扩大联合脏器切除治疗T4b期胃癌的临床分析

宋建伟 陈春雷 商春阳 乔海泉

·论 著·(临床实践)

扩大联合脏器切除治疗T4b期胃癌的临床分析

宋建伟 陈春雷 商春阳 乔海泉

目的 探讨扩大联合脏器切除T4b期胃癌的疗效,总结手术经验。方法 对2012年1月至2015年12月在哈尔滨医科大学附属第一医院手术治疗的128例T4b期胃癌临床资料进行回顾性分析。结果 85例行扩大联合脏器切除术(extended multi-organ resection，ER组)，43例行姑息性手术(non-extended multi-organ resection，NER组)。随访ER组1年、2年、3年的生存率分别为65.38%、44.87%和38.46%，均高于NER组的35.13%、16.21%和5.41%，两者之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。ER组的并发症发生率为18.82%，高于NER组的4.65%，两组之间的差异有统计学意义(P<0.05)；ER组的围手术期病死率为2.35%，NER组为2.33%，两者之间的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 扩大联合脏器切除是安全可行的，可以延长病人生存期，改善临床症状，提高生存质量。

T4期胃癌； 联合脏器切除； 胃癌扩大根治； 生存率

胃癌在我国是常见的消化道恶性肿瘤之一，限于我国的经济水平和医疗条件，早期胃癌诊断率低，绝大多数胃癌发现时已属进展期，其中部分病例就诊时癌肿已经浸润邻近脏器，胃癌D2根治术是目前治疗胃癌的有效方法，但对于进展期胃癌侵犯邻近脏器和组织(T4b)是否行扩大联合脏器切除仍是值得商榷的问题。本文就2012年1月至2015年12月在我院施行手术的128例T4b期胃癌病人的病例进行系统性的回顾性分析，探讨扩大联合脏器切除疗效，总结手术经验，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本次研究所选取的病例为自2012年1月至2015年12月在我院就诊的128例T4b期胃癌病例。其中男性98例,女性30例,年龄31～82岁,平均58.50岁。病人均有上腹不适、消瘦、纳差，其中幽门梗阻32例，出血11例。全组病例均在术前经胃镜及病理检查确诊为胃癌。原发灶位于贲门胃底部30例，胃体部12例，胃窦部65例，皮革胃21例。全部128例病例中,49例侵犯横结肠或横结肠系膜;40例侵犯胰腺;13例侵犯肝左叶或左外叶;2例侵犯胆囊;4例侵犯膈肌;3例侵犯小肠;2例侵犯肾上腺;2例侵犯十二指肠;10例侵犯脾脏;3例侵犯食管;其中25例侵犯邻近二个或二个以上脏器。胃癌邻近脏器的侵犯通过CT、MRI或者手术后病理确诊[1]。

二、手术方法

85例行扩大联合脏器切除(extended multi-organ resection,ER组)中，在胃癌根治术的基础上,15例行胰体尾切除术;11例行胰体尾脾切除;8例行胰体尾横结肠切除;9例行胰十二指肠切除;4例行脾切除;1例行脾脏联合左侧膈肌切除;2例行胰体尾脾、横结肠切除;24例行横结肠切除;1例行Appleby手术;9例行左半肝或肝左外叶切除;1例行胆囊切除，横结肠切除的病例均一期吻合，术后全部常规安置腹腔引流管。43例行姑息性手术(non-extended multi-organ resection,NER组)，包含以下两个方面：①仅切除胃癌的原发病灶，不主张对转移灶的切除及淋巴结的清扫；②对于病灶无法切除伴有幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术或空肠造瘘术。其中18例行姑息性胃部分切除；9例行姑息性全胃切除术；13例行胃空肠吻合术；3例行空肠造瘘术。

三、随访

所有病例均通过电话或门诊进行随访。随访的时间为:术后3个月内每1个月进行一次随访。3～12个月内每3个月进行一次随访，术后第2年起每6个月进行一次随访。随访的内容包括:全面的体格检查;血常规、肝功能、肾功能、癌胚抗原、CA199的检查;胸片;腹部B超检查;必要时加行CT或磁共振检查。

四、统计学方法

应用GraphPad Prism(6.0版)软件绘制生存曲线图并应用Log Rank检验进行生存率统计学比较，组间率的比较用SPSS(19.0版)软件进行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、术后病理结果

ER组85例病人中高中分化腺癌1例(1.18%)，中分化腺癌21例(24.71%)，中低分化腺癌29例(34.12%)，低分化腺癌21例(24.71%)，印戒细胞癌10例(11.76%)，黏液腺癌3例(3.53%)。NER组中27例行姑息性胃部分或全胃切除术病人中中分化腺癌3例(11.11%)，中低分化腺癌12例(44.44%)，低分化腺癌9例(33.33%)，印戒细胞癌2例(7.41%)，黏液腺癌1例(3.70%)。

二、术后并发症及围手术期病死率

ER组术后的并发症发生率为18.82%(16/85),其中5例出现吻合口瘘或十二指肠残端瘘;5例出现胰瘘;3例出现切口感染;3例出现胸腔积液。其围手术期死亡率为2.35%(2/85)。其中1例为吻合口瘘、感染性休克死亡;1例为突发脑梗死死亡。NER组术后的并发症发生率为4.65%(2/43),其中1例为切口感染,1例为吻合口瘘。其围手术期病死率为2.33%(1/43)，为残胃排空障碍、电解质紊乱死亡。ER组的并发症发生率明显高于NER组，两者之间的差异有统计学意义(P<0.05)，ER组的围手术期病死率略高于NER组，两者之间的差异无统计学意义(P>0.05)。

三、生存率情况

所有的128例病人，获得随访的病例为115例，失访13例(ER组7例,NER组6例)，随访率为89.84%，随访的病人均具有完整的随访记录(随访时间为3年或随访至病人死亡)。3年生存率在本组病例中主要是指2012年与2013年的相关病例。3年生存率=3年年终存活病例/随访3年的病例。ER组的1年、2年及3年的生存率分别为65.38%、44.87%和38.46%,NER组的1年、2年及3年的生存率分别为35.13%、16.21%和5.41%。ER组生存率均明显高于NER组,两者之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。(图1)

图1 ER组与NER组的生存曲线

讨 论

胃癌的生物学特性表现为肿瘤浸润和淋巴转移。癌肿的发展一旦突破浆膜层，可直接侵及邻近脏器，如肝脏、胰腺、横结肠、脾脏等。虽然国际上有严格的TNM分期，但对于胃癌T4b肿瘤分期无法严格界定，由于肿瘤浸润的器官及浸润的程度无法准确划分，所以很难推荐标准化的治疗方案，不同的治疗方法可能给病人带来截然不同的结果。胃癌是选择内科辅助治疗[2-5]，还是选择外科手术治疗?是姑息切除，还是扩大联合脏器切除?这一直是胃癌治疗领域争论的问题[6]。积极的扩大手术能否给病人带来获益，是我们一直期待的共识。

扩大联合脏器切除的可行性：①技术方面：随着外科手术技术的提高及对解剖学、胚胎学的新认识，腹腔脏器的切除、重建、甚至器官的移植已经不再是技术的难题。胃起源于前肠，经过旋转定位于上腹部，腹侧形成肝，背侧形成胰腺和脾脏，下方为横结肠及系膜，胃居中心而被包围，无论胃癌侵犯任何邻近脏器，只要沿着胚胎组织间隙，在胚胎学和解剖学角度，都能实现肿瘤原发病灶的R0切除。②疗效方面：在本组病例中，扩大联合脏器切除术后3年生存率均高于姑息手术，其差异具有统计学意义(P<0.05)，本组病例生存率高于Ozer等[7]、左朝辉等[8]文献报道，考虑可能原因为本组病人病理类型以中分化及中低分化腺癌为主(58.83%)所致。而两者之间的围手术期病死率差异却无统计学意义(P>0.05)。故扩大联合切除可以延长病人生存期。

在本组病例中，笔者统计联合脏器手术切除率为66.48%，其中胰体尾切除率为28.91%，横结肠切除率为26.56%，胰十二指肠和肝脏切除率为7.03%，脾脏切除率为14.84%，与各家报道切除率不一[9-10]，考虑主要与术者的手术技巧、经验、能力有关。

扩大联合脏器切除的技术经验：手术应遵循无瘤原则，解剖应由浅入深、由易到难，由外围向中间包围式前进，手术应重视解剖平面，利用生理组织间隙，锐性分离，避免采用钝性暴力，减少术中出血、对周围组织损伤以及对肿瘤的挤压。在未明确可否切除时，切不可盲目地切断胃肠，避免陷入进退两难的境地。淋巴结的清扫要做到骨骼化而非脉络化，因为大部分病例已有神经侵犯，清扫范围在第二站淋巴结的基础上适度增加联合脏器切除范围的第三站淋巴结清扫，不宜盲目扩大，因为高分期转移的淋巴结清扫并不能使病人获益。上述结论与Xiao等[11]文献报道一致。由于切除脏器多，断端、断面多，吻合口多，且集中相互邻近，一旦出现并发症，消化液渗漏和感染相互叠加，尤其以胰腺断端为中心的并发症最为严重，易出现腹腔血管大出血以及邻近吻合口的渗漏，在本组病例中吻合口瘘、十二指肠残端瘘及胰瘘发生率高达62.5%(10/16)。因此对切除和吻合的技术要求高，胰管要结扎，断端要包埋，血管断端要缝合，吻合口要加固，做到每个脏器的精心保护，才能避免致死性并发症的发生。引流放置要做到低位、捷径、通畅，早期利用烟卷式引流，促进局部渗出的及时排出，局部及时解除粘连，分隔，避免蓄积、潴留；晚期利用冲吸式引流，及时排除腐蚀性及污染性渗液，促进感染局限，窦道早期形成及瘘管闭合。由于切除脏器多，消化道重建，病人术后消化道功能恢复缓慢，术中营养管的置入，对改善病人术后的营养及消化道功能的恢复至关重要。

扩大联合脏器切除的意义：①最大程度地去除肿瘤负荷，可以改善病人出血、梗阻以及疼痛等临床症状，改善病人近期生活质量，并可以为术后的辅助治疗创造有利条件；②扩大联合脏器切除可以提高根治性清扫淋巴结的程度[12-17]，胃底癌、胃体癌侵犯胰腺体尾部，行联合脾脏胰体尾切除可以提高10组、11组淋巴结的清扫程度，胃窦癌侵犯胰腺头部、十二指肠起始部，行联合胰十二指肠切除术可以提高5组、6组、8组、12组、13组、14组、15组淋巴结的清扫程度，胃体癌侵犯胰腺体部及腹腔干病例行Appleby术式，可以提高7组、8组、9组、10组淋巴结清扫程度，改善病人的预后，提高远期生存率；③对于侵犯肝左叶、横结肠及系膜、胃窦癌侵犯十二指肠起始部、贲门癌侵犯食管下段病例，行扩大联合脏器切除可以提高根治程度，提高肿瘤R0切除率[18]。

为了降低术后并发症的发生率和围手术期病死率[19-20]，在扩大联合脏器切除手术的开展中应该注意以下几点：①术前全面了解病人的健康状况，明确重要脏器的功能状态，注意纠正病人的低蛋白血症、贫血等，充分评估病人耐受性，同时不应忽视基本的体格检查，如锁骨上窝、脐周以及腹股沟淋巴结的触摸，若有可疑，应切取活检；②术前尽可能通过胃镜、CT(增强CT、PET-CT)等检查项目明确癌肿的位置及受累脏器的浸润范围及深度，仔细分析病情，必要时请相关科室会诊；③手术应由具有丰富腹部手术经验的医师完成，术中细致的手术操作，强调术中冰冻病理检查的重要性，以避免肿瘤的残留及不必要的扩大手术；④术后加强抗感染、营养支持及护理。

结合本组经验及疗效，笔者认为扩大联合脏器切除在T4b期胃癌的治疗中具有不可忽视的作用。对于这部分病例，严格掌握手术指征，遵循肿瘤根治原则，积极地扩大联合脏器切除，可以延长病人生存期, 改善临床症状，提高生存质量 。

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Clinical analysis of extended multi-organ resection for T4b gastric cancer

SongJianwei,ChenChunlei,ShangChunyang,QiaoHaiquan.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

Correspondingautor:QiaoHaiquan,Email:qiaohaiquan@hotmail.com

Objective To investigate the efficacy and summarize the treatment experience of extended multi-organ resection for T4b gastric cancer. Methods The clinical data of 128 cases for T4b gastric cancer from January 2012 to December 2015 were analyzed retrospectively in our hospital. Results Eighty-five patients received extended multi-organ resection (ER group), and 43 patients palliative surgery (NER group). During the follow-up period, one-, 2- and 3-year survival rate in ER group was significantly higher than in NER group (P<0.05). The incidence of postoperative complications in ER group was significantly higher than in NER group (P<0.05). The perioperative mortality in ER group was slightly higher than in NER group (P>0.05). Conclusions The extended multi-organ resection is safe and feasible, and can prolong the survival and improve clinical symptoms and quality of life.

T4 gastric cancer; Extended multi-organ resection; Expanded radical gastrectomy; Survival rate

150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院普外科

乔海泉，Email：qiaohaiquan@hotmail.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.009

2016-12-26)