热射病患者的临床表现，但没有涉及其内在联系和机制，还有待进一步的研究。

[1]荣鹏，孟建中，陈宇.热射病的发病机制及防治策略的研究新进展[J].生物医学工程研究，2010，29（4）：287-292.

[2]全军重症医学专业委员会.热射病规范化诊断与治疗专家共识(草案)[J].解放军医学杂志，2015，40（1）：1-7.

[3]郑静晨，雷志勇，王发强，等.部队在高温大运动量训练条件下中暑的防治研究[J].武警医学院学报，2000，9（3）：177-179.

[4]纪筠，宋青，周飞虎，等.军事训练导致的致死性劳力性热射病病因学调查与分析[J].解放军医学杂志，2008，33（8）：1035-1037.

[5]Goforth CW，Kazman JB.Exertional heat stroke in navy and marine personnel：a hot topic[J].Crit Care Nurse，2015，35（1）：52-59.（收稿：2016-12-25修回：2017-01-20编校：齐彤）

Retrospective analysis of predisposing factors and clinical manifestations in military training induced exertional heat stroke patients

JIAN Ming，ZHANG Bao-xin，YU Hong-bo，LIU Yang.Medical
Department，Hunan Provincial Corps Hospital,Chinese People’sArmed Police Forces，Hunan Changsha 410006，China

Objective：To investigate the pathogenesis and clinical manifestations of exertional heat stroke(EHS)induced by military training.Methods：The clinical data of 14 patients with EHS admitted from January 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed.Results：Insufficient water supply,lack of sleep and practicing with induced disease were the most common predisposing factors of EHS;In the course of EHS,the patients appeared symptoms such as consciousness disorder,disseminated intravascular coagulation,multiple organ dysfunction syndrome and rhabdomyolysis et al.At the time of admission,there was electrolyte disturbance,serum potassium(K+)was higher than the normal limit,sodium(Na+)and chlorine(Cl-)were low.Alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferase(AST)were significantly increased,especially in AST,and the increase of bilirubin was not significant.The level of urea nitrogen(BUN)and creatinine(Cr)increased significantly,and uric acid(UA)was abnormal.Creatine kinase(CK)and lactate dehydrogenase(LDH)in patients with abnormal number of cases were significantly increased after two days.Rhabdomyolysis in patients with CK increased up to more than ten times,and with myoglobinuria,creatine kinase,MB isoenzyme(CKMB)abnormal performance is not obvious,myoglobin(Mb)always at a high level,and has more than ten times.Activated partial thromboplastin time(APTT),prothrombin time(PT)and thrombin time(TT)were extended,fibrinogen(FIB)decreased; white blood cell(WBC)and red blood cell(RBC)rised.Conclusion：In military training,the prevention of EHS should be strengthened according to the pathogenic factors.The clinical characteristics of patients should be paid close attention in EHS treatment.

Exertional heatstroke；Military training；Pathogenic factors

R

A

2095-3496（2017）01-0012-04

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.01.005

410006湖南长沙，武警湖南总队医院院部（简明，章保新），检验科（喻红波，刘阳）