腹腔镜肝切除手术技巧

唐勇 胡青钢 曹国军 储鸿鹏 万赤丹

·论 著·(肝癌的综合治疗专题)

腹腔镜肝切除手术技巧

唐勇 胡青钢 曹国军 储鸿鹏 万赤丹

目的 探讨腹腔镜复杂肝切除手术技巧并评价其临床疗效。方法 本研究利用腹腔镜下易于建立隧道的特点，通过在肝实质内重要管道附近建立隧道，快速安全地离断肝实质，从而提高手术安全性，回顾性分析自2014年9月至2016年6月在华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科实施52例腹腔镜规则性肝切除病人的临床资料，分析平均手术时间、术中出血量、术后住院时间和并发症发生率等指标。结果 所有病人均顺利完成手术，无中转开腹及围手术期死亡，右半肝切除平均手术时间为(220±45) min,术中出血量为(210±92) ml；肝段切除手术时间为(100±35) min,术中出血量为(300±130) ml；术后平均住院时间为(11±2) d，1例病人术后发生胆漏，并发症发生率为1.9%。结论 通过在肝实质内重要管道附近建立隧道可以安全快速地完成腹腔镜下复杂肝切除术，降低术中出血风险，是一种简便易行且安全可行的手术方式，值得临床推广。

肝切除术； 腹腔镜； 肝癌； 术中超声

腹腔镜肝切除经过20余年的发展，腹腔镜下肝局部切除、左外叶切除、左半肝切除已广泛开展，手术方式趋于标准化、流程化[1]。而全腹腔镜右半肝、右后叶、Ⅷ段、尾状叶、联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associated liver partiton and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)等复杂肝切除[2-3]的开展仍是存在许多困难，术中如何安全有效处理肝内大的管道、减少出血、缩短手术时间是亟待解决的难题。近年来我们借鉴腹腔镜脾切断流手术中建立隧道、整体离断的概念，将隧道法用于腹腔镜肝切除中，通过在肝实质内肝断面上重要管道附近建立隧道，精确快速离断肝实质，从而实现安全、快速断肝，取得了满意效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2014年9月至2016年6月在华中科技大学同济医学院附属协和医院施行腹腔镜规则性肝切除的病人共52例，其中男性30例，女性22例，年龄24～75岁，平均年龄(49±3)岁；术前均经过上腹部彩超、CT、MRI及甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)19-9等检查明确诊断，所有病人均行吲哚菁绿15 min滞留率(ICG R15)评估肝脏储备功能，且根据螺旋CT数据行三维重建评估病变所在位置及与周边重要管道之间的关系。其中病变累及右半肝27例，Ⅴ段7例，Ⅵ段8例，Ⅶ段3例，Ⅷ段3例，Ⅶ、Ⅷ段交界处1例，Ⅴ、Ⅵ交界处3例；肝功能Child-Pugh分级：A级50例，B级2例(经护肝治疗后调整为A级)；所采用的术式根据肿瘤所累及的肝段行相应肝段切除，其中累及右半肝者根据剩余肝体积(future liver volume，FLR)与标准肝体积(standard liver volume，SLV)之比，若FLR/SLV≥40%则采用右半肝切除，若FLR/SLV<40%，则行ALPPS。

二、方法

1.本方法肝切除的适用范围 ①解剖性肝切除；②肝脏质地脆，断面渗血严重；③无严重肝硬化；④粗大血管显露困难，有损伤可能。

2.Trocar位置及体位 病人取仰卧位，呈30°头高脚低的位置，术中根据需要随时调整体位。气腹压维持在12～14 mmHg，采用五孔法，本组所有病例病灶均位于右肝，操作孔呈反“L”分布，其中观察孔位于肚脐上缘，主操作孔选取剑突下，其余穿刺孔围绕病变位置分布(图1)，术者及扶镜手位于病人右侧，助手位于病人左侧，监视器位于病人左前方。

3.手术方式 气管插管全身麻醉，直视下采用超声探头确定病变位置、大小、有无转移灶及与周围重要血管结构的关系；入肝血流阻断采用半肝血流阻断方法：“金手指”在肝门板与肝实质之间钝性分离，显露肝右动脉及门静脉右支并带线结扎，根据缺血线及超声探查情况在肝脏表面标注肝段、肝叶的界限、肝蒂及肝静脉位置、各管道与肝表面的距离；右半肝、肝右后叶及肝脏Ⅷ段切除常规建立肝后隧道进行肝脏悬吊。

肝实质断面内隧道建立方法：浅表(<1 cm)的肝实质使用超声刀或者微波止血分离器切开，利用腹腔镜的尾向视野特点，在腹腔镜超声的引导下确定肝脏断面大小，了解断面上粗大管道的数量和位置，使用“金手指”或者CUSA(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)手术刀在肝实质内较大管道附近建立多条自上而下的平行隧道(图2、3)，隧道间厚度约1～2 cm，然后经隧道使用内镜切割闭合器将隧道之间的肝实质连同管道一并离断(图4)。

离断肝实质过程中的渗血采用滴水加双极电凝止血，术中避免挤压肿瘤，严格遵循肿瘤根治原则；病灶切除后放入取物袋内，经下腹部横切口取出标本，皮内缝合；关腹前双蒸水冲洗肝脏断面，观察有无胆漏或出血，根据情况采用电凝止血或者缝扎止血，常规放置引流管。

结 果

本组所有病人均顺利完成手术，无中转开腹及围手术期死亡病例，手术方式均采用规则性肝切除，其中右半肝切除23例、ALPPS 4例、肝段切除25例(Ⅴ段切除7例，Ⅵ段切除8例,第Ⅶ段切除3例,Ⅷ段切除3例，Ⅶ、Ⅷ段切除1例，Ⅴ、Ⅵ段切除3例)，术后病检提示原发性肝细胞癌45例，胆管细胞癌5例，直肠癌肝转移2例，手术切缘均为阴性。右半肝切除平均手术时间为(220±45) min,术中出血量为(210±92) ml；ALPPS时间为(220±45) min,术中出血量为(210±92) ml；肝段切除平均手术时间为(100±35) min,术中出血量为(300±130) ml；1例病人术后发生胆漏，经充分引流2周后痊愈，并发症发生率为1.9%；所有病人均康复出院，术后平均住院时间为(11±2) d。

讨 论

微创手术是外科发展的趋势，腹腔镜肝切除的优势不言而喻，近年来腹腔镜肝切除术已在全球范围内广泛开展，许多医疗中心报道实施了全腹腔镜肝切除手术并总结了相关手术经验和技巧[4-6]，适应证从治疗良性疾病发展到治疗恶性肿瘤，切除范围从部分肝切除术发展到半肝切除或多段切除[7-9]。但肝脏血运丰富，手术过程中出血量多，不易控制，手术时间长，并发症发生风险高，诸多因素使得腹腔镜复杂肝切除术的发展相对较为缓慢，如何安全简便地完成腹腔镜右半肝切除、右后叶切除及ALPPS等复杂手术，是目前肝胆外科亟待解决的难题。

图1 腹壁穿刺孔分布 图2 肝实质内隧道 图3 肝实质内隧道 图4 闭合器一并离断肝实质及血管

腹腔镜下肝切除技术中至关重要的两大部分可以概括为出入肝血流的控制和肝实质离断。在出入肝血流控制方面，本中心通过在腔镜下使用“陈氏阻断、悬吊技术”[10-11]取得了满意的效果，相关手术技巧详见已发表文献[12]。

另一方面，针对肝实质的离断，目前普遍采用的方法是浅表组织能量器械直接离断，深部肝实质离断前实施选择性或者全肝血流阻断，逐支寻找、分离、结扎肝实质内断肝面上的管道及其分支[13-14]，类似腔镜脾切除中的二级脾蒂离断，在此过程中碰到的中等粗细的血管(3～5 mm)容易损伤引起出血，需要花时间止血。而且大的血管或胆管损伤概率高，这种损伤一旦发生必须进行缝合修补或者暂时压迫止血，断肝过程往往缓慢而漫长，出血积少成多，甚至出现难以控制的情况而中转开腹。我们思考如何安全简便的实施肝实质离断，是否可以采用腹腔镜脾切除断流使用的隧道法[15-16]整体离断方式进行肝脏切除呢？

根据解剖学基础和既往手术经验，门静脉右支自第一肝门发出后分为右前支和右后支，继而又分出右前下、右前上、右后下、右后上分别供应Ⅴ段、Ⅷ段、Ⅵ段、Ⅶ段；术前借助CT血管成像和三维可视化技术可精确评估病灶所在位置、大小及与周围重要管道之间的关系，了解肝动脉、门静脉、胆管的走向及有无变异[17-18],并且在术中通过腹腔镜超声可以进一步明确病灶的大小、位置、边界情况及周边重要管道的走向，有利于病灶的完整切除及减少术中出血[19-20]；通过以上方法在对肝内重要管道有了充分掌控的基础上，结合腹腔镜的放大作用及尾向视野特点，使用“金手指”或者CUSA手术刀在主要的粗大直径(>1 cm)的管道之间建立隧道，然后经隧道使用内镜切割闭合器将隧道之间的肝实质连同管道一并离断，此方法简化了手术步骤，为避免缓慢离断肝实质，逐支寻找管道，缩短了手术时间；且避开了直接接触分离大的管道，在肝实质中的安全区域操作，减少术中的出血量，避免危及生命的大出血，同时还可有效避免对胆管的损伤，较少胆漏的发生。但是对于重度肝硬化的肝脏，因肝实质质地硬，很难采用“金手指”或者CUSA手术刀建立隧道，不适合采用隧道法断肝。本组52例手术均采用隧道法行肝实质离断，进行手术录像回顾，15例病人合并轻度肝硬化，右半肝切除平均手术时间为(220±45) min,术中出血量为(210±92) ml；肝段切除平均手术时间为(100±35) min，术中出血量为(300±130) ml。进行手术录像回顾记录断肝时间，平均为(90±30) min，耗时较短，简便快捷。

腹腔镜行右半肝、右后叶肝段等规则性切除还属于难度大、风险高、用时长的手术，如何进行高效安全的肝实质离断，肝断面处理是目前的难题。本中心采用的隧道断肝法不仅适用于正常及轻度肝硬化病人，而且对肝脏质地脆，断面渗血严重，肝实质内粗大血管分离困难等情况效果显著。肝实质内隧道的建立在超声引导下进行，操作简便安全，将管道与肝实质一并离断，方便快捷，可显著提高断肝效率，缩短手术时间，减少肝实质离断过程中的出血量，提高手术安全性，有临床推广价值。

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The surgical technique of laparoscopic hepatectomy

TangYong,HuQinggang,CaoGuojun,ChuHongpeng,WanChidan.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

WanChidan，Email：chidanwan@163.com

Objective To evaluate the surgical technique and clinical effect of laparoscopic hepatectomy. Methods The liver parenchyma dissection can be performed easily and safely by building tunnels aside vital ducts with the advantage of laparoscopy in building tunnels. The clinical data of 52 patients who underwent laparoscopic hepatectomy from Sep. 2014 to June 2016 were retrospectively. The mean operative time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay and complication rate were analyzed. Results All the operations were completed successfully, and there was no perioperative death or conversion to laparotomy. The mean operative time for right hemihepatectomy was 220±45 min, and intraoperative blood loss was 210±92 mL. The mean operative time for hepatic segmentectomy was 100±35 min, and intraoperative blood loss was 300±130 mL. The postoperative hospital stay was 11±2 days. One patient experienced biliary leakage and the complication rate was 1.9%. Conclusions Laparoscopic hepatectomy by building tunnels aside vital ducts can reduce the risk of intraoperative bleeding, and it is feasible and safe, which is worth to be spread

Hepatectomy； Laparoscopic; Liver cancer; Intraoperative ultrasound

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科

万赤丹，Email：chidanwan@163.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.006

2017-02-28)