改良头皮冠状切口在颅颌面骨折手术中的应用

王雷 赵文杰 孙黎波 周航宇 吴双江 肖金刚,2

1.西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科；2.口颌面修复重建和再生实验室，泸州 646000

改良头皮冠状切口在颅颌面骨折手术中的应用

王雷1赵文杰1孙黎波1周航宇1吴双江1肖金刚1,2

1.西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科；2.口颌面修复重建和再生实验室，泸州 646000

目的 探讨一种新的改良头皮冠状切口在颅颌面骨折手术中的应用价值。方法对37例颅颌面骨折患者采用改良头皮冠状切口进行颅颌面骨折的修复重建。术后对患者面神经功能状况、耳颞区形态、面形恢复、骨折复位、术区瘢痕等方面进行评价。结果术后随访6～36个月，37例患者均未出现面神经功能损伤和耳颞区凹陷，面形恢复良好，骨折端均实现解剖复位。切口瘢痕隐蔽，1例出现增生性瘢痕。结论改良头皮冠状切口可有效降低传统冠状切口所导致的颞区凹陷及面神经颞支损伤的发生，切口更隐蔽，未增加其他并发症的发生，值得临床推广。

改良冠状切口； 颅颌面骨折； 手术路径； 面神经； 颞区

自20世纪70年代头皮冠状切口被正式确立以来，因其具有切口隐蔽、术野显露充分、瘢痕不明显等优点，而广泛应用于颅颌面骨折的修复重建、先天性颅颌面畸形矫正、颅颌面肿瘤的切除和整形美容等领域[1-3]。由于传统头皮冠状切口暴露范围广，涉及层次结构复杂，常引起面神经损伤、颞区凹陷、术区脱发等并发症，其应用受到一定的限制。本研究对传统冠状切口进行改良并运用到颅颌面骨折手术中，通过对37例患者术后随访观察发现，改良头皮冠状切口有效降低了术后颞区凹陷和面神经损伤等并发症的发生率，而且切口更隐蔽，取得了良好效果，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2012年7月—2015年6月西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科收治的37例颅颌面骨折患者，其中男性28例，女性9例；年龄7～62岁，平均31.2岁。额眶骨折3例，鼻眶筛骨折6例，LeFort Ⅲ型骨折7例，颧骨复合体骨折15例，颧弓骨折6例。

1.2 手术方法

所有患者均经鼻腔或口腔气管插管静脉复合麻醉，根据患者病情需要选择手术方式，其中16例采用改良全冠状切口，21例采用改良半冠状切口。

1.2.1 切口定位与标记 考虑美容要求，切口设计起自颅顶矢状中线位置，在发际后4～5 cm，并与发际曲线相平行[4-5]。自起始处用美蓝沿设计线标记，全冠状切口标记至双侧耳轮脚与面部交界处，并沿耳轮脚根部、耳前切迹、耳屏内侧缘至耳屏间切迹，连续画线止于其后内方，画线应当符合实际发际线及耳前区解剖结构走形，成一连续弧形，并且耳部画线位置应尽可能地标记在耳屏后内侧，同时标记颅顶部和耳颞部等距离缝合进针点。若取半冠状切口，同法只标记患侧即可。

1.2.2 切开、止血 于切口区帽状腱膜下行1∶20万肾上腺素盐水注射，切口于发际后方成连续弧形，与毛囊方向保持平行。从一侧的颞上线至颅顶中线依次切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，这样可以避免过早切开颞筋膜而损伤颞肌引起出血。于颞上线下方切开至帽状腱膜，在帽状腱膜下方用组织剪从颞顶至颧弓作钝分离，然后沿耳部画线切开浅面已被分离的组织层。游离前后切缘约2 cm，采用Raney头皮夹止血。由于使用电刀易损伤头皮毛囊，造成术后瘢痕及脱发，因此头皮内切口不予采用。

1.2.3 翻瓣、显露术区 颅顶部沿切缘，于帽状腱膜下、颅骨膜上层面进行钝性剥离。为了保证剥离时上下区域处在同一层面，且不破坏颞（肌）筋膜，同时减小颅顶部翻瓣过程中的张力，因此还应在耳颞区沿颞肌筋膜浅面向前下方钝性分离。特别注意保护眶上神经，面神经颞支、颧支及颞浅动脉。经充分分离后，将面神经颞支及头皮瓣一并翻起至颧弓部。额部：沿帽状腱膜下层翻瓣至眶上缘3～4 cm处，从一侧颞上线至额正中线切开骨膜附着，使用骨膜剥离器向前下方分离，到达眶上缘。在眶上切迹或眶上孔处分离眶上神经血管束，术中视需要采用去除骨孔下壁以便游离血管神经束并加以保护。沿此切口，继续向眶外侧缘分离骨膜，显露眶外侧缘，越颧额缝向下内分离，显露鼻眶区。颞部：钝性分离至颧弓上方2～4 cm处，在耳前透过颞（肌）筋膜触摸到颧弓，继续分离至颧弓根部。在定位颧弓后，于颧弓中上1/3处以45°角做向前向上的切口，用1号线于切口两边对位点上下各缝合一针作标记，与颞上线上已经切开的骨膜切口汇合，以此确定解剖平面。切口深度达颧弓骨膜下，使颞（肌）筋膜浅层与颧弓骨膜始终保持紧密结合，有效避免了颞浅脂肪垫的暴露及损伤，然后以颞（肌）筋膜浅层和骨膜为一整体沿骨面分别向上向下分离骨膜，即可暴露颧弓和颧骨体部。视手术需要，可在术中加行眶下缘或口内龈颊沟切口显露眶底、眶下缘及颧上颌部，至此可充分显露额部、眶部、鼻部、颧部以及上颌骨，在直视下实施手术。

1.2.4 关闭创口 经持续牵拉及广泛暴露的颧骨和眶下区组织行软组织悬吊。于皮瓣下放置一负压引流管，按照术前对位标记点，分层严密缝合骨膜、颞筋膜浅层、皮下组织及皮肤，对于因手术牵拉导致的切口组织松弛或下垂应近似对位缝合，尽量保证美观。

1.3 术后评价

术后对患者面神经功能状况、耳颞区形态、面形恢复、骨折复位情况、术区瘢痕等方面进行评价。

2 结果

37例患者切口均Ⅰ期愈合，术区无感染发生。术后随访，面神经颞支及颧支功能：1例患者术后发生暂时性功能障碍，表现为术后患侧额纹消失，给予神经营养支持治疗，3个月后恢复正常，所有患者均未出现面神经永久性功能损伤。术后耳颞区形态：37例患者均未出现耳颞区凹陷发生。术区切口瘢痕：所有患者发际内及耳屏后瘢痕隐蔽，其中1例出现增生性瘢痕。骨折断端恢复情况：骨折端均实现解剖复位，微型钛板、钛钉稳固在位，无松动脱落。

典型病例：患者女，33岁。2013年5月8日因“车祸致左面部外伤3 d”入院。入院检查：双侧面部不对称，左侧面中部肿胀，左眼结膜充血明显，左眶周淤血，左侧颧弓处触及台阶感，左颧面部塌陷畸形。颅面部三维CT重建显示：左侧眶外侧缘骨折，左侧颧骨颧弓截断性骨折（图1）。入院诊断为：左颧骨复合体骨折。入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于全身麻醉下采用改良头皮冠状切口入路行左侧颧骨、左眶外侧缘及左颧骨颧弓骨折切开复位内固定术（图2），术中直视下按顺序复位法[6]将骨折断端解剖复位后，采用微型钛板、钛钉行坚强内固定。术后随访12个月，骨折复位良好，面部形态恢复良好，切口隐蔽，无明显瘢痕，无面神经功能障碍发生，复查颅面部三维CT示骨折端对位愈合良好，微型钛板固定在位（图3）。

图1 术前三维CT重建Fig1 Three-dimensional CT reconstruction before operation

图2 术中像Fig2 Photos during operation

图3 术后12个月三维CT重建Fig3 Three-dimensional CT reconstruction 12 months postoperatively

3 讨论

针对患者术后形态和功能恢复要求，颅颌面骨折手术恢复患者伤前正常容貌十分关键[6-7]。受到解剖结构的影响，颅颌面部轮廓通过多块骨骼相互紧密连接支撑并且连接端均较薄弱，因此颅颌面部外伤后常为复杂性损伤，多需要采取手术治疗[8]。手术切开方式多以头皮冠状切口、上颌前庭沟切口以及颞部Gillie’s切口、口内小切口、下睑缘下切口、眉弓外切口等局部小切口为主。其中头皮冠状切口因能较好地暴露额骨、鼻骨、眶缘、眶壁、颧骨、颧弓及上颌骨前壁等区域，被口腔颌面外科医师广泛应用于颅颌面外科手术中[9-10]。

采用传统头皮冠状切口，易出现面神经颧支、颞支损伤功能障碍、术后耳颞区塌陷、瘢痕明显等并发症[3]。在颧颞区萎缩方面：Baek等[11]通过对颧颞部解剖研究认为，引起术后颞部凹陷的原因很可能是颞浅脂肪垫的网状结构遭到了不同程度的破坏所致。Lee等[12]通过对不同手术入路的比较认为，手术中面神经的损伤通常是由不合理的解剖以及过度牵拉皮瓣所致。笔者认为，虽然传统头皮冠状切口术中通过钝性分离颞浅脂肪垫的方式保护了面神经颧支和颞支，但由于个体差异性的原因，在钝性分离时存在一定盲目性，易导致颞中动脉损伤，而颞中动脉是颞浅脂肪垫的供区血管，颞浅脂肪垫的血供因此而受到影响，进而成为术后耳颞区凹陷的诱因。因此，笔者在此基础上对手术方案进行了改良，以提高手术治疗效果，更有效地预防和降低术后该类并发症的发生。

颅颌面手术中采用头皮冠状切口治疗成功的准则常包括：能够恢复患者正常面容，并且能够最大程度地减少因手术引发的并发症，而后者往往难度较大。本研究为降低此类术后并发症的发生，在研究过程中总结了本改良术式的特点： 1）对于传统耳屏前的切口设计，本研究根据腮腺咬肌区的解剖关系，设计在耳屏后内侧，此方法较传统耳屏前切口隐蔽性更佳；2）根据面神经颞支及颧支的解剖位置，神经分支穿出腮腺后，越过颧弓后端浅面，沿颞浅筋膜与颞筋膜浅面之间走行，行向前内上方，根据此特点，本研究采用紧贴颞筋膜浅面的深层但不进入颞浅脂肪垫，钝性分离组织后，再行翻瓣术。此过程可有效辨认面神经分支，并予以保护，避免了传统手术直接翻瓣的盲目性，从而减低对面神经的损伤；3）本术式于颧弓中上1/3处以45°角做向前上的切口，切口深度达颧弓骨膜下，使颞筋膜浅层与颧弓骨膜始终保持紧密结合，然后以二者为一整体沿骨面分别向上向下分离骨膜，暴露颧骨复合体，有效避免了颞浅脂肪垫的暴露及损伤，从而降低患者术后出现颞部凹陷的发生率。

综上所述，采用改良头皮冠状切口进行颅颌面骨折的重建修复有效降低了传统冠状切口所造成的颞区凹陷及面神经颞支损伤等并发症，切口更隐蔽，未增加其他并发症的发生率，患者术后恢复较佳，值得临床推广应用。

[1] Gabrielli MA, Monnazzi MS, Gabrielli MF, et al. Clinical evaluation of the bicoronal flap in the treatment of facial fractures. Retrospective study of 132 patients[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2012, 40(1):51-54.

[2] Kummoona R. Management of maxillofacial injuries in Iraq [J]. J Craniofac Surg, 2011, 22(5):1561-1566.

[3] Kleinberger AJ, Jumaily J, Spiegel JH. Safety of modified coronal approach with dissection deep to temporalis fascia for facial nerve preservation[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(4):655-660.

[4] Zhuang QW, Zhang XP, Wang X, et al. Coronal approach to zygomaticomaxillary complex fractures[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015, 19(5):703-711.

[5] Kenkere D, Srinath KS, Reddy M. Deep subfascial approach to the temporal area[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2013, 71(2): 382-388.

[6] 杨立娟, 柳春明, 滑文美, 等. 顺序复位固定技术治疗颧骨复合体骨折[J]. 中国修复重建外科杂志, 2013, 27(10): 1181-1184.

Yang LJ, Liu CM, Hua WM, et al. Sequential reduction and fixation for zygomatic complex fractures[J]. Chin J Repar Reconstr Surg, 2013, 27(10):1181-1184.

[7] Gentile MA, Tellington AJ, Burke WJ, et al. Management of midface maxillofacial trauma[J]. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2013, 21(1):69-95.

[8] Olate S, Lima SM, Sawazaki R, et al. Variables related to surgical and nonsurgical treatment of zygomatic complex fracture[J]. J Craniofac Surg, 2011, 22(4):1200-1202.

[9] Rajmohan S, Tauro D, Bagulkar B, et al. Coronal/hemicoronal approach—A gateway to craniomaxillofacial region [J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9(8):PC01-PC05.

[10] Luo W, Wang L, Jing W, et al. A new coronal scalp technique to treat craniofacial fracture: the supratemporalis approach [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2012, 113 (2):177-182.

[11] Baek RM, Heo CY, Lee SW. Temporal dissection technique that prevents temporal hollowing in coronal approach[J]. J Craniofac Surg, 2009, 20(3):748-751.

[12] Lee EI, Mohan K, Koshy JC, et al. Optimizing the surgical management of zygomaticomaxillary complex fractures[J]. Semin Plast Surg, 2010, 24(4):389-397.

（本文编辑 李彩）

Application of modified coronal approach in treatment of craniomaxillofacial fractures

Wang Lei1, Zhao Wenjie1, Sun Libo1, Zhou Hangyu1, Wu Shuangjiang1, Xiao Jingang1,2. (1. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, The Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China; 2. Orofacial Reconstruction and Regeneration Laboratory, The Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China)

Objective This study aimed to investigate clinical efficacy of a modified coronal approach in treatment of craniomaxillofacial fractures.MethodsThirty-seven cases of craniomaxillofacial fractures underwent open reduction and rigid internal fixation through modified coronal approach. Clinical follow-up visits were conducted to evaluate facial nerve functional status, temporal shape, appearance restoration, and reduction of fracture and surgical area scars.ResultsDuring follow-up period of 6–36 months, appearance and function of all 37 patients recovered well without facial nerve injury and temporal depression deformity. All cases presented hidden scars, except for one case with hypertrophic scar. Conclusion Applying modified coronal approach to craniomaxillofacial surgery effectively reduces incidence of temporal depression and facial nerve injury compared with traditional approach. The modified coronal approach produced more subtle scars compared with traditional approach and should be applied to treatment of craniomaxillofacial fractures.

modified coronal approach; craniomaxillofacial fracture; operation route; facial nerve; temporal region

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.02.011

Supported by: The National Natural Science Foundation of China (81371125); The Program of Sichuan Science and Technology Bureau (2014JY0044); The Project of Sichuan Provincial Department of Education (10ZB030). Correspondence: Xiao Jingang, E-mail: drxiaojingang@163.com.

2016-08-16；

2017-01-12

国家自然科学基金（81371125）；四川省科技厅基金（20-14JY0044）；四川省教育厅基金（10ZB030）

王雷，硕士，E-mail：1101875540@qq.com

肖金刚，教授，博士，E-mail：drxiaojingang@163.com