钬激光与螺旋水刀治疗肝内胆管结石患者疗效及安全性比较

赵晓亮，郝慧菁

钬激光与螺旋水刀治疗肝内胆管结石患者疗效及安全性比较

赵晓亮，郝慧菁

目的 比较钬激光与螺旋水刀治疗肝内胆管结石患者的疗效及安全性。方法将142例肝内胆管结石患者随机分为钬激光治疗组70例和螺旋水刀治疗组72例，比较两组患者碎石次数、碎石时间、冲洗水量、术后残石率、术后结石复发率和术后并发症情况。结果钬激光组碎石时间为（38.5±12.6）min，显著低于螺旋水刀组的（54.4±15.7）min（P＜0.001）,螺旋水刀组冲洗水量为（2300±250）ml，显著低于钬激光组【（2900±300）ml，P＜0.001】；螺旋水刀组术中出血（P=0.032）、镇痛（P=0.037）、术后出血（P=0.039)发生率均显著低于钬激光组。结论 钬激光和螺旋水刀都是治疗肝内胆管结石的有效办法，钬激光碎石疗效稍好，螺旋水刀碎石安全性更好，临床应用中应根据患者病情合理选择。

肝内胆管结石；钬激光碎石；螺旋水刀碎石

肝内胆管结石是一种常见的胆道疾病，手术治疗往往也难以达到满意的治疗效果[1，2]。如何有效地取石碎石、减少术后残石率、减少术后并发症、预防复发仍然是肝胆外科工作的难点和重点[3，4]。本研究采用钬激光碎石或螺旋水刀碎石治疗肝内胆管结石患者，现将治疗经验报道如下：

1.1 研究对象 选择2010年1月-2014年1月于我科就诊的肝内胆管结石患者160例，患者入院时以腹痛、黄疸、发热等症状为主要表现，经B超、CT等影像学检查以及术后确诊为肝内肝胆结石。排除标准：（1）影像学诊断为Ⅱ级或Ⅲ级胆管狭窄梗阻、结石嵌顿等需切肝或切开胆管取石而无法进行碎石处理；（2）随访时间未达到6个月。结果入组患者142例，按照随机数字表法将患者分为两组，其中钬激光治疗70例，螺旋水刀治疗72例。

1.2 手术方法 术中切开胆囊管或胆总管，置入电子胆道镜（日本PENTAX ECN-1530，内镜可弯曲，长3 m，手柄直径1.6mm，喷嘴直径120 μm），进行钬激光（北京爱科凯能科技公司，ACV-H2E，光纤外径800 μm，5 Hz或10 Hz脉冲频率，0.5～0.8 J脉冲能量）击发碎石或螺旋水刀（德国ERBE，1～150 bar压力范围，无级调换）碎石。术后碎石时，则经T管置入电子胆道镜，进行钬激光击发碎石或螺旋水刀碎石。钬激光碎石操作方法[5]：根据结石直径不同，调整脉冲频率和脉冲能量。当结石直径>6 mm时，将激光脉冲频率调整为10 Hz,脉冲能量为1.0 J；当结石直径<6 mm时，将激光脉冲频率调整为5 Hz，脉冲能量为0.5 J。螺旋水刀碎石操作方法[6]：根据结石直径差异进行水刀设置。当结石直径>6 mm时，将水刀压力设置为30～70 bar，以1次/s脉冲频率进行碎石；当结石直径<6 mm时，将水刀压力设置为5～10 bar，以1次/s脉冲频率进行碎石。将结石破碎，使之直径＜4 mm，利用电子胆道镜取石网取出结石或自然排出。

1.3 观察指标 常规进行B超、CT、MRCP检查。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件包进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者年龄、性别、结石类型、结石直径和胆总管直径等无统计学差异（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般情况（n，±s）比较

表1 两组患者一般情况（n，±s）比较

螺旋水刀（n=72）钬激光（n=70） t/x2 P年龄（岁） 51.1±13.1 50.7±11.9 0.190 0.849性别 0.000 0.996男37 36女35 34结石类型 0.240 0.887左肝管或右肝管 33 30左右肝管 19 21合并胆总管 20 19结石直径（mm） 7.7±2.4 7.6±2.8 0.229 0.819胆总管直径（mm） 14.3±5.0 14.2±3.1 0.000 1.000

2.2 两组手术效果比较 见表2。

表2 两组患者手术指标（n，±s）比较

表2 两组患者手术指标（n，±s）比较

螺旋水刀（n=72） 钬激光（n=70) t/x2 P碎石时机 0.067 0.796术中碎石 50 50术后碎石 22 20取石次数（次) 0.071 0.965 1 63 62 2 6 5 >3 3 3碎石时间（min） 54.4±15.7 38.5±12.6 6.644 <0.001冲洗水量（ml） 2300±250 2900±300 -12.962<0.001术后残石 4 4 0.090 0.764术后复发 5 4 0.122 0.727

2.3 两组并发症比较 见表3。

表3 两组并发症比较

3 讨论

肝内胆管结石以解除梗阻，取尽结石，通畅引流为治疗原则[7]。外科手术治疗是常用治疗手段，但由于其高残石率和复发率，仍需寻找更有效的治疗措施[8]。肝内胆管结石位置较深，利用电子胆道镜可直观观察肝内胆管内部情况，发现结石及肝内胆管病变[9]，利用电子胆道镜在镜下取石碎石、冲洗渗出物和泥沙，可以减少胆管损伤[10]。

术中胆道镜直视检查可以发现结石表面是否光滑[11]。一般认为，质地坚硬、表面光滑者为胆固醇结石；质地松散、表面粗糙有成角者为胆色素结石[12]。结石坚硬程度、碎石时击发角度和技巧等因素与碎石效果密切相关[13]。本研究中，钬激光组平均碎石时间为（38.5±12.6）分钟，显著低于螺旋水刀组（P<0.001），说明钬激光碎石显著好于螺旋水刀碎石。出血是胆道碎石的重要并发症，术中术后都可能发生，反映了术中胆管损伤状况，是手术安全性的重要因素[14]。钬激光或水刀直接损伤胆管可引起术中出血，碎石后取石网取石时结石也可能割伤胆管引起出血[15,16]。按照黏膜及肌层损伤、胆管穿孔、胆管伴行血管损伤三个等级对胆管损伤程度进行三级分级[17]，发生胆管伴行血管损伤的患者术中需进行肾上腺素生理盐水冲洗止血。患者术中发生胆道出血后易引起胆道感染以及术后出血。本研究两组中均有患者有并发症的发生，其中螺旋水刀组各项并发症的发生率均显著低于钬激光组，安全性更高。然而，由于传输导管较硬，钬激光和螺旋水刀在肝内Ⅲ级胆管中容易出现视觉死角[18]，无法对结石进行对准击发碎石。当出现结石位于较大肝段等情况时，常采用肝段、肝叶切除术以彻底清除结石。本研究中共8例患者进行肝段肝叶切除术，随访期间未见结石复发。但肝段肝叶切除术风险大，激光碎石或水刀碎石方案可减少肝切除。采用碎石与肝段肝叶切除术结合是目前肝内胆管结石治疗的有效办法。

肝内末梢胆管病变、胆管开口角度不良等因素是造成碎石术后结石残余的重要因素；肝内胆管引流不畅、胆道感染等因素是造成碎石术后结石复发的主要原因。碎石术中钬激光碎石术碎石效能高于螺旋水刀碎石，而螺旋水刀碎石安全性高于钬激光碎石。根据不同病变以及患者胆道特点，在正确的手术时间选择合适的手术方案进行治疗，可减少术后残石和术后结石复发，能提高肝内胆管结石的治疗效果。

[1]Uri R，Nir K，Paul B，et al.Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones.Cardiovasc Inter Rad，2011，34（6）：1262-1266.

[2]杨林华，鲁佳越，王坚，等.不同术式治疗肝内胆管结石效果比较.肝胆胰外科杂志，2011，23（6）：459-462.

[3]陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果.广东医学，2014，35（2）：241-243.

[4]Cauni V，Mitroi V，Chuaibi A，et al.C125 initial experience with semirigid ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for ureteral calculi.Eur Urol Suppl，2013，12（4）：e1233，C125.

[5]阎玉矿，赵守和，刘继东，等.腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石115例体会.中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4（2）：124-127.

[6]梁建深，叶有强，汤聪，等.腹腔镜下胆道镜联合螺旋水刀碎石治疗肝内胆管结石的临床应用.中华普通外科学文献（电子版），2013，11（2）：125-127.

[7]Jiang ZJ，Chen Y，Wang WL，et al.Management hepatolithiasis with operative choledochoscopic FREDDY laser lithotripsy combined with or without hepatectomy.HBPD Int，2013，12（2）：160-164.

[8]Saraswat VA，Praveer R，Tarun K，et al.Endoscopic management of portal cavernoma cholangiopathy：practice，principles and strategy.J Clin Exp Hepat，2014，4（1）：67-76.

[9]周亚龙，林云志，曾凯，等.腹腔镜下硬性胆道镜联合气压弹道碎石取石术治疗肝内胆管结石患者疗效观察.实用肝脏病杂志，2015，18（6）：659-662.

[10]Grandval P，Laquière A，Bernardini D，et al.Traitement endoscopique des gros calculs de la voie biliaire principale non opérée.Acta Endosc，2012，42（1）：13-20.

[11]Schlesinger NH，Svenningsen P，Frevert S，et al.Percutaneous yttrium aluminum garnet-laser lithotripsy of intrahepatic stones and casts after liver transplantation：Percutaneous laser lithotripsy in Lt patients.Liver Transplant，2015，21（6）：831-837.

[12]鲁嘉越，王坚.原发性肝内胆管结石成因研究现状.中华肝胆外科杂志，2011，17（2）：168-170.

[13]Ozcan N，Kahriman G，MaviliE.Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones：results of 261 patients.Cardiovasc Inter Rad，2012，35（4）：890-897.

[14]朱欣,孙学征.复发性肝内胆管结石合并术中胆道出血的处理.肝胆胰外科杂志，2015，27（5）：419-421.

[15]Cho W，Lim DY，Park H.Transoral sonographic diagnosis of submandibularduct calculi.JClin Ultrasound，2014，42（2）：125-128.

[16]侯冰宗,，吕宝军，周少朋，等.纤维胆道镜、术中B超、螺旋水刀综合治疗肝内外胆管结石的价值.中华普通外科学文献（电子版），2011，5（1）：25-27.

[17]Suzuki Y，Mori T，Yokoyama M，et al.Hepatolithiasis：analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years.J Hepat Bil Pan Sci，2014，21（9）：617-622.3

[18]赵守和，常永春，阎玉矿，等.腹腔镜与胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石.中国微创外科杂志，2013，13（12）：1128-1130.

（收稿：2016-03-20）

（本文编辑：陈宗炳）

Application of holmium laser and helix hydro-jet lithotripsy in the treatment of patients with intrahepatic bile duct calculi

Zhao Xiaoliang，Hao Huijing.Department of General Surgery,Third Hospital,BaoGang Group of Iron and Steel,Baotou 014010,Inner Mongolia Autonomous Region

Intrahepatic bile duct calculi;Holmium laser lithotripsy;Helix hydro-jet lithotripsy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.01.031

014010内蒙古自治区包头市 包钢第三职工医院普通外科

赵晓亮，男，37岁，医学硕士，主治医师。E-mail：