工作坊在乳腺癌患者术后患肢功能康复中的应用

徐寅，周峥，傅巧美，陆瑶，杜萍，刘莉

·康复护理·

工作坊在乳腺癌患者术后患肢功能康复中的应用

徐寅，周峥，傅巧美，陆瑶，杜萍，刘莉

目的探讨工作坊在乳腺癌术后患肢功能康复中的效果。方法2015年8月至2016年6月，将本院70例乳腺癌改良根治术后患者随机分为对照组(n=35)和观察组(n=35)。对照组按传统方法由责任护士床边指导患者功能锻炼；观察组采取工作坊模式指导患者功能锻炼。结果术后10 d、1个月观察组肩关节活动度明显优于对照组(t＞2.030,P＜0.01)，患肢淋巴水肿发生率低于对照组(u=2.195,P＜0.05)。结论采用工作坊模式指导患者进行功能锻炼，可以促进乳腺癌术后患者的患肢功能康复。

乳腺癌；工作坊；功能锻炼；健康教育；康复护理

[本文著录格式]徐寅，周峥，傅巧美，等.工作坊在乳腺癌患者术后患肢功能康复中的应用[J].中国康复理论与实践,2017, 23(4)：481-484.

CITED AS：Xu Y,Zhou Z,Fu QM,et al.Application of workshop in functional rehabilitation of affected limb for postoperative breast cancer patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：481-484.

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率居女性恶性肿瘤的首位[1]。乳腺癌术后患肢功能障碍、淋巴水肿等并发症的发生率较高[2]，早期进行康复锻炼对预防术后并发症的疗效已得到认可[3]。康复锻炼方法的正确掌握与否，对预防患肢水肿、改善患肢功能起着至关重要的作用[4]。工作坊(workshop)是一种以小组形式开展的教学模式，提供参与者学习相关技能的机会，并给予一定的反馈。它是由教育者设计好流程，引导学习者讨论的一种学习方式[5]。本科利用病区现有的医患沟通室，运用工作坊对乳腺癌术后患者进行患肢功能康复指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年8月至2016年6月在本院乳腺外科行乳腺癌改良根治术的患者70例，均为女性，均经病理学确诊。按随机数字表分为对照组(n=35)和观察组(n= 35)。观察组术后入住乳腺科A区，对照组术后入住乳腺科B区。两组患者在年龄、文化程度、肿瘤分期、肿瘤部位、术侧主力手方面比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者术后第1天至出院前，护士对患者进行功能锻炼指导。功能锻炼内容为乳腺癌术后患肢早期康复操。术后1～3 d，进行手伸指、握拳、屈腕、前臂运动。术后5～7 d，进行上臂、肘、肩部运动。术后9～10 d及10 d后进行肩、颈部及全身的运动。发放健康宣教图文资料，病区内有康复操的图示和视频。

1.2.1 对照组

实施传统方法。由责任护士在床边讲解并示范功能锻炼的方法。责任护士(能级为N1以上)每天通过查阅病历了解患者术后时间，早晨床边交班时检查患者的肢体恢复状况，继而确定患者当日康复操的内容，指导患者进行康复操锻炼。每天约30 min。以语言交流为主，动作示范为辅，嘱患者每天自行练习至少3次，每节4个8拍至8个8拍，应循序渐进，不易过劳。患者可以自行观看病区内康复操的图示和视频。责任护士下班前检查患者的锻炼落实情况。

1.2.2 观察组

实施工作坊模式的功能锻炼指导。

1.2.2.1 工作坊的创建

工作坊的工作人员由乳腺科护士长，一名工作坊教学护士和患者的责任护士组成。乳腺科护士长负责工作坊的管理。工作坊教学护士由本专科工作10年以上、本科学历、能级为N2以上、具备指导技巧与沟通能力、能胜任健康宣教的护士担任，具体工作为在工作坊指导患者功能锻炼，进行专题授课。责任护士由工作3年以上、能级为N1以上的护士担任，主要负责患者功能锻炼的督促与落实，进行功能锻炼的质量控制。在开始本课题前对参与工作坊的护士完成相关知识的培训，包括乳腺癌术后功能锻炼的内容、患肢康复操(内容同对照组)、工作坊相关知识等。编制《乳腺癌术后患肢个体化锻炼手册》。

1.2.2.2 工作坊的实施

1.2.2.2.1地点

工作坊设在病区的医患沟通室。在原来的基础上，增添相应设施，如文字图片资料、影像设施、各种义乳模型、握力器、康复尺、肩梯、跑步机、轮椅等康复用具。工作坊为开放式管理，乳腺癌术后功能锻炼的视频白天滚动式播放，鼓励待手术的乳腺癌患者也来观摩、交流，接受指导。

1.2.2.2.2功能锻炼的开展形式

每天07：30～08：00，术后患者由家属陪同，在工作坊内集中，由教学护士专人指导领操。教学护士面对面指导患者，站立位，全身放松，进行康复操锻炼。播放康复操教学视频，手把手示教，讲解动作要领，告知注意事项。严密观察患者的面色、情、有无疼痛及程度；查看做操情况，随时给予纠正偏差。嘱患者每天至少练习3次，每节4个8拍至8个8拍，应循序渐进，不宜过劳。工作坊期间，安排优秀患者介绍经验，鼓励老患者带动新患者，发挥同伴教育的作用[6]。患者返回病房后，由责任护士督促落实患者完成当天功能锻练的内容。

1.2.2.2.3操作方法

患者参加工作坊时均须携带本科编制的《乳腺癌术后患肢个体化锻炼手册》，该手册由乳腺癌术后患肢功能锻炼的图文资料及患者个体化的锻炼评估表(见表2)两部分组成。锻炼评估表主要记录该患者的手术后时间，对应的康复操内容、锻炼时间、锻炼效果评价。工作坊开始前，教学护士根据该手册了解患者术后天数，评估患肢恢复情况，确定锻炼内容和锻炼进度；工作坊结束后，教学护士根据锻炼情况评价锻炼效果，填写该手册。对于有些动作未达要求的患者，嘱其回病房后按该手册图文资料复习，由责任护士负责再指导落实。

观察组中有例患者因为难以接受患病手术的现实，情绪低落。术后第3天，本该完成“前臂运动”，经过护士指导后该患者的动作仍不规范，当天工作坊结束后护士在锻炼手册相应栏目里做标记，在第2天工作坊活动中，护士评估患者锻炼情况时重点检查，重点训练，该患者能完成前一天的“前臂运动”，即在相应的格子里打“√”，再开始下一步锻炼。

1.2.2.2.4授课

教学护士每周对患者专题授课半小时，授课内容包括患肢功能锻炼的重要性及方法、乳腺癌根治术方法、术后注意事项、化学治疗、内分泌治疗、放射治疗等。授课中适时引导、鼓励患者，耐心解答患者提出的疑问，使其积极配合功能锻炼。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 肩关节活动度

肩关节活动度是指肩关节运动时所通过的运动弧或转动的角度[7]。指定一名主管护师分别于术后10 d及1个月时采用圆盘量角器测量其肩关节活动角度(前屈、外展、外旋，内旋、后伸)。

1.3.2 患肢水肿

术后1个月患者返院复查时分别测量患侧腕上10 cm处、肘部及肘上10 cm处周径，并与健侧对比。根据国际淋巴学协会标准[8]，将淋巴水肿分为3级。轻度水肿，患侧上肢周径比健侧粗3 cm以下；中度水肿，患侧上肢周径比健侧粗3～6 cm；重度水肿，患侧上肢周径比健侧粗6 cm以上。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件。计量资料以(xˉ±s)表示，采用t检验；计数等级资料的比较使用Wilcoxon检验。显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

术后10 d、1个月，两组肩关节活动度均有所改善，观察组优于对照组(P＜0.05)。见表3。观察组淋巴水肿发生率及程度低于对照组(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

正确指导乳腺癌患者术后的功能锻炼，可减轻术后早期淋巴水肿的情况[9]。传统的功能锻炼指导是由责任护士到患者床边进行指导[10]。由于受到活动场所的限制，患肢功能锻炼的随意性比较大，再加上责任护士经常轮班，理论水平及工作经验不同，在进行指导时存在指导的时间长短不一、重点不一致、动作不标准的问题，造成患者术后患肢功能恢复程度不同。工作坊也称专题研习工作坊，通常由10～20名成员组成一个小团体，以一名在某个领域富有经验的主持人为核心，成员在其指导之下，通过活动、讨论、短时演讲等多种方式共同探讨某个话题[11]。它主题鲜明、时间紧凑、形式灵活、效果显著[12]。本科工作坊由乳腺专科的高年资护士专人指导，授课，保证护理的同质性；工作坊的评估、反馈工具——《乳腺癌术后患肢个体化锻炼手册》，确保功能锻炼的标准和质量；由责任护士负责督促落实锻炼的实施；工作坊为术后患者提供功能锻炼场所和多种康复用具，为患者尽快康复提供有利条件。

表2 乳腺癌术后不同时间患肢个体化早期康复训练评估表

表3 两组患者术后肩关节活动度比较(°)

表4 两组患者术后患肢淋巴水肿程度比较[n(%)]

工作坊是一种有明确主题，聚焦于生产实践中的具体问题，注重学习者的参与和自主学习，强调“理论与实践同步”，提倡学习者之间相互交流、讨论和分享的学习方式[13]。在本科工作坊，通过乳腺专科护士指导，同伴教育，集体授课，多种形式的教育方法为患者提供获取健康知识的空间及交流互动的平台，工作坊内家属之间、患者之间、护患之间相互交流学习和互动，患者能够从中获得许多理论知识不能表述的成长体验[14]，弥补了传统功能锻炼指导中对患者单纯的动作指导这一不足，其中的同伴教育在医疗领域更是一种易被接受且能长期坚持的教育方法[15-16]。本研究显示，观察组淋巴水肿发生率及程度都较对照组低；通过传统的健康教育，对照组术后10 d肩关节活动度有所改善，其结果与陈越等[17]的报道一致，而本文中观察组肩关节恢复程度优于对照组。

通过开展工作坊活动，充分利用群体效应为乳腺癌术后患者提供了一个互相沟通、互相学习的场所。与意志力强、功能锻炼效果好的患者交朋友，交流锻炼的经验及感受，由于共同的经历使她们容易透露心声，消除不良心理，增强坚持锻炼的决心和毅力。研究表明，在住院期间，集体教育和集体康复锻炼能显著提高患者的积极性[18]。授课时，患者受集体氛围的影响，听课时比较专注，可以提高功能锻炼的认知水平及依从性[19]。在接受工作坊专题授课后，患者获取了更多的疾病相关知识，全面介入到自身的康复治疗中，患者可以主动对自己的饮食起居、运动锻炼、生活习惯和方式进行调整和安排，出现疑问和不适能及时和观察组护士联系解决，认识到自己在疾病康复过程中能起到重要作用，提升了患者主动康复的积极性。

综上所述，运用工作坊指导乳腺癌术后患者进行患肢功能锻炼，有助于尽快恢复患者的肩关节活动度，减少并发症，带动患者主动康复，提高康复效果，并提高护士的培训效率。运用工作坊，不仅让护士知道“为什么教”“教什么”和“怎样教”，更重要的是指导患者懂得“为什么学”“学什么”和“如何学”。乳腺癌术后的患肢康复功能锻炼是一个长期的过程，患者需坚持数年甚至更长时间，本研究进行患肢康复功能锻炼时间还比较短，患肢功能康复情况还有待进一步的随访观察。

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Application of Workshop in Functional Rehabilitation of Affected Limb for Postoperative Breast Cancer Patients

XU Yin,ZHOU Zheng,FU Qiao-mei,LU Yao,DU Ping,LIU Li
Nanjing Drum Tower Hospital,The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing,Jiangsu 210008,China

ZHOU Zheng.E-mail：2744924880@qq.com

Objective To explore the effect of workshop on postoperative function of affected limb in patients with breast cancer.Methods From August,2015 to June,2016,70 patients with breast cancer after modified radical mastectomy were randomly divided into control group(n=35)and observation group(n=35).The control group was instructed by the primary nurse bedside based on the traditional method, while the observation group was guided with workshop mode.Results Ten days and one month after surgery,the range of motion of the shoulder joint in the observation group was superior to the control group(t＞2.030,P＜0.01);the incidence of lymphedema of the affected limb in the observation group was lower than that in the control group(u=2.195,P＜0.05).Conclusion Functional exercise guided with workshop mode could improve postoperative function of affected limb in patients with breast cancer.

breast cancer;workshop;functional exercise;health education;rehabilitation nursing

R473.73

A

1006-9771(2017)04-0481-04

2016-09-09

2016-12-06)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.025

南京大学医学院附属鼓楼医院院级课题(No.2016-ZSB-340)。

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京市210008。作者简介：徐寅(1974-)，女，汉族，江苏南京市人，主管护师，主要研究方向：乳腺癌术后康复。通讯作者：周峥(1968-)，女，汉族，江苏南京市人，硕士，主任护师，主要研究方向：乳腺癌术后康复。E-mail：2744924880@qq.com。