扩张通道下MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄的疗效及腰痛状况分析

王宇强, 金海超, 李中海, 李 鹤, 苏学涛

(武警后勤学院附属医院 骨科, 天津, 300162)



扩张通道下MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄的疗效及腰痛状况分析

王宇强, 金海超, 李中海, 李 鹤, 苏学涛

(武警后勤学院附属医院 骨科, 天津, 300162)

目的 探究扩张通道下MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定在治疗腰椎性退变性侧弯伴椎管狭窄的临床疗效及腰痛状况。方法 选择51例腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄患者，按入院顺序分为观察组28例和对照组23例。对照组患者采用TLIF配合椎弓根螺钉内固定进行手术治疗，观察组则在扩张通道下采用MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定方式进行治疗。就2组患者的临床疗效及腰痛状况进行对比性分析。结果 观察组的切口长度、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、住院时间显著优于对照组，而其手术时间显著长于对照组(P<0.05)。观察组在术后各时间的VAS评分、ODI评分均显著低于对照组(P<0.05)。观察组在术后1年的植骨融合率为92.86%, 与对照组86.96%比较无显著差异(P>0.05), 术后2组患者均未见严重并发症发生。结论 在治疗腰椎性退变性侧弯伴椎管狭窄上，扩张通道下MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定的临床疗效与传统TLIF相当。

微创经椎间孔腰椎椎间固定融合术; 椎弓根螺钉内固定; 腰椎退变性侧弯; 椎管狭窄; 腰痛

腰椎退变性侧弯是一种继发于腰椎间盘及小关节蜕变的脊柱疾病，多数患者会随着病变的逐渐发展而并发椎管狭窄。临床治疗主要以重建稳定腰椎序列、增大椎体间接触面积，彻底减压神经为主[1-2]。传统后路开放经椎间孔腰椎椎间固定融合术(TLIF)作为临床治疗腰椎退行性病变的常用术式，能够提供比较坚固的稳定环境，然而由于TILF采用推板切除进行减压，存在手术创伤大、术后恢复慢、减压不稳定等诸多弊端[3]。微创经椎间孔腰椎椎间固定融合术(MI-TLIF)作为微创技术快速发展的产物，因其手术创伤小、预后恢复快等特点逐渐应用于临床[4]。本研究采用扩张通道下MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定对腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄进行治疗，并于传统TLIF进行对比，探讨MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定在治疗腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄、缓解患者腰痛状况上的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2月—2015年4月在本院接受手术治疗的51例腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄患者作为研究对象，上述所有患者均经CT后MRI检查明确为腰椎退变性侧弯、椎管狭窄，腰椎退变性侧弯涉及3～5个节段，其中L1～L312例、L2～L43例、L3～L52例、L1～L48例、L2～L54例、L1～L515例、L1～S17例。所有患者均为保守治疗6个月后治疗无效者。排除了伴有椎体畸形、有明确外伤史、既往腰椎手术史、严重骨质疏松症以及因合并有严重器质性病变不能耐受手术者。本研究在征得本院伦理委员会批准同意，所有患者均在知情同意书上签字后开始实施。按入院先后将上述患者分为观察组28例和对照组23例。观察组中男女分别为15、13例，年龄在53～71岁，平均年龄为61.34±6.18岁; 对照组中男女分别为13、10例，年龄在51～72岁，平均年龄为62.03±5.86岁。

1.2 方法

观察组采用MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定进行手术治疗，患者全麻后取仰卧位，在C臂X线机透视下定位解剖终点及椎弓根体，在中线旁2 cm处标记切口，长度在1.5～2 cm, 切开皮肤及皮下筋膜，从多裂肌和最长肌之间的肌间间隙进行钝性分离，确定目标关节段，使用导针依次放置撑开器、Quadrant通道，确定撑开器放置正确后将撑开器撑开至合适大小，清除表面软组织，咬除关节突、椎板，充分暴露神经根管和椎间间隙，对于有组织压迫的用枪状椎板咬骨钳咬除压迫组织，适当扩大神经根管，切开纤维环，用髓核钳咬除髓核组织，适度撑开椎间隙，将椎间间隙的髓核组织彻底清除，尽可能刮除椎间盘上下终板软骨面，冲洗并清理椎间隙。将减压时咬除的骨质修剪成均匀大小的碎骨块填植于椎间间隙中，将填满碎骨块的椎间融合器置入椎间间隙中。完成以上操作后拆除工作通道，在C臂X线机的透视下沿椎弓根螺钉方向两侧依次植入椎弓根螺钉，确定内固定良好后冲洗伤口止血，放置引流管并进行缝合。术后进行常规抗感染、清除水肿等护理，并有针对性地指导患者进行腰背功能恢复锻炼。

对照组患者采用TLIF配合椎弓根螺钉内固定进行治疗，患者全麻后取仰卧位，在C臂X线机透视下用定位板标记融合椎间间隙，取后路正中切口，进行传统后路全椎板减压、椎体间植骨融合、椎弓根螺钉内固定等治疗，术后处理同观察组。

1.3 观察指标

就2组患者的各项临床指标进行对比性分析，包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、住院时间等。并于术前，术后3、6及12个月对2组患者的视觉模拟评分(VAS评分)和Oswestry功能障碍指数(ODI评分)进行对比性评价。同时以2组患者在术后1年的影像学资料为依据，采用Bridwell椎间融合评价系统对2组患者的椎间融合情况进行评估: Ⅰ级：骨质重塑融合，有骨小梁通过; Ⅱ级：植骨完好，骨质部分重塑和融合，交界面无透光区; Ⅲ级：植骨完好，然而移植骨上下端交界处存在透光区; Ⅳ级：无骨融合迹象，移植骨有吸收、塌陷迹象。以Ⅰ级、Ⅱ级为成功融合，以Ⅲ级、Ⅳ级为非融合。同时观察2组患者在术后出现的各种并发症(包括椎弓根螺钉松动、脱离、断裂，椎间融合器移位，严重感染)。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 20.0进行对比分析，数据主要包含计量资料和计数资料，分别采用平均值±标准差和百分数的形式表示，数据比较则分别采用t检验和卡方检验进行,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者的各项临床指标情况

观察组患者切口长度、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、住院时间等临床指标均明显优于对照组，手术时间显著长于对照组(P<0.05), 见表1。

2.2 手术前后2组患者的VAS评分以及ODI评分

术前, 2组患者在VAS评分、ODI评分上比较并无显著差异(P>0.05); 术后2组患者的VAS评分、ODI评分均逐渐下降，且观察组患者在术后各时间点上的VAS评分、ODI评分均显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

表1 2组患者的各项临床指标水平比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 手术前后2组患者的VAS评分及ODI评分情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 术后1年2组患者的植骨融合情况及相关

并发症发生情况

术后1年，观察组患者的植骨融合率为92.86%, 略高于对照组86.96%(P>0.05), 植骨融合效果相当，具体植骨融合情况见表3。术后2组患者均未见椎弓根螺钉松动、脱离、断裂，椎间融合器移位以及严重感染等并发症出现。

表3 术后1年2组患者的植骨融合率对比[n(%)]

3 讨 论

腰椎退变性侧弯主要由于脊柱退行性病变引发继发代偿性侧弯畸形，主要发生于腰段，多数患者会随着病变的逐渐发展而并发椎管狭窄，临床上主要表现为腰背疼痛、下肢疼痛、下肢根性神经损伤等[5]。保守药物治疗对于症状较轻的患者并不能够发挥较好的治疗效果，往往需要进行手术治疗，而手术治疗的主要目的在于为患者重新构建稳定的腰椎，减轻神经压力以解除脊髓神经根压迫[6], 从而达到缓解临床症状的目的。

以往多采用传统TILF手术进行治疗，通过选择腰椎后正中切口进行入路，手术视野极为清晰，能够充分减压腰椎神经根管，同时由于植入物为自体骨，融合率较高，因此能够获得较为理想的临床治疗效果[7-8]。本研究结果显示，行传统TILF手术配合椎弓根螺钉内固定治疗的患者，在术后1年的植骨融合率为86.96%, 临床疗效较好。然而传统TILF手术为了能够获得较好的减压效果，术中需要将椎旁肌从责任棘突以及椎板上进行彻底剥离，达到充分暴露关节突的目的，从而使硬膜囊以及神经根彻底解除压迫。尽管能够减压充分，但在切除椎板等后方结构后硬膜组织缺乏有效保护，造成硬膜囊以及神经根容易出现粘连。此外，手术期间通常需要大范围剥离和牵拉软组织，长时间、过度地暴露、牵拉和剥离相关软组织往往会肌肉及血管造成损伤，导致局部缺血[9], 不利于术后腰背肌肉功能的恢复。

随着微创技术的不断发展, MIS-TLIF逐渐应用于腰椎退行性病变的手术治疗中，该术式延续了传统手术操作的特点，无需内窥镜进行辅助，具有操作简便、便于掌握等特点，通过从分离多裂肌和最长肌的肌间间隙进行入路，能够充分暴露责任椎椎板及关节突，使责任神经根管得到充分检验，在极大程度上减少了对椎旁肌肉的长时间持续剥离和牵拉，对组织牵拉损伤较小[10], 使术后患者的腰背部肌肉功能恢复较传统TLIF有了显著改善，尽可能避免了顽固性腰痛、椎旁肌肉功能障碍等并发症的发生。由于MIS-TLIF的手术切口较小，通过钝性分离并使用Quadrant通道撑开椎旁多裂肌组织，使操作通道明显扩大，减少了对患者的术中创伤[11-12], 有利于患者术后的快速恢复。本研究结果显示，行MI-TILF辅助椎弓根螺钉内固定术的患者，其切口长度、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、住院时间等各项临床指标均明显优于行传统TILF的患者。

因MI-TILF辅助椎弓根螺钉内固定术在术中对患者相关组织的创伤较小[13-16], 导致患者预后各项的临床指标恢复速度较快。本研究结果显示，行MI-TILF辅助椎弓根螺钉内固定术的患者，在术后3个月、术后6个月、术后12个月的VAS评分、ODI评分均明显低于行传统TILF手术的患者。同时，其术后1年的植骨融合率为92.86%, 与传统TILF相当。另外，两组患者在术后并未见严重并发症，这一结果表明, MI-TILF辅助椎弓根螺钉内固定术具有良好的安全性，能够获得与传统TILF手术同样的治疗效果，且对患者造成的手术创伤较小，使患者预后得到显著改善，能够有效缓解其腰痛状况，有利于腰椎功能的恢复[17-18]。本研究结果显示, MI-TILF辅助椎弓根螺钉内固定术的手术时间明显长于传统TILF手术，可能与微创手术需要安置工作通道以及需要更多的透视和C臂X线机操作时间有关。

总之，扩张通道下MI-TLIF辅助椎弓根螺钉内固定在治疗腰椎性退变性侧弯伴椎管狭窄上安全性良好，能够获得与传统TLIF手术相当的治疗效果。同时因MI-TLIF手术创伤较小，能够明显加快患者的预后恢复速度，有效改善其腰痛状况，对于患者腰椎功能的恢复极为有利，值得在临床上进行推广。

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Curative effect of MI-TLIF under expansion channel combined with pedicle screw fixation on treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis

WANG Yuqiang, JIN Haichao, LI Zhonghai, LI He, SU Xuetao

(DepartmentofOrthopedics,TheAffiliatedHospitalofLogisticsUniversityofChineseArmedPoliceForce,Tianjin, 300162)

Objective To explore the effect of MI-TLIF under expansion channel combined with pedicle screw fixation on treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis. Methods A total of 51 patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis were selected and divided into observation group (n=28) and control group (n=23). The control group was treated with TLIF combined with pedicle screw fixation, and the observation group was treated with MI-TLIF and pedicle screw internal fixation under the expansion channel. Clinical efficacy and low back pain were compared between two groups. Results The incision length, intra-operative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative time and hospital stay in the observation group were significantly better than those in the control group, and the operation time was significantly longer than the control group (P<0.05). The VAS score and ODI score of the observation group were significantly lower than those of the control group (P<0.05). The bone graft fusion rate after one year was 92.86% in the observation group, which was slightly higher than 86.96% in the control group (P>0.05). There were no serious complications in the two groups. Conclusion In the treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis, the clinical efficacy of MI-TLIF assisted with pedicle screw fixation under expansion channel is equivalent to traditional TLIF.

minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion; pedicle screw fixation; lumbar degenerative scoliosis; spinal stenosis; low back pain

2017-02-10

河北省高等学校科学技术研究项目(QN2016013)

R 681.5

A

1672-2353(2017)07-067-04

10.7619/jcmp.201707018