两种皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损的临床对比研究

2017-04-27王胜伟李斯宏

中国现代医生 2017年6期

王胜伟　　李斯宏

[摘要] 目的对比胸腹带蒂皮瓣修复术和穿支皮瓣修復术治疗手外伤软组织缺损的临床疗效。方法研究对象选自我院2014年5月～2016年12月收治的68例手外伤软组织缺损患者，采取随机数字表将其分成两组，每组34例。观察组采用穿支皮瓣修复术治疗，对照组采用胸腹带蒂皮瓣修复术治疗，对比两组手术疗效及并发症发生情况、手术前后血清白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α水平变化情况。结果观察组治疗后优良率为85.29%，与对照组的47.06%相比明显上升（P<0.01）。观察组创面平均愈合时间及抗生素使用时间均显著短于对照组（P<0.01）。两组治疗后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均较治疗前显著下降（P<0.01），观察组下降更明显（P<0.01）。两组并发症发生率对比无统计学差异（P>0.05）。结论在手外伤软组织缺损的修复治疗方面，穿支皮瓣修复术相对于胸腹带蒂皮瓣修复术疗效更为确切，其能有效抑制炎性反应，加快创面愈合。

[关键词] 穿支皮瓣修复术；胸腹带蒂皮瓣修复术；手外伤软组织缺损；炎症反应

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0057-04

[Abstract] Objective To compare the clinical curative effects of chest abdominal pedicled flap repair and perforator flap repair in the treatment of traumatic soft tissue defect. Methods The subjects of this study were selected from 68 cases of hand injury of soft tissue defect patients admitted in our hospital from May 2014 to December 2016 with the method of random number table， who were divided into two groups， each group with 34 cases. The observation group adopted perforator flap repair treatment， while the control group was treated with thoracic and abdominal pedicle flap repair. The surgical efficacy and complications of the two groups were compared， and the changes of serum interleukin（IL）-6， IL-8， tumor necrosis factor（TNF）-α levels before and after operation were also compared. Results The excellent and good rate of the observation group was 85.29%， which increased significantly compared with 47.06% of the control group（P<0.01）. The average wound healing time and antibiotic use time in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.01）. After the treatment， serum IL-6， IL-8 and TNF-α levels decreased significantly in the two groups compared with those before the treatment（P<0.01）， while the observation group decreased more significantly（P<0.01）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications（P>0.05）. Conclusion In the treatment of hand trauma soft tissue defect， compared with chest abdominal pedicled flap repair， the repair of perforator flap has more accurate curative effect and can effectively inhibit inflammation and accelerate wound healing.

[Key words] Repair of perforator flap； Repair of abdominal pedicle flap of chest； Soft tissue defect of hand injury； Inflammatory reaction

手外伤常伴有软组织缺损，并可累及骨关节、神经、血管、肌腱等。手外伤软组织缺损的修复过程复杂，若得不到有效且及时的修复，易引起手部功能恢复不健全，乃至引发运动功能永久性缺损，严重影响患者的生活、工作以及心理，故选择有效的修复方法尤为重要[1，2]。目前临床对于手外伤软组织缺损主要采取皮瓣修复治疗，皮瓣修复能一期覆盖创面，最大限度促使手部外形与功能得以恢复，保护肢体组织，从而提高生活质量[3，4]。但在行皮瓣修复治疗时可用的皮瓣种类多，具体采取何种皮瓣修复临床尚无统一结论。对此，本研究采取胸腹带蒂皮瓣修复术和穿支皮瓣修复术两组常用皮瓣修复方式对手外伤软组织缺损进行修复治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究對象选自我院2014年5月～2016年12月收治的68例手外伤软组织缺损患者，纳入标准：（1）意识清楚，无恶心呕吐、口渴等症状；（2）无手术禁忌证；（3）患者对此次研究知情，签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心肺肝肾脏器功能不全；（2）不愿参与此次研究。采用随机数字表将68例患者随机分成两组，每组34例。观察组男22例，女12例，年龄18～65岁，平均（33.7±6.3）岁，软组织缺损面积（131.5±26.7）cm2，其中左手19例，右手15例，受伤原因切削伤10例，机器压轧伤9例，电锯伤8例，绞扎伤4例，其他3例。对照组男24例，女10例，年龄20～64岁，平均（32.4±6.9）岁，软组织缺损面积（127.2±29.4）cm2，其中左手21例，右手13例，受伤原因切削伤13例，机器压轧伤10例，电锯伤7例，绞扎伤3例，其他1例。两组资料对比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后，先判断手外伤软组织损伤情况，术前常规进行清创消毒，麻醉后根据伤情及创面感染情况进行创面消毒、清洗，检查软组织活力与皮肤情况，彻底清除变性坏死的组织，保留未出现污染及仍存在生机的组织，尤其是仍有血管、神经、连续性肌腱的组织，严格止血。待清创完成后，采用生理盐水与过氧化氢对创面进行持续冲洗，采用新洁尔灭溶液进行消毒。

观察组在上述治疗基础上采用穿支皮瓣修复术治疗，采取臂丛阻滞麻醉，明确皮瓣穿支穿出肾筋膜位置，并根据穿支部位对皮瓣边缘设计进行调整，在距血管干1 cm处对一层大脂肪小叶做暴露处理，并钝性清除，暴露穿支血管。随后作一纵形切口至穿支血管附近，从血管根部提起肾筋膜下小血管，常规切取肌肉穿支皮瓣，明确筋膜层上血管支的方向，并以此作为皮瓣中心，切开皮瓣边界，提起皮瓣后游离。

对照组采用胸腹带蒂皮瓣修复术治疗，评估手部创面损伤情况，选择胸腹部带蒂皮瓣对创面进行修复治疗。根据软组织缺损面积，于胸腹部相应位置设定皮瓣大小。采取臂丛阻滞麻醉，将皮肤与皮下组织切开，自深筋膜浅层撕起皮瓣，修剪皮下组织，保留蒂部皮下组织，管状缝合皮瓣蒂部。

术后两组患肢均以胶布固定，防止发生皮瓣折叠，确保蒂部无张力、无扭转；保持创面清洁干爽，常规给予抗生素抗感染治疗；改善微循环，预防血管肌肉收缩痉挛；密切观察皮瓣成活情况与血运情况，观察渗血肿胀及创口周围皮肤颜色及温度，如有异常立即告知医生。术后2周对两组患者进行疗效评估。

1.3 疗效评定[5]

优：皮瓣移植成活，缺损皮瓣质地良好、外形逼真，无臃肿，血运正常；良：皮瓣移植成活，缺损皮瓣质地较好、外形逼真，无明显臃肿，血运基本正常；可：皮瓣存在坏死情况，缺损皮瓣质地、外形尚可，无明显臃肿，血运未完全恢复；差：皮瓣成活少，缺损皮瓣质地、外形均不满意，臃肿明显。

1.4 观察指标

（1）比较两组创面平均愈合时间、抗生素使用时间。（2）血清指标检测：分别于术前及术后2周清晨空腹取5 mL静脉血，测定两组患者的血清白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α水平，均采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测。（3）统计两组术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗后优良率为85.29%，与对照组的47.06%相比明显上升（P<0.01）。见表1。

2.2 两组创面平均愈合时间、抗生素使用时间比较

观察组创面平均愈合时间及抗生素使用时间均显著短于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3 两组治疗前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较

两组治疗后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均较治疗前显著下降（P<0.01），观察组下降更明显（P<0.01）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后出现1例皮肤坏死，并发症发生率为2.94%；对照组出现3例感染，1例皮肤坏死，并发症发生率为11.76%。两组并发症发生率对比无统计学差异（χ2=1.943，P=0.163）。

3 讨论

由于手部皮肤移动性较小，即使手部出现小面积组织缺损也很难直接进行缝合，若行直接植皮治疗，尽管操作简便易行，但因植皮后皮片挛缩又易再次引起手功能障碍。严重的手外伤常伴有骨折，并伴软组织挫压伤或缺损，引起肌腱神经损伤，且往往存在较重的伤口污染，此时若仅给予清创缝合或植皮等传统治疗方法，远无法满足治疗需求。皮瓣修复由于能一期覆盖创面，且带神经血管蒂，有高成活率，能重建感觉功能，故皮瓣修复术目前被广泛应用于手部严重组织缺损的修复治疗中，并成为小面积组织缺损、毁损伤、撕脱伤、全手脱套伤等的首选治疗方法[6，7]。皮瓣移植修复的优势主要包括以下几点：皮瓣的移植过程也可视为清创过程，且与常规清创相比效果更为彻底，故有利于促进正常组织的修复；在创伤初期，组织关系尚能清晰分辨，故血管、神经、肌肉、骨骼等的修复更具针对性，功能恢复也更彻底；当皮瓣存活后即不会引起收缩问题，手部畸形发生率显著降低，有利于维持手部外观与正常的功能[8-10]。陈德明等[11]对手外伤软组织缺损采取皮瓣修复术治疗后优良率达66.7%，相对于常规治疗组的36.7%明显上升，且手关节活动度明显优于对照组，住院时间明显短于对照组。

在对手外伤组织缺损进行治疗时，医师应对伤情做出迅速判断，确定手术治疗方案，如是否需要植皮，并先对创面进行彻底清创处理，再视手外伤部位及严重程度制定最佳的修复治疗方案。创面若可以使用皮片移植修复，则无需使用组织皮瓣修复；若能行局部皮瓣移植修复，则不必行远处皮瓣修复；若能用非主干血管皮瓣修复，即无需采用主干血管皮瓣修复[12]。胸腹带蒂皮瓣修复术是临床常用修复方法，适应证广，修复面积大，成活率高，但此类皮瓣也存在明显的缺点，术后患肢需长期被动制动，住院时间长，修复的皮瓣外观差，臃肿，无感觉，需再次整形手术风险大[13，14]。穿支皮瓣修复术也是手外伤软组织缺损的有效修复方法之一[15]。穿支皮瓣修复术用于手外伤软组织缺损的修复中能有效修复组织缺损，且具有供区广泛以及选择性强等特点[16]。在对穿支皮瓣进行切取时，能选择性地携带皮神经，当其被转移至受区后，能通过神经吻合促使感觉功能的有效恢复。研究证实，对于穿支皮瓣用于手外伤软组织缺损的修复中，具有手部功能恢复快、住院时间短、外形理想、修复效果好等诸多优点[17，18]。故对于手部感觉功能与外形要求高的患者，更适宜采用穿支皮瓣修复治疗。本研究中，观察组行穿支皮瓣修复术后，优良率达85.29%，显著高于对照组，创面平均愈合时间及抗生素使用时间则显著短于对照组。

此外，本研究结果还显示，观察组治疗后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平明显低于对照组。白细胞介素在介导T细胞与B细胞活化、激活及调节免疫细胞、炎症反应等过程中可发挥重要作用，IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子能有效反映机体内炎症反应程度，判断预后转归[19]。故本研究结果表明，穿支皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损能有效减轻机体炎症反应，降低感染发生风险，与陈轶强等[20]的研究基本一致，其研究中还对比穿支皮瓣修复术与胸腹带蒂皮瓣修复术治疗前后血清内毒素变化情况，结果显示，穿支皮瓣修复术后血清内毒素水平下降幅度显著大于胸腹带蒂皮瓣修复术。研究证实[21]，内毒素能刺激肝kuppfer细胞，促使大量细胞因子及炎性介质的释放，诱导细胞因子产生级联反应，直接或间接损害肝脏。提示穿支皮瓣修复术能有效控制机体内炎症反应，对于降低术后感染发生率也具有重要意义。本研究中，观察组患者行穿支皮瓣修复术后未发生1例感染，而胸腹带蒂皮瓣修复术后发生3例感染。

综上所述，采取穿支皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损相对于胸腹带蒂皮瓣能有效促进创面愈合，减少感染发生率，缩短抗感染药物使用时间，减轻机体内炎症反应，疗效确切，具有较高的临床推广应用价值。

[参考文献]

[1] 纪磊，霍华春，殷鹏昌.任意手部皮瓣在急诊手外伤皮肤软组织缺损中的选择性应用及临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（6）：19-21.

[2] 李德胜.手外伤软组织缺损经不同皮瓣修复疗效分析[J].医学综述，2014，20（21）：4007-4008.

[3] 耿成龙，林志雄，王万珍，等.前臂远段掌侧动脉化静脉皮瓣修复手指皮肤软组织缺损21例临床观察[J].山东医药，2016，56（12）：108-109.

[4] Klinkenberg M，Fischer S，Kremer T，et al.Comparison of anterolateral thigh， lateral arm， and parascapular free flaps withregard to donor-site morbidity and aesthetic and functional outcomes[J]. Plast Reconstr Surg，2013， 131（2）：293-302.

[5] 谢希，钟维，周磊，等.儿童面神经颧支应用解剖学研究[J].湖南师范大学学报（医学版），2013，10（2）：8-10.

[6] 周为军，宋朝晖，郭智龙，等.游离股前外侧穿支皮瓣修复烧伤瘢痕癌切除后皮肤软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2014，30（4）：251-254.

[7] 唐修俊，魏在荣，王波，等.游离股前外侧皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损22例[J].中华烧伤杂志，2015，31（4）：205.

[8] 杨大威，张军，姜明久，等.桡动脉鼻烟窝筋膜穿支皮瓣与骨间背动脉皮瓣修复虎口挛缩的比较[J].中华解剖与临床杂志，2014，19（1）：41-45.

[9] 崔伟，秦顺利，王玉臣，等.手外伤大面积缺损急诊处理结合皮瓣修复法治疗的效果观察[J].临床军医杂志，2014，42（12）：1305-1307.

[10] 吴松，邹玮君，邓宇杰，等.臂外侧穿支皮瓣在修复手指中、小面积皮肤缺损中的应用研究[J].医学综述，2014， 20（5）：912-914.

[11] 陈德明，徐晓阳，王蔚.皮瓣修复术在手外伤软组织缺损治疗中的应用价值[J].河北医药，2014，36（22）：3464-3465.

[12] 嚴泉.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床效果分析[J].中国现代手术学杂志，2014，18（6）：440-442.

[13] 张杨杨，贾赤宇.外科皮瓣修复手外伤组织缺损的应用进展[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2014，9（2）：195-197.

[14] 黄德金.血流动力学指标对创伤后软组织缺损带血管蒂修复术后皮瓣坏死的预测价值[J].中国医药导刊，2015，17（1）：11-12.

[15] 祁庆彬，杨杰，王鹏，等.示指指动脉穿支皮瓣在手指皮肤缺损中的应用研究[J].现代中西医结合杂志，2015， 24（10）：1113-1115.

[16] 汤样华，曾林如，黄忠名，等.游离尺动脉腕上穿支皮瓣修复手指软组织缺损的临床应用[J].中国骨伤，2014， 27（9）：778-780.