全麻下脊柱脊髓手术中神经电生理监测异常的原因分析

熊巍，王增春，张军卫，王强

全麻下脊柱脊髓手术中神经电生理监测异常的原因分析

熊巍1a,2，王增春1a,2，张军卫1b,2，王强1a,2

目的分析全麻下脊柱手术中影响神经电生理监测的因素，提高监测有效性。方法对2011年7月至2016年1月在本院全麻下接受脊柱脊髓手术中实施体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)监测的患者资料进行回顾性分析。结果收集到104例患者资料，其中18例出现SEP异常，17例出现MEP异常。单因素分析显示，SEP与吸入麻醉药浓度、围术期低体温、麻醉方式有关(χ2＞6.219,P＜0.05)，而MEP异常与吸入麻醉药浓度、围术期低血压、追加肌松剂有关(χ2＞4.125,P＜0.05)。多因素非条件Logistic分析显示，吸入麻醉药浓度、围术期低体温对SEP异常有显著性影响(P＜0.05)，而吸入麻醉药浓度、围术期低血压对MEP异常有显著性影响(P＜0.05)。结论吸入麻醉药浓度、围术期低体温、围术期低血压可能是影响神经电生理监测的主要因素。

脊柱脊髓手术；全身麻醉；术中神经电生理监测；体感诱发电位；运动诱发电位

[本文著录格式]熊巍，王增春，张军卫，等.全麻下脊柱脊髓手术中神经电生理监测异常的原因分析[J].中国康复理论与实践,2017,23(4)：424-429.

CITED AS：Xiong W,Wang ZC,Zhang JW,et al.Analysis of abnormalities of intraoperative neurophysiological monitoring in spine and spinal cord surgery under general anesthesia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：424-429.

术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring,IONM)是避免脊柱脊髓手术意外损害神经功能，从而降低致残率的一个重要保障[1-3]。它主要依靠体感诱发电位(somatosensory-evoked potentials,SEP)监测脊髓感觉传导上行通路的完整性[4]，运动诱发电位(motor-evoked potential,MEP)监测脊髓运动传导下行通路的完整性[5]。IONM会受到一些因素干扰，使其结果可靠性受到影响。本次研究拟通过回顾在全麻下脊柱手术中实施IONM监测的患者的资料，分析实施IONM过程中出现异常信号的原因，为今后提高IONM效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年7月至2016年1月收入本院脊柱脊髓外科并在全麻下接受脊柱脊髓手术的患者104例，其中男性72例，女性32例；年龄12～78岁，平均(42.76± 16.305)岁；体质量37～92 kg，平均(65.89±11.744) kg。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)身体状态分级为Ⅰ～Ⅲ级。

1.2 术前准备

患者术前禁食8 h，禁饮4 h。进入手术室后监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数(bispectral index,BIS)。选择上肢血管建立静脉通道，必要时建立锁骨下静脉通路。

1.3 麻醉方案

面罩吸氧去氮，麻醉诱导采用静脉应用咪达唑仑、丙泊酚、罗库溴铵、舒芬太尼。利用血管活性物质保持麻醉诱导期血液动力学的稳定性。插入气管插管后连接呼吸机行机械通气，设定潮气量6 ml/kg、呼吸频率12次/min，并做适当调节以保持呼气末二氧化碳分压为35～40 mmHg。根据BIS目标值(40～60)、血压、心率变化综合判断并调整麻醉深度。若采用静吸复合全麻，则术中用异氟烷或七氟烷、氧化亚氮、舒芬太尼维持麻醉深度；若采用全凭静脉麻醉，则术中用丙泊酚、舒芬太尼维持麻醉深度。术中肌松药的使用方式有麻醉诱导后小剂量罗库溴铵间断给药(0.2 mg/kg)或诱导后不再使用肌松剂两种方式。

1.4 IONM方法

采用Medelec Synergy电生理监护仪(VIASYS公司)实施IONM监测。依据国际脑电图10/20系统标准设定电极位置。SEP监测是利用电极经皮电刺激上肢腕部正中神经和踝部下肢胫后神经，单脉冲模式，刺激频率2.4～4.4 Hz，刺激强度20～25 mA，刺激时程200 ms。MEP监测经颅电刺激运动皮质，记录胫前肌和拇展肌的运动情况，短串电刺激模式，刺激频率为500 Hz，刺激强度为100～400 mA，刺激时程200～500 ms。

1.5 观察指标

查阅104份病历，记录所有患者的一般情况(年龄、性别、体质量、ASA分级、麻醉时间、手术时间、输液量、出血量、手术部位、手术体位)及特殊情况(吸入麻醉药种类、吸入麻醉药浓度、舒芬太尼泵注速度、围术期低体温、手术室温度设定、是否使用控温毯、围术期低血压、间断使用肌松剂、持续泵注肌松剂、麻醉方式)。由于术中是否存在体温过低的判断较为复杂，故以是否出现术后寒战作为判断是否存在术中低体温的标准。根据以下标准判断IONM异常：无法获取可解读SEP或MEP波形；SEP波幅下降大于50%和/或潜伏期延长大于10%，MEP波幅下降大于80%。记录术中发生IONM异常的病例。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件处理。计量资料采用独立样本t检验方法，计数资料采用χ2检验。筛选出单因素分析有统计学意义的项目进行非条件性Logistic回归分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

收集到104例患者资料，其中18例患者出现SEP异常，17例患者出现MEP异常，所有患者的神经学检查均较术前无改变。

2.1 SEP异常的单因素分析

吸入性麻醉药浓度、围术期低体温、麻醉方式与SEP异常具有相关性(P＜0.05)。见表1。

2.2 SEP异常的Logistic回归分析

根据单因素分析结果，筛选出与SEP异常相关的因素进行Logistic回归分析，将“Y(SEP异常)”调入因变量，单因素分析有显著性差异的“X1(吸入性麻醉药浓度)”、“X2(围术期低体温)”、“X3(麻醉方式)”调入协变量进行Logistic回归分析，进入水准取0.05，删除水准0.10。所得回归方程是Logit P=-5.262+ 1.487X1+1.634X2，模型检验具有显著性意义(P＜0.05)。P为发生SEP异常的概率。该方程反映两个危险因素“吸入性麻醉药浓度”、“围术期低体温”对P/ (1-P)(SEP异常的发生概率对不发生概率的比数)的作用。其中“吸入性麻醉药浓度”每增加一个等级时发生SEP异常的比数是1.487，有“围术期低体温”时发生SEP异常的比数是1.634。见表2。

2.3 MEP异常的单因素分析

吸入性麻醉药浓度、围术期低血压、追加肌松剂与MEP异常具有相关性(P＜0.05)。见表3。

2.4 MEP异常的Logistic回归分析

根据单因素分析结果，将筛选出与MEP异常相关的因素进行Logistic回归分析，将“Y(MEP异常)”调入因变量，单因素分析有显著性差异的“X1(吸入性麻醉药浓度)”、“X2(围术期低血压)”、“X3(追加肌松剂)”调入协变量进行Logistic回归分析，进入水准取0.05，删除水准0.10。所得回归方程是Logit P=-4.495+0.994X1+1.945X2，模型检验具有显著性意义(P＜0.05)。P为发生MEP异常的概率。该方程反映了两个危险因素“吸入性麻醉药浓度”、“围术期低血压”对P/(1-P)(MEP异常的发生概率对不发生概率的比数)的作用。其中“吸入性麻醉药浓度”每增加一个等级时发生MEP异常的比数比例是0.994，有“围术期低血压”时发生MEP异常的比数比例是1.945。见表4。

表1 SEP异常的单因素分析

表2 SEP异常Logistic回归分析

表3 MEP异常的单因素分析

表4 MEP异常Logistic回归分析

3 讨论

正确解读IONM监测结果不仅有助于避免手术操作引起的神经损害[6]，而且能够减少干扰因素带来的不必要手术操作中断。手术中引起SEP、MEP变化的因素有很多，神经组织(脊髓、脑部组织、外周神经)的牵拉与损伤[7-9]、麻醉药物影响[10]、年龄[11]、体位[12-13]、温度[14]等因素均可能影响SEP或MEP的监测结果。

为了使麻醉药物对IONM的影响最小，合理选择麻醉方式与药物非常重要。吸入性麻醉药物对SEP和MEP的影响较大[15]，而静脉麻醉药物对它们的影响相对较小[16-18]。此外，由于全凭静脉麻醉与低浓度吸入麻醉对IONM的影响程度相近[19]，因此，将这两种麻醉方式进行组合将方便麻醉医师更好地进行麻醉管理。本研究中，所有患者术后的神经症状较术前均无改变，说明手术操作未带来神经损伤，所出现的SEP异常或MEP异常均与干扰因素有关。

手术时必要的肌肉松弛有利于手术操作，但按照常规方式使用肌松剂则会影响MEP监测结果，因此外科医生会要求麻醉医师在气管插管后不再使用肌松剂[20]。我们的研究也发现，在麻醉诱导后继续间断使用肌松剂会出现MEP监测异常。有文献显示，采用部分神经肌肉阻滞方法(即使用小量肌松剂持续泵注)能够不影响MEP监测结果，而且由于消除肌颤反而改善SEP监测质量，同时所消除的肌肉紧张更易满足手术操作的需求，也在一定程度上避免患者发生意外体动[21]。高浓度吸入麻醉药会产生肌松作用，因此吸入麻醉药浓度越高，它对MEP的影响性越大[22]。本研究也发现吸入性麻醉药浓度是导致MEP异常的危险因素。此外，身体不同部位对诱发MEP的敏感性不同，如上肢的敏感性会高于下肢[23]。

为了保证IONM的有效性，有些麻醉医生的做法是降低麻醉深度。但我们认为，复合麻醉可能是更合适的方法，它不仅能够相对减少单一药物的剂量[24]，还能够提高总的麻醉效能，从而保证手术的顺利进行[25]。

临床中SEP和MEP各司其职，并非同时出现异常才预示神经功能受到损害[26]。本研究中，18例SEP异常和17例MEP异常中各有7例同时具有两种监测指标的异常，而其他病例都是单独出现SEP或MEP监测异常，这也从另一个方面验证联合监测的重要性[27]。由于本次研究中所有病例均未出现手术操作造成的神经损害，这是否预示干扰因素也同样会有干扰的“独立性”，还有待进一步研究。

影响IONM结果的因素很多，只有外科医生、麻醉医生以及实施IONM的技术人员加强沟通与合作，才能够更好地完成IONM任务，使得由于手术损伤导致的致残率降至最低。

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Analysis ofAbnormalities of Intraoperative Neurophysiological Monitoring in Spine and Spinal Cord Surgery under GeneralAnesthesia

XIONG Wei1a,2,WANG Zeng-chun1a,2,ZHANG Jun-wei1b,2,WANG Qiang1a,2
1.a.Department of Anesthesiology,b.Department of Spine and Spinal Cord Surgery,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

ZHANG Jun-wei,WANG Qiang.E-mail：13910158172@163.com(ZHANG Jun-wei), 13801032889@163.com(WANG Qiang)

Objective To analyze the factors related with intraoperative neurophysiological monitoring(IONM)in spine and spinal cord surgery under general anesthesia,in order to increase the effectiveness of IONM.Methods A retrospective study was performed on patients who received somatosensory-evoked potential(SEP)and motor-evoked potentials(MEP)in spine surgery under general anesthesia from July,2011 to January,2016.Results Data from 104 patients were collected in which 18 cases had abnormal SEP and 17 cases had abnormal MEP.A single factor analysis indicated that abnormal SEP was related to concentration of inhalation anesthetic(CIA),hypothermia in perioperative period(HTM),and type of anesthesia(χ2＞6.219,P＜0.05),whereas abnormal MEP was related to CIA,hypotension in perioperative period(HTN),and additional muscular relaxants(χ2＞4.125,P＜0.05).Logistic regression analysis indicated that abnormal SEP was related to CIA and HTM,whereas abnormal MEP was related to CIA and HTN(P＜0.05).Conclusion CIA,HTM,and HTN were possible factors related with IONM in spine surgery under general anesthesia.

spine and spinal cord surgery;general anesthesia;intraoperative neurophysiological monitoring;somatosensory-evoked potential;motor-evoked potentials

R651.2

A

1006-9771(2017)04-0424-06

2016-11-28

2016-12-16)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.013

中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金(No.2014 CZ-15)。

1.中国康复研究中心北京博爱医院，a.麻醉科，b.脊柱脊髓外科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：熊巍(1974-)，女，汉族，北京市人，主治医师，主要研究方向：临床麻醉与疼痛治疗。通讯作者：张军卫(1966-)，男，汉族，辽宁铁岭市人，博士，主任医师，副教授，主要研究方向：脊柱脊髓外科疾病诊治。王强(1968-)，男，汉族，浙江杭州市人，博士，主任医师，主要研究方向：临床麻醉与疼痛治疗。E-mail：13801032889@163.com。