创伤评分系统的研究进展

雷明星，刘蜀彬

创伤评分系统的研究进展

雷明星，刘蜀彬

创伤评分系统可以将伤情严重程度转化为一组数字，对伤员总体伤情严重的评价是很重要的，客观而准确的评分不仅对创伤诊断分类，对抢救治疗及预后的判断都有积极的意义。近年来，临床上对创伤严重的评分标准及评定方案的研究十分活跃，反映了对创伤认识的不断深入。创伤评分在国外已经广泛使用，国内也逐渐应用了评分系统。本文就其临床应用近况与研究进展作一综述。

简明损伤定级标准；损伤严重度评分；创伤评分；创伤评分-损伤严重度评分

随着现代社会交通运输业、机械工程的飞速进步，因车祸、生产安全事故等造成人体损害的事件也逐年攀升[1]。对此类受伤患者，尤其是严重多发伤患者，进行术前评估和风险分析可以达到降低手术风险的目的。创伤评分系统将患者损伤的严重程度以客观的数字形式表示，直观、合理地评价和分类，以协助临床医师判断患者伤情的严重程度，并根据评分对患者做出正确诊断、治疗以及预后评定。创伤评分系统主要基于解剖学和/或生理学因素。目前，常用的创伤评分系统主要包括，简明损伤定级标准（AIS）、损伤严重度评分（ISS）、创伤评分（TS）以及创伤评分-损伤严重度评分（TS-ISS）等。这些评分系统的临床运用价值已被证实[2-5]，目前以ISS和TS-ISS运用最为广泛，但是也有局限性。本文就创伤评分系统的最新研究进展作一综述。

1 简明损伤定级标准（AIS）

AIS由诊断编码和损伤评分两部分组成[6]。AIS是一种按解剖部位、特定伤情及相应的严重度对损伤进行分级的简易方法。AIS只评定损伤本身，不评估损伤造成的长期后果。AIS不仅仅是用来评价病死率或致命性的一种方法，也能反映在其他方面仍然是健康的成人损伤严重度[7-8]。目前，最新AIS版本为2005年机动车医学促进会的版本，该版本于2008年进行了最新修订。AIS协助临床医师判断外伤患者损伤严重程度、指导进一步治疗做出了重要贡献，但是AIS对颅脑损伤以及多发伤的评定存在一定缺陷。朱政鸣等[9]通过分析168例单纯颅脑损伤患者发现，其中12例AIS 5与颅脑损伤GCS＞8分不符合，其主要原因是单纯硬膜外及硬膜下血肿，并且中线移位均＜5 mm。若将AIS 5血肿＞50 ml、中线结构移位15 mm列入AIS 4，而仍将中线移位＞5 mm列入AIS 5，那么颅脑损伤符合率将由69.2%上升到90%。该研究提示，进一步合理调配各部位所占的评分数值，增加相应临床内容，可以提高AIS评分的准确性。Timmons等[10]评估比较了Glasgow昏迷评分量表（GCS）、GCS运动评分以及AIS预测头部损伤患者2周累计病死率的能力。该研究共纳入2808例头部损伤患者，运用Kaplan-Meier法进行生存分析，Cox比例风险模型评估2周病死率的风险因素。结果表明，Glasgow昏迷评分量表和GCS运动评分预测患者2周病死率的效能均高于AIS。此外，AIS的等级数不能简单相加或求平均数，无法用于评定多发伤的综合作用。

2 损伤严重度评分（ISS）

在AIS的基础上，Baker等[11]在1974年提出了ISS，该评分更适合于评价多发伤的严重程度与存活概率的关系。目前，该评分是一种比较传统，并且广泛运用的评分系统。ISS以AIS为基础把身体划分为6个区域，分别为头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、骨盆、四肢和肩胛带的损伤及体表伤。多发伤情况下，计算3个最严重损伤区的最高AIS值的平方和，即ISS总分，且规定ISS≤75。ISS主要用多发伤的综合评定，是迄今为止应用最广的院内创伤评分系统，可以预测患者的存活概率。国内研究者提出，ISS特异性为90.1%，敏感性为83.22%[2]。一般认为，ISS＞15分定义为大创伤，Boyd等[12]提出ISS＞15分的患者预期病死率为10%。Palmer等[13]通过分析37 760例创伤患者提出，ISS＞12分和ISS＞15分在预测患者伤后死亡风险方面作用相似。如果以病死率作为创伤的主要监测因素，那么ISS＞12分的患者就可以认为是大创伤患者。该评分的不足之处主要是，仅从解剖学角度出发，没有考虑生理因素，重型颅脑伤的评分偏低，不能良好地反映年龄、健康状况对预后的影响，并且无法区分严重创伤和轻度损伤处理不当。针对上述问题，Osler等[14]在ISS基础上，在1997年重新提出了新型损伤严重程度评分法，即NISS评分。NISS评分法是不管损伤发生的区域，只记录患者3个最严重损伤部位的AIS分值，各分值平方后相加即为其总分。随着各国学者对NISS评分系统研究的日趋深入，其临床应用愈来愈广泛。但是，Ringdal等[15]通过分析50例创伤患者认为AIS、ISS以及NISS在评估损伤严重程度方面可靠性仍需进一步提高。

一项研究通过分析2110例创伤患者比较NISS和ISS的预测效能发现，NISS的假阳性率比ISS高（21.04%vs.15.55%），NISS ROC曲线的C值为0.938，ISS ROC曲线的C值为0.943。因此，研究者[16]认为NISS不能取代ISS，因为他们的准确率和预测效能相近，NISS敏感性比ISS高，但特异性比ISS低。

3 创伤评分（TS）

该评分系统于1981年Champion等[17]提出。TS选择的评估指标包括，呼吸次数、呼吸幅度、收缩压、毛细血管充盈压以及GCS评分意识状态等参数，每项0～5分，总分为五项分值之和，有效值为1～16分，见表1。创伤评分在1～3分的患者病死率高达96%；4～13分的患者不治疗容易死亡，治疗可能存活，抢救价值很大；14～16分者存活率高达96%。一般认为创伤评分≤12分为重伤救治的标准。据研究表明，该评分系统的灵敏度为63%～88%，特异性为75%～99%，准确度为98.7%[18]。俞国忠[19]运用TS对1568例创伤患者的严重程度进行评估，认为TS评估简便快速实用，容易掌握，能够较好地反映机体损伤患者的伤情，有利于临床医师尽早掌握患者伤情，尽快完成接诊程序并能够采取有效的救治方案。随后，Champion对创伤评分进行了修订，去除原创伤评分中的毛细血管充盈和呼吸幅度。因为，这两项指标观察差异大并且夜间不容易进行准确评定，Champion修订的评分系统即为修订创伤评分（RTS），见表2。TS主要从人的生理指标进行评估和分析，能够良好地评估患者预后，但没有考虑解剖学因素。

4 创伤评分-损伤严重度评分（TR-ISS）

表1 TS评分表

表2 RTS评分表

由于ISS只能反应解剖损伤的程度，不能准确反应伤员的预后。Boyd等[12]在1987年根据RTS、ISS、创伤类型（钝伤或者穿透伤）以及年龄等4个因素，用一个数学模型将这两种方法，即损伤类型权重值和年龄权重值进行计算得出患者的生存概率。它既有生理变化参数又有解剖损伤参数，因此普遍认为该评分模型可以较好地反应患者的损伤严重度。但是，Demetriades等[20]根据TR-ISS法对5445例严重创伤患者进行预后预测。结果表明，总误判率为4.3%。亚组进行分析发现，年龄＞54岁，ISS＞20分时，误判率高达34%。坠落伤ISS＞20分时，误判率可达29%。在2006年，为提高TR-ISS模型预后预测准确度，在TR-ISS的基础上提出了另一模型[21]。该模型的ROC曲线的C值在试验组中为0.947（95%CI：0.943～0.951），在验证组中为0.952（95%CI：0.946～0.957）；TR-ISS试验组和对照组C值分别为0.937（95%CI：0.932～0.943）和0.941（95%CI：0.936～0.952）。依据ROC曲线C值，该模型的预测效能高于TR-ISS模型，因此预测效能比TR-ISS模型高。

5 总结与展望

目前开展创伤评分研究在国内已引起足够重视，创伤评分在患者分拣和预后判断中发挥着极其重要的作用。一个良好的评分系统应该具备准确性、特异性和方便实用性。但是，人群特异性尤其是老年人特异性创伤评分系统还未见明确报道。将来的研究需要重点考虑依据特定人群制定相应创伤评分系统。目前，越来越多计算机软件正联合创伤评分，这样能够方便直观地计算出评分，并给予相关治疗建议，创伤评分方法的研究和应用逐步实现网络化。目前临床上所应用的创伤评分系统存在的不足也将会随着医学的发展逐渐完善。

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（收稿：2017-01-05修回：2017-02-09编校：齐彤）

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2095-3496（2017）01-0060-04

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.01.025

100071北京，解放军第307医院骨科（雷明星，刘蜀彬）