不同联合介入方式治疗恶性中心气道重度狭窄患者的疗效观察

闫 芳, 杨增荣, 夏 宇, 焦克岗

(新疆医科大学第一附属医院 呼吸科, 新疆 乌鲁木齐, 830054)



不同联合介入方式治疗恶性中心气道重度狭窄患者的疗效观察

闫 芳, 杨增荣, 夏 宇, 焦克岗

(新疆医科大学第一附属医院 呼吸科, 新疆 乌鲁木齐, 830054)

目的 评价支气管镜下不同联合介入方式在恶性中心气道重度狭窄治疗中的价值。方法 选取48例恶性中心气道重度狭窄患者，分为给予高频电刀+氩等离子体凝固(APC)+冷冻联合介入治疗31例，高频电刀+APC+冷冻+气管支架置入治疗17例。观察患者首次介入治疗后的有效率，随访6个月的中短期疗效，并统计所有患者相关并发症及不良事件。结果 所有患者介入治疗期有效率达100%，其中电刀+APC+冷冻+支架置入患者的气道直径增加值、横截面积增加率显著优于电刀+APC+冷冻治疗组(P<0.05), 气促指数显著降低(P<0.05), 而一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值水平的差异无统计学意义(P>0.05)。6个月随访期间, 2组患者月平均介入治疗次数，平均缓解期差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者未见介入操作的即刻并发症。随访6个月期间，出现不同程度胸痛、咯血、分泌物潴留等不适患者48例。结论 支气管镜下不同联合介入方式治疗恶性中心气道重度狭窄即期效果明显。

恶性中心气道狭窄; 高频电刀; 氩等离子体凝固; 冷冻; 支架置入

恶性气道狭窄以往大多采用外科手术治疗，但许多患者在诊断时已失去手术机会，多因呼吸道梗阻窒息死亡。随着介入肺脏病学的发展和临床应用，经支气管镜介入治疗能迅速缓解恶性气道狭窄患者的症状，被证实是有效且安全的治疗方式[1-2]。在诸多介入技术中，高频电刀、氩等离子体凝固(APC)、冷冻及气管支架置入术是当今治疗恶性气道狭窄较为新颖或热门的手段。目前国内外有关支气管镜下单纯高频电、冷冻和APC治疗良恶性气道狭窄的成功报道很多，均取得了良好的近期效果，但治疗方式的选择、中远期疗效及相关并发症尚缺乏肯定研究[3-5]。本文观察经支气管镜介入治疗及其联合气管支架置入术在恶性中心性气道重度狭窄治疗中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月—2016年1月新疆医科大学第一附属医院呼吸科收治的重度恶性中心气道狭窄者48例，其中男29例，女19例; 年龄44～78岁，平均(60.2±4.0)岁; 病因包括气管内原发肿瘤5例，肺癌气管和(或)隆突及主支气管转移32例，一侧肺癌切除术后主支气管复发并狭窄6例，食管癌气管转移性狭窄2例，肾脏透明细胞癌并气管转移3例。排除标准: ① 良性气道狭窄患者; ② 合并严重哮喘、慢阻肺、肺结核等基础肺部疾病患者; ③ 有心脏疾患、肝功能异常，肾脏疾病者，而无法耐受气管镜治疗者; ④ 肿瘤终末期合并多器官功能障碍、恶病质，生存期小于3个月者; ⑤ 失访病例，且无法判断患者预后情况者; ⑥ 回顾分析时病例资料不全者。

1.2 方法

所有患者支气管镜介入治疗前进行血常规、凝血、肝肾功、心电图、简易肺通气功能及血气分析检查，同时完善常规支气管镜及胸部CT+气道三维重建了解气道狭窄的部位、程度、长度、累及范围、血运丰富程度、狭窄远端气道病变及有无合并外压性狭窄。检查完毕后接受常规治疗，如吸氧、解痉、祛痰、抗感染及营养支持等，在结合支气管镜介入治疗的同时，根据原发病采用不同抗肿瘤(放疗、化疗、免疫调节等)治疗。48例恶性中心气道重度狭窄患者分为采用高频电刀+ APC+冷冻组(A组)31例与高频电刀+APC+冷冻+气管支架置入组(B组)17例。

仪器: ① 电子支气管镜采用日本奥林巴斯BF-260可弯曲电子支气管镜; ② APC采用德国ERBE 公司APC300型氩等离子体凝固器(氩气刀)+APC专用导管; ③ 高频电刀采用美国ConMed 高频电发生器(Saber 2400)及配套的圈套器和电凝探头; ④ 冷冻治疗仪采用德国爱尔博医疗仪器公司ERBOKRYO CA冷冻治疗仪; ⑤ 镍钛合金(N-T)支架采用南京微创公司生产的网状支架，于支气管镜监视下经活检孔置入导丝，由推送器释放支架。

准备: ① 电子支气管镜常规消毒，氩气刀导管高温灭菌消毒备用; ② 检查仪器是否正常，连接APC导管，接电源，打开开关，打开氩气瓶气阀，按“PUR”键排气2次，调节气流速度0.3～2 L/min及操作模式，设置输出功率为35～40 W; ③ 治疗前需进行体外测验，将导管前端对准验证器后脚踏开关，每次1～3 s, 导管前端产生短暂蓝红色火光，说明仪器工作正常。

1.3 评价标准

近期效果: ① 气道狭窄再通情况。使用Digimizer软件测量狭窄气道的直径，计算横截面积，以治疗前狭窄气道的参数为基准，治疗后气道的横截面积及直径增加即为治疗有效，其余则视为无效。② 美国胸科协会气促评级标准: 0级：正常; 1级：快步走时气促; 2级：平常步行时气促; 3级：平常步行时因气促而停止; 4级：轻微活动时出现气促。③ 临床资料评价。比较2组治疗前后气道直径、气道横截面积、气促指数及肺功能FEV1占预计值的变化; 比较治疗后2组患者气道直径增加值、气道横截面积增加率、气促指数及FEV1%的差异。

中期疗效及并发症: ① 对48例患者进行为期6个月的随访，比较2组患者月平均介入治疗次数、平均缓解期、整体生活质量评分(KPS评分); ② 记录48例患者相关并发症情况及不良事件的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料采用均值±标准差表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

2组患者年龄、性别及治疗前呼吸频率、动脉氧分压、气促分级及FEV1占预计值%等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 近期效果评价

2组患者治疗后狭窄部位气道的横截面积及直径均有增加，即治疗有效率为100%。2组患者气促指数及肺功能FEV1占预计值水平均较治疗前显著改善(P<0.05)。电刀+APC+冷冻+支架置入患者的气道直径增加值、横截面积增加率显著优于电刀+APC+冷冻治疗患者(P<0.05), 气促指数则显著降低(P<0.05), FEV1占预计值水平的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 随访6个月临床资料的比较

随访6个月, B组月平均介入治疗次数为(0.84±0.37)次，显著高于A组的(0.45±0.21)次(P<0.05); B组的平均缓解期为(39.4±6.4) d, 显著低于A组的(59.7±9.5) d(P<0.05); 2组KPS评分分别为(61.4±4.0)、(53.8±7.1)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 并发症情况及随访情况

48例患者在介入治疗过程中的即刻并发症并较少，部分患者出血，经局部喷洒1∶10 000肾上腺素或经APC治疗后停止。随访6个月期间，患者均不同程度出现刺激性干咳、痰中带血、分泌物潴留等不适。B组中出现置入支架后即出现胸痛不适9例，其中5例需要口服止痛药物对症缓解; 出现反复咯血、痰中带血5例，支架植入1月左右既出现支架两端肉芽生长9例，需要反复支气管镜介入治疗清除; 出现支架置入后1～2月出现支架内肿瘤生长3例，置入后3～4月支架内肿瘤生长者8例，置入后5～6月支架内肿瘤生长者6例; 出现支架移位2例，出现支架断裂1例，后经支气管镜取出移位及断裂支架。A组有1例于随访结束后5个月发生大咯血窒息死亡, 1例于随访即将结束时因栓塞、感染死亡。B组死亡3例, 1例于支架置入第6个月死于支架后再狭窄, 2例在随访结束时死于感染并发全身衰竭。

表2 2组患者治疗后即时效果评价

与治疗前比较, *P<0.05; 与A组比较, #P<0.05。

3 讨 论

随着肿瘤发病率不断上升，由气管癌、肺癌、食管癌等恶性肿瘤引起的中心气道狭窄已成为临床常见病症。大多数气道狭窄是由气道内新生物阻塞、气道外压或同时并存引起的，严重影响患者的呼吸功能，甚至导致呼吸衰竭而死亡[6]。既往手术切除狭窄段气道创伤大、技术要求高、术后并发症多，难以在临床广泛使用[7]。随着肺脏介入医学在呼吸内科领域的发展，支气管镜介入治疗为气道狭窄的治疗提供了新的有效方法。经支气管镜介入技术有很多种[8], 包括激光、高频电刀、氩等离子体凝固、冷冻技术、气道扩张技术、光动力治疗及气管支架置入术等。

本研究选择48例恶性中心气道重度狭窄患者，根据中心气道狭窄的病因、类型、部位、程度、长度、累及范围以及狭窄远端气道功能的不同，选择高频电刀+APC+冷冻治疗或其联合气管支架置入术治疗。短期内所有患者狭窄部位气道的横截面积及直径均有增加，即治疗有效率为100%。2组气促指数较治疗前明显降低，血氧饱和度及肺功能FEV1占预计值均较治疗前显著改善(P<0.05), 与既往研究[9-10]结果一致，说明支气管介入治疗可使狭窄气道再通，是恶性大气道狭窄患者缓解症状、改善生活质量甚至是挽救生命的可靠方法[11]。而不同介入方式具有不同的优势，本研究显示电刀+APC+冷冻+支架置入患者的气道直径增加值、横截面积增加率高于电刀+APC+冷冻治疗组(P<0.05), 气促指数则显著偏低(P<0.05), 考虑电刀+APC+冷冻+支架置入治疗在通畅气道、改善通气方面的即期治疗效果可能更为明显。近期，国内有研究[12]报道了55例恶性气道狭窄患者共安置61个气管支气管支架随访结果，显示支架置入术中无患者死亡，即期有效率为100%, 短期(<30 d)有效率为94.5%, 6个月存活率为32.7%。本研究患者在介入操作过程中的即刻并发症较少。在随后6个月随访期间，2组均出现不同程度的刺激性干咳、痰中带血、分泌物潴留等问题; 17例高频电刀+APC+冷冻+支架置入患者还出现了支架两端肉芽生长、支架内肿瘤生长、支架移位，甚至支架变形、断裂等相关并发症，需要多次行支气管介入治疗干预维持气道通畅。此外，本研究发现与支架置入相关的并发症多发生于支架置入1个月后，部分患者出现支架两端肉芽生长，需要反复支气管镜介入治疗清除，而支架内肿瘤生长者主要集中在支架置入后3～4个月。

经支气镜介入联合支架置入治疗恶性中心气道重度阻塞的即期疗效显著，但与支架相关并发症发生率亦显著增加，且严重影响后期疗效，患者的生存质量并未得到明显改善。因此选择支架治疗指征及时机非常重要。多项临床研究资料[13-17]显示支架置入适应证: ① 气管恶性外压性狭窄，同时合并隆突或左、右主支气管外压性狭窄，可采取双重或三重支架置人术; ② 气管恶性内生型狭窄，同时合并腔外恶性压迫性狭窄，可采用冷冻、APC及高频电刀联合的方法，先切除或烧毁部分内生型肿物，改善后再置入支架; ③ 严重呼吸衰竭者，给予支气管镜介入具有高风险的者，可联合支架置入; ④ 短期再狭窄可能性极大的患者可于气管镜介入治疗术后给予支架置入。

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Clinical efficacy of different combined interventions in treatment of patients with malignant severe central airway stenosis

YAN Fang, YANG Zengrong, XIA Yu, JIAO Kegang

(DepartmentofRespiratory,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830054)

Objective To evaluate the value of bronchoscope-guided different combined interventions in the treatment of patients with malignant severe central airway stenosis. Methods A total of 48 patients with malignant severe central airway stenosis were selected and divided into group A treated with combined interventions including high-frequency electrotome + argon plasma coagulation (APC) + freezing (n=31), while another 17 with combined interventions including high-frequency electrotome + APC + freezing + tracheal stent implantation were designed as group B. The response rate (RR) after initial interventional treatment and the middle- and short-term clinical efficacy after 6-month follow up were observed, and corresponding complications and adverse events were recorded. Results The RR of all patients was 100%, in which group B was significantly better in the increase of airway diameter and increase rate of cross sectional area (CSA) (P<0.05), but was significantly lower in polypnea index than group A (P<0.05), but there was no significant difference between two groups in forced expiratory volume in one second (FEV1) in the expected value (FEV1%)(P>0.05). During 6-month follow-up, there were significant differences in the average monthly interventional therapeutic frequency and average remission period between two groups (P<0.05). No patients had complications immediately after interventional process. During the 6-month follow-up, 48 patients had different-degree chest pain, hemoptysis and retention of secretes.Conclusion Bronchoscope-guided different combined interventions have excellent efficacy in the treatment of patients with malignant severe central airway stenosis.

malignant central airway stenosis; high-frequency electrotome; argon plasma coagulation; freezing; stent implantation

2016-12-28

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2015211C049)

焦克岗, E-mail: 871642615@qq.com

R 441.8

A

1672-2353(2017)07-035-04

10.7619/jcmp.201707010