新鲜自体心包塑型三瓣叶肺动脉管道的临床回顾性研究

伊寒露，李晓峰，柏松，郭健，丁楠，郑佳

新鲜自体心包塑型三瓣叶肺动脉管道的临床回顾性研究

伊寒露，李晓峰，柏松，郭健，丁楠，郑佳

目的：总结18例新鲜自体心包塑型三瓣叶肺动脉管道在婴幼儿右心室流出道重建术中的应用及效果。

方法：随访2007-08至2016-07期间，18例应用新鲜自体心包塑型三瓣叶肺动脉管道行右心室流出道重建的复杂先天性心脏病患儿，男10例，平均年龄（2.12±2.02）岁， 平均体重≥（9.41±3.62）kg。患儿术后1个月、3～6个月和≥12个月，接受超声心动图复查等随访观察。

结果：18例患儿手术均成功。术后早期死亡2例，1例因并发严重感染、呼吸衰竭死亡，1例因合并低心排综合征死亡。存活的16例患儿平均重症监护病房驻留时间（140.2±124.5）h，平均呼吸机辅助通气时间（94.4±87.6）h，术后安静不吸氧状态下测经皮氧饱和度平均为（97.1±3.34）%。术后随访1个月、3～6个月和≥12个月，失访3例，共13例定期复查，X线胸片未见明确钙化点，心脏彩色多普勒超声心动图测量各处直径结果显示右心室流出道狭窄、肺动脉瓣环狭窄、主肺动脉狭窄均少见，左、右肺动脉狭窄次之。

结论：新鲜自体心包塑型三瓣叶肺动脉管道在婴幼儿右心室流出道重建术中的安全性和有效性可满足临床治疗要求，中长期效果有待进一步随访和观察。

移植，自体；右心室流出道重建

复杂的先天性心脏病，如重症法乐氏四联症、肺动脉闭锁、大动脉转位、永存动脉干以及合并肺动脉出口狭窄的右心室双出口等疾病时，因患儿的肺动脉瓣发育不良或缺如，需用替代物进行重建从而改善预后，而采用何种材料行右心室流出道重建后始终是先心病领域研究的热点问题之一。目前国内外带瓣管道种类繁多，各有利弊，结合我国国情，寻找性能符合要求、价格低廉且规格多样的材料用于复杂先天性心脏病的解剖学矫治，从而提高患儿的生存率和生活质量始终是我中心的一个研究重点。因此我中心结合国内外各种带瓣管道的结构特点自行设计了应用新鲜自体心包塑型三瓣叶肺动脉管道（自体带瓣管道）用于临床需进行右心室流出道重建的复杂先天性心脏病患儿的治疗。本研究选取2007-08至2016-07期间应用自体带瓣管道的患儿18例进行随访，观察自制带瓣管道的应用情况及总结经验，有助于今后进一步的改进。

1 资料与方法

资料：选取2007-08至2016-07期间在我中心应用自体带瓣管道重建右心室流出道治疗的复杂先天性心脏病患儿18例，男10例，女8例，年龄1个月～6岁10个月，平均年龄（2.12±2.02）岁；体重3.80～15.00 kg，平均体重（9.41±3.62）kg，均患有复杂先天性心脏病，且需行右心室流出道重建术，其中肺动脉闭锁伴室间隔缺损5例，法乐四联症5例，右心室双出口伴肺动脉狭窄3例，永存动脉干2例，纠正型大动脉错位伴肺动脉狭窄l例，完全性大动脉错位伴肺动脉狭窄1例，重度肺动脉瓣狭窄1例；术前患儿均有吃奶费力、活动后气促、口唇青紫等主诉；查体可见不同程度的发绀、杵状指(趾)；心脏听诊可闻及Ⅲ-Ⅴ/Ⅵ级杂音，术前经皮测氧饱和度平均为（81.39±12.39）%；术前心电图与胸部正位X线检查均提示右心室肥厚及扩张，超声心动图提示肺动脉瓣环4.1～9.6 mm，平均肺动脉瓣环直径（7.24±1.74）mm（共同动脉干患儿除外）。术前Nakata指数（Nakata指数=左右肺动脉截面积之和／体表面积）为（243.16±206.72）mm2/m2。

手术方式：18例患儿均为需要重建右心室流出道的复杂先天性心脏病患儿，术前检查均无明确手术禁忌证，均以自体带瓣管道。手术麻醉方式采取经口气管插管、静脉及吸入复合麻醉，经前胸切口，正中劈开胸骨后收取自体心包（上至大动脉根部，下至膈肌折叠，左右均距离膈神经1～2cm），建立体外循环后阻断主动脉，灌注冷心脏停搏液，心脏周围放冰屑保护心肌。同时将心包片置于生理盐水浸泡的纱布上，根据拟扩大的肺动脉瓣环直径（为患儿体重相对应的主肺动脉直径）计算所得的管道横截面周长为底边长度对心包片进行修剪，以心包脏层为拟建管道的内壁（图1A），将心包片的下端向上折叠，折叠高度为拟扩大的肺动脉瓣环直径，并以5—0Prolene滑线在3等分点将折叠端固定于管壁上（图1B），再以直径等同于拟扩大的肺动脉瓣环直径的探子为内支撑物，以5—0Prolene滑线完成管道侧壁的缝合（图1C），注水检查自制心包管道的缝合情况及瓣膜闭合后抗反流的情况（图1D），适当修整后以该种管道进行右心室流出道重建，术中需注意带瓣管道的连接方向，并同期对其他心内、外合并的畸形进行矫治。

随访内容及时间：所有患儿出院前复查并于术后1个月、术后3～6个月和术后≥12个月行常规体检，通过胸部X线检查了解管道钙化情况；通过彩色多普勒超声心动图测量新建肺动脉管道跨瓣压、移植管道直径改变情况、远端吻合口狭窄情况以及管道瓣膜反流情况。

统计学方法：采用描述性统计方法。因病例总例数较少，计数资料直接用例数表示，计量资料使用均数±标准差表示。

图1 新鲜自体心包塑型三瓣叶肺动脉管道制作过程

2 结果

18例患者术后早期结果：18例患儿均手术成功，早期死亡2例（1例于术后第2天因低心排综合征死亡， 1例于术后第6天因并发严重感染、呼吸衰竭死亡）。余16例患儿术后均给予多巴胺、肾上腺素、米力农等正性肌力药物，平均重症监护病房（ICU）驻留时间（140.2±124.5）h，平均呼吸机辅助通气时间（94.4±87.6）h；安静时不吸氧状态下测经皮氧饱和度平均为（97.1±3.34）%，平均术后住院天数(25.67±16.5)天；术后并发肺炎2例，无其他手术相关并发症发生，术后床旁超声心动图提示其中1例仍为轻度反流，2例转为中度反流，其中1例合并瓣上狭窄，新增轻度反流4例，患儿均未出现心功能衰竭表现，无需特殊处理。

随访结果：16例患儿平均随访时间为（20±7.6）个月。X线胸片未见明确钙化点，彩色多普勒超声心动图提示瓣膜运动可，术后随访1个月、3～6个月和≥12个月，根据彩色多普勒超声心动图测量各处直径结果显示右心室流出道狭窄、肺动脉瓣环狭窄、主肺动脉狭窄均少见，左、右肺动脉狭窄次之（表1）。

表1 16例患儿术后彩色多普勒超声心动图随访结果（例）

3 讨论

右心室流出道重建术采用的管道主要有同种管道、异种管道、人造血管带瓣管道等。近年胡小松等[1,2]指出同种带瓣管道用于右心室流出道重建的中期效果良好，且较主动脉带瓣管道的位置更具优势。但同种带瓣管道存在来源稀少、材料选择范围窄以及早期衰坏等问题，尤其是小口径（＜15 mm）管道，这些缺点制约了其临床应用，于是人们将目光逐渐转移到异种管道的应用。1992年Ichikawa等首次用改性处理后的带瓣牛颈静脉制成带有静脉瓣的生物管道，用于右心室流出道的重建并获得成功。为解决我国在带瓣管道来源方面的缺陷，前期工作进行了不同的动物或临床试验寻找适合我国国情的带瓣管道或材料，用于右心室流出道重建。

心包补片在右心室流出道重建术中的应用由来已久，但早年的临床结果并不理想。早年应用的心包补片多为戊二醛固定，虽然增强了补片的抗张强度，但是容易导致炎性反应及组织钙沉积，因而术后早期即可出现瓣膜挛缩等并发症。因此本研究采用新鲜自体心包，未经固定直接制作管道，以减少术后炎性反应及组织沉积，经术后随访，X线胸片未见明确钙化点，彩色多普勒超声心动图提示瓣膜运动可，近期效果良好。

早期的心包补片亦多为单瓣补片，局部受到的压力不均衡可能导致补片呈瘤样扩张，进而引起瓣膜功能障碍，抗反流能力下降。但随着人们对valsalva窦功能研究的不断深入，其在抗反流方面的重要性逐渐得到认识[3，4]。重建valsalva窦可以使瓣膜运动更为平滑，关闭更为平稳，同时还可以减小瓣膜所受的压力和张力，避免局部应力积聚，从而延长瓣膜的使用寿命。而瓣膜关闭时瓣窦内形成的涡流还可以加强瓣膜的关闭，增加瓣膜的抗反流能力瓣膜运动特征可接近正常[5-9]。Miyazaki等[3，4]基于此理论构建的三瓣叶Gore-tex管道所取得的临床中期通畅率及抗反流能力均较理想，但其同样存在管径过小时 (直径＜15 mm)易出现临床并发症的问题，抗反流能力会明显减弱[10,11]，也常产生远端吻合口周围血管内皮过度增生而最终导致梗阻，且患者术后需长期服用抗凝剂或抗血小板制剂，因而在婴幼儿及小儿RVOTR中并非首选方案。相比之下，我中心设计的自体心包带瓣管道具有类似的三瓣叶结构，瓣膜下方相互交通，形成一个环形闭合的瓣窦，瓣膜关闭时，瓣窦内形成的涡流可以清理瓣膜及管壁上的血浆沉积物，同时环形的瓣窦可使管壁均匀分担瓣膜关闭时造成的冲击力，有效地避免了管壁的局部扩张，可加强瓣膜的关闭，这对增加瓣膜的抗反流能力起到至关重要的作用[12]。本研究患儿中，3例出现轻度反流，经过术后随访发现，其中1例仍为轻度反流，2例转为中度反流，其中1例合并瓣上狭窄，新增轻度反流4例，患儿均未出现心功能衰竭表现，无需特殊处理。结果显示，该管道短期内具有较好的抗反流效果。

自体带瓣管道具有无免疫原性、管道直径可选、无需服用抗凝剂、取材方便、无额外费用等优点，又因我国目前尚无成熟的替代物进行右心室重建，新鲜自体带瓣管道为新型带瓣管道的研制及临床应用提供了可选择性及临床借鉴。但因人体心包组织有限，生长潜能尚不确定，只能应用一次，所以自体心包难以满足多次制备管道的需求。且本研究的随访时间较短，其远期抗反流能力及组织兼容性尚需进一步长期随访观察,寻找更为良好的右心室流出道替代材料仍是我们今后主要的研究方向之一。

[1] 胡小松, 杨克明. 同种带瓣管道用于右心室流出道重建的中期效果. 中国循环杂志, 2016, 31: 385-388.

[2] 凤玮, 李守军. 外管道在复杂心脏畸形治疗中的应用. 中国循环杂志, 2007, 22: 399-401.

[3] Miyazaki T, Yamagishi M, Nakashima A, et a1. Expanded polytetrafluoroethylene valved conduit and patch with bulging sinuses in right ventricular outflow tract reconstruction．J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 34: 327-332.

[4] Miyazaki T, Yamagishi M, Shuntoh K, et a1. An expanded polytetrafluoroethylene-autologous aortic hybrid valve for right ventricular outflow tract reconstruction in the ross procedure. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6: 163-166.

[5] Fries R, Graeter T, Aicher D, et al. Invitro comparison of aortic valve movement after valve-preserving aortic replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132: 32-37.

[6] Erasmi A, Sievers HH, Scharfschwerdt M, et al. In vitro hydrodynamics, cusp-bending deformation, and root distensibility for different types of aortic valve-sparing operations: remodeling, sinus prosthesis, and reimplantation. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130: 1044-1049.

[7] Katayama S, Umetani N, Sugiura S, et al. The sinus of Valsalva relieves abnormal stress on aortic valve leaflets by facilitating smooth closure. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 136: 1528-1535, 1531-1535.

[8] Grande-Allen KJ, Cochran RP, Reinhall PG, et al. Re-creation of sinuses is important for sparing the aortic valve: a finite element study. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 119: 753-763.

[9] Kunzelman KS, Grande KJ, David FE, et a1. Aortic root and valve relationships．Impact on surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg,1994, 107: 162-170．

[10] 黄文, 时德. 犬Gore-tex人工血管移植后的超微结构观察. 重庆医学, 2003, 32: 155-156.

[11] Koh M, Yagihara T, Uemura H, et a1. long-term outcome of right ventricular outflow tract reconstruction using a handmade tri-leaflet conduit. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27: 807-814.

[12] Delmo-Walter EM, Alexi-Meskishvili V, Abdul-khalig H, et a1. Aneurysmal dilatation of the contegra bovine jugnlar vein conduit after reconstruction of the right ventricular onllqow tract. Ann Thorac Surg,2007, 83: 682-684.

Retrospective Clinical Study of Fresh Autologous Pericardial Reconstructing Tri-leaflet Pulmonary Artery Conduit in Relevant Patients

YI Han-lu, LI Xiao-feng, BAI Song, GUO Jian, DING Nan, ZHENG Jia.
Department of Cardiac Surgery, Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing (100045), China

LI Xiao-feng, Email: xiaofengl2000@sina.com

Objective: To summarize the application and efficacy of fresh autologous pericardial tri-leaflet pulmonary artery conduit for right ventricular outflow tract reconstruction in patients with complex congenital heart disease (CHD).

A total of 18 relevant patients

fresh autologous pericardial tri-leaflet pulmonary artery conduit for right ventricular outflow tract reconstruction in our hospital from 2007-08 to 2012-12 were studied. The patients were at the mean age of (2.12±2.02) years with body weight ≥ (9.41±3.62) kg including 10 male. Echocardiography was followed-up at 1 month, 3-6 and ≥12 months post-operation.

Results: All 18 patients had successful operation. 2 patients died at early post-operative stage including 1 with severe infection and respiratory failure, 1 with low cardiac output syndrome. 16 survivors had the average ICU stay time (140.2±124.5) h, mechanical ventilation (94.4±87.6) h, transcutaneous O2 saturation at quiet condition without O2 inhalation at (97.1±3.34) %. There were 3 patients lost contact during followed-up period and 13 received periodical examination. No obvious calcification was found in chest X-ray; echocardiography showed infrequent stenosis of right ventricular outflow tract, pulmonary valve ring and main pulmonary artery; left and right pulmonary artery stenosis at the second place.

Conclusion: The safety and efficacy of fresh autologous pericardial tri-leaflet pulmonary artery conduit for rightventricular outflow tract reconstruction was fine for treating relevant patients, the mid and long term effect should be further observed.

Transplantation, autologous; Right ventricular outflow tract reconstruction

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:380.)

2016-11-09）

（编辑：曹洪红）

100045 北京市，首都医科大学附属北京儿童医院 心脏外科

伊寒露 住院医师 硕士研究生 主要从事儿童先心病外科治疗的研究 Email：yhlyhl1027@sina.com 通讯作者：李晓峰Email：xiaofengl2000@sina.com

R541

A

1000-3614（2017）04-0380-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 04.017