显微手术治疗高血压脑内血肿的临床效果及影响因素分析

彭 伟, 仁 民, 邓义春, 裔德超, 任 民

(四川省郫县人民医院 神经外科, 四川 郫县, 611730)



显微手术治疗高血压脑内血肿的临床效果及影响因素分析

彭 伟, 仁 民, 邓义春, 裔德超, 任 民

(四川省郫县人民医院 神经外科, 四川 郫县, 611730)

高血压颅内血肿; 显微手术; 疗效; 影响因素

高血压脑出血以壳核区最为常见，豆纹动脉外侧支破裂占50%以上。全球每年脑出血患者约有250万，其中30%左右患者是高血压脑出血，死亡率达40%，致残率高[1-2]。临床早期或超早期高血压导致的颅内血肿常采用手术方式清除血肿，降低颅内压[3], 尽快恢复脑组织神经元功能，减轻继发性脑功能恶化。手术方式主要有大骨瓣开颅血肿清除术及小骨窗显微血肿清除术[4]。大骨瓣开颅血肿清除术较早应用于临床，可在直视下彻底清除血肿，但手术创伤较大。高血压脑内血肿微创术是利用生化酶技术在CT下进行定位利用LY- 型一次性血肿穿刺术针，能避免损伤血肿周边部位的神经组织，同时有效避开脑内大血管区域[5]。本试验回顾性分析两种术式下患者的临床治疗效果及预后，综合评价高血压脑内血肿微创术在临床上的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

选取2014年3月—2016年3月本院神经外科收治的高血压脑血肿患者60例，其中男39例，女21例，年龄33～71岁，平均52.6±4.7岁; 发病时间2～24 h, 平均时间为13.6±3.4 h, 血肿量30～85 mL, 平均为54.2±8.1 mL。经头部头颅计算机断层扫描CT/磁共振MRI及各项检查确认血肿部位：基底节区12例，壳核31例，丘脑8例，脑叶9例。GCS评分6～8分41例, 3～6分19例。根据入院顺序分为开颅组25例，采用大骨瓣开颅血肿清除术; 显微组35例，采用小骨窗显微手术血肿清除术。术前进行各项实验室检查，并对心肺功能等进行检测。患者诊断均符合 1995 年第4届全国脑血管病学术会议制定的有关脑出血的诊断标准。患者均为首次发病。所有患者均签署知情同意书，近2周内均无大外科手术史、脑血管畸形、颅内动脉瘤、凝血功能障碍、肝功能严重异常及重要脏器障碍患者。2组患者在性别、年龄、病情等方面无显著差异(P>0.05)。

采用大骨瓣开颅血肿清除术的开颅组患者于中线旁开2～3 cm处弧形向下做切口，同时由冠状缝矢状缝分叉处与颧弓中点做切口，剥离两骨瓣，切开硬脑膜，彻底清除血肿与坏死组织，止血后进行缝合，皮下置引流管，去除骨瓣分层缝合头皮。 显微组根据患者术前CT判断患者出血形状、部位，对穿刺点进行定位[6]。根据出血部位选择仰卧或侧卧位，对患者进行局部麻醉，在定位处避开重要神经及血管进行钻孔，并将骨窗扩大到2.5 cm×2.5 cm, 剪开硬脑膜后根据 CT指示对脑血管部位进行探查，在显微镜下利用吸引器彻底清除血肿，对于固态血肿需对其进行电凝后进行清除。整个过程中需保持无菌操作，并对血肿创口进行冲洗，在确定无出血后明胶海绵压迫血肿腔壁，缝合硬脑膜并根据需要判断是否留置引流管[7]。

术后严密监测颅内压，控制脑水肿，必要时给予利尿剂，保持呼吸道通畅，留置胃管，维持水电解质及酸碱平衡，术后12 h后对患者进行脑部CT检查，动态监测病变恢复情况。在CT显示中线无明显移位、无脑组织受压、颅内压正常的情况下可闭管，一般需3～5 d, 闭管24 h后在无菌条件下进行拔管。

2 结 果

2组患者手术时间、术中出血量、术前血肿及血肿清除率比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。 2组患者术后并发症发生情况比较显示，显微组患者术后颅内再出血率为14.29%, 显著低于开颅组24.00%(P<0.05); 显微组脑水肿发病率为8.57%, 显著低于开颅组24.00%(P<0.05); 显微组肺部感染发生率为25.71%, 显著低于开颅组32.00%(P<0.05); 显微组消化道出血、应激性溃疡、肾衰竭发生率为22.85%、25.71%、17.14%, 开颅组依次为28.00%、24.00%、16.00%, 差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后GCS评分显示, 2组患者预后良好、轻度残疾、重度残疾、植物人、死亡比例均无显著差异(P>0.05), 见表2。分析结果显示，年龄、GCS评分、血肿量、血肿大小、血肿部位及血肿大小均为小骨窗显微手术血肿清除术的影响因素。见表3。

表1 2组患者手术情况比较

与显微组比较, *P<0.05。

表3 显微组预后影响因素分析

与预后较好比较, *P<0.05。

3 讨 论

高血压颅内血肿是临床神经外科常见的由于长期血压增加导致小动脉内膜水肿、通透性增加、血管壁脂质堆积甚至出现透明样变，同时血管壁自身调节功能低下而产生的危及患者生命的危重疾病，如不及时治疗将出现颅内高压进而形成脑疝[8]。高血压脑出血多在1～2 h停止，出血灶由液态及半液态红细胞组成，随着时间的增加坏死脑组织体积逐渐增加并出现水肿，血肿本身的占位加之血肿释放出各类毒性物质可从各个方面损伤脑组织及神经元造成不可逆的伤害，故临床应争分夺秒加紧对患者进行有效的救治。

临床常对此类患者进行外科手术治疗，常见的手术方式主要有大骨瓣开颅血肿清除术及小骨窗显微血肿清除术[9], 本试验通过比较两种手术方式下患者的治疗效果及并发症发生情况，同时分析显微手术中影响患者治疗效果的因素。对2组患者分析显示，两种术式后通过GCS评分显示治疗效果并无显著差异，然而小骨窗显微血肿清除术中手术时间、出血量等均少于开颅组，术后患者并发症的发生风险显著降低，故显微手术体现出了较好的治疗效率与预后。另外对显微手术患者进行调查分析发现年龄、GCS评分、血肿量、血肿大小、血肿部位及血肿大小均为小骨窗显微手术血肿清除术的影响因素。

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[3] Chi F L. Relationship between different surgical methods, hemorrhage position, hemorrhage volume, surgical timing, and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. World J Emerg Med, 2014, 5(3): 203-8.

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[5] 方丽萍, 黄红梅, 陈杏梅. 循证护理基础上构建的综合干预方案在脑出血患者临床护理中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(12): 145-146, 149.

[6] 孔文涛. 微创手术治疗高血压脑出血[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2011, 10(3): 276-277.

[7] 谭光林. 463例脑出血患者的预后分析[J]. 中华医学杂志, 2010, 90(37): 2640-2642.

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[9] 张帆. 高血压脑出血手术治疗的研究进展[J]. 中国脑血管病杂志, 2010, 7(4): 210-214.

2016-12-16

任民

R 743.2

A

1672-2353(2017)07-110-02

10.7619/jcmp.201707031