隐源性机化性肺炎1例

秦芬芬，唐海英，孙春晖，吴泰华

(大连医科大学附属第一医院 呼吸内科， 辽宁 大连 116011)



病例报告

隐源性机化性肺炎1例

秦芬芬，唐海英，孙春晖，吴泰华

(大连医科大学附属第一医院 呼吸内科， 辽宁 大连 116011)

隐源性机化性肺炎；肺活检；诊断

1 临床资料

患者，女性，74岁，于2016年3月21日以“咳嗽、咳痰1月，加重伴喘息1周”为主诉入大连医科大学附属第一医院呼吸内科。患者入院前1个月受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量多，40～60 mL/d，未测体温，伴鼻塞流涕、鼻后滴漏感，活动量大时感喘息、气短，夜间可闻及干鸣音，乏力明显，无咯血，无夜间盗汗，无心悸、胸痛等。入院1周前因上述症状加重，喘息明显，遂于2016年3月19日来本院门诊就诊，行胸部平扫CT示右肺下肺背段见大片状高密度影，其内可见充气支气管影,见图1(1)-(3)。予左氧氟沙星静点1 d后，为进一步诊疗，于2016年3月21日收住本科室。既往体键，否认粉尘等职业暴露史，否认结缔组织病及特殊用药史，有青霉素过敏史。

查体：T 36.3 ℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 110/70 mmHg。双侧颈部、锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，右下肺背底可闻及Velcro啰音，无干啰音，无杵状指，心率76次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。

入院后辅助检查：血气分析：pH值7.463，二氧化碳分压34.7 mmHg，氧分压78 mmHg，实际碳酸氢盐24.3 mmol/L；血常规：白细胞 5.28×109/L，中性粒细胞百分比 77.61%，中性粒细胞4.10×109/L；肝功能：白蛋白37.6 g/L，总蛋白64.9 g/L；C-反应蛋白32.7 mg/L；肾功能、电解质、BNP、PCT、甲功三项、肿瘤标记物(CEA、NSE、CA19-9、CYA21-1、CA125)、甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒、艾滋均正常。ANA、ENA、dsDNA、ANCA、ACA等风湿免疫指标未见异常。G试验、GM试验均正常，3次一般菌培养示正常咽喉菌群生长，2次真菌培养未见生长，2次结核菌检查(集菌+PCR)均阴性。

诊疗经过及结果：患者入院监测体温，间断低热，夜间为主，多在37.2～38 ℃，且咳黄色粘痰，量多，结合其肺CT表现，拟诊为社区获得性肺炎，鉴于其青霉素过敏，先后予以头孢唑肟钠、盐酸莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素抗感染治疗，同时辅以化痰、平喘等。治疗期间体温有所下降，咳嗽、咳痰、喘息、气短改善不明显，听诊右下肺爆裂音较前增多，左下肺可闻及新发爆裂音。3月30日行胸部HRCT示右肺下叶大片状高密度影，其内可见充气支气管影，右肺上叶、中叶、左肺下叶见斑片状影，其中部分病变较2016年3月19日CT进展，部分新发，见图1(4)-(6)。3月31日完善纤维支气管镜检查，镜下见双侧支气管粘膜略充血，多发黑褐斑，右肺下叶后基底及背段可见黄色分泌物涌出，于右下后基底 支行肺活检2次，灌洗并行癌细胞、结核杆菌、结核集菌+PCR、细菌+真菌涂片，于右下背段刷擦送检一般菌培养+真菌培养。4月8日支气管镜报告结果示支气管镜下细胞学阴性，肺活检组织示肺泡上皮增生，肺泡腔内见组织细胞浸润，并见纤维组织增生，局灶伴碳尘沉着及淋巴细胞浸润(图2)。当日完善肺功能检查示：轻度阻塞性肺通气功能障碍，肺弥散功能轻度降低。结合患者临床表现、实验室检查、影像学进展、肺活检病理以及多种抗生素治疗效果不佳，考虑普通细菌感染、结核、肿瘤、结缔组织病等依据不足，综合分析后高度怀疑隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)可能，进一步将病理切片送检于北京协和医院病理科，4月11日复查胸部HRCT 较2016年3月30日HRCT相比，右肺上叶、左肺炎症较前新发，右下肺病变较前稍有吸收，见图1(7)-(9)。4月13日北京协和医院病理诊断示肺泡腔内见息肉样纤维母细胞增生，病变符合机化性肺炎。结合其临床、影像学及病理结果，综合考虑最终诊断为COP。停用所有抗生素治疗后，予以甲泼尼龙琥珀酸钠(40 mg/d)静点，同时予以碳酸钙、骨化三醇预防骨质疏松，埃索美拉唑肠溶片抑酸护胃等。甲泼尼龙静点5 d后改为甲泼尼龙片24 mg/d，1次/d口服，于4月18日出院， 2016年6月12日复查胸部HRCT示双肺病变较前明显吸收，见图1(10)-(12)，咳嗽、咳痰及胸闷症状基本消失。

(1)-(3)：2016年3月19日胸部平扫CT示右肺下叶背段大片状高密度影，其内可见空气支气管征；(4)-(6)：2016年3月30日胸部HRCT示右肺下叶大片状高密度影，其内可见空气支气管征，右肺上叶、中叶见斑片状模糊影，部分新发，较前2016-3-19CT进展；(7)-(9)：2016年4月11日胸部HRCT示右肺上叶斑片影较前新发，右肺下叶病变较前稍有吸收；(10)-(12)：胸部HRCT示激素治疗2个月后双肺内病变较前明显吸收图1 胸部CT变化Fig 1 Chest CT

图2 光镜下支气管镜下肺活检组织示：肺泡腔内见组织细胞浸润，并见纤维组织增生Fig 2 Lung biopsy under Bronchoscope: inflammatory infiltrate in the alveolar cavity with fibrosis

2 讨 论

本例COP患者亚急性起病，既往体健，否认粉尘等职业暴露史，否认结缔组织病及特殊用药史，以咳嗽、咳黄粘痰、喘息、气短、间断低热为主要临床表现，入院前肺CT示右肺下肺背段见大片状高密度影，其内可见充气支气管影，结合以上首先考虑CAP，入院后化验各炎症性指标无明显升高，多次痰一般菌、真菌、结核菌检查阴性，各项风湿免疫指标无异常，多种抗生素充分治疗后效果不佳，且复查HRCT示肺内病变进展且部分新发，肺活检结果提示病变符合机化性肺炎，结合临床、影像、病理结果，除外感染、结核、肿瘤、结缔组织病等，最终确诊为COP。鉴于COP在临床上并不多见，临床表现无特异性，早期及时明确诊断较为困难，遂在此进行文献复习，提高对COP的认识。

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)这一临床病理性疾病概念由Davison等[1]在1983年首次提出，1985年Epler等[2]将相同病理改变定义为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”(bronehiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)，并且将病因不明者定义为“特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”(idiopathic bronehiolitis obliterans organizing pneumonia，iBOOP)。在2002及2013年美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸病协会(ERS)共同发布的特发性间质性肺炎(IIP)国际多学科分类共识中将COP归类于IIP，并指出COP是一类无明确病因(如感染、药物、放射性损伤)或其他临床伴随疾病(如结蹄组织病、肿瘤、器官移植)的临床病理综合征，且COP比iBOOP能更充分反映疾病的本质[3]。

COP的男女患病率无差异，平均起病年龄为50～60岁，青少年发病者罕见，且COP发病与吸烟无相关性[4]。一般亚急性或缓慢发病，病程多较短(中位病期<3个月)，少部分可急性起病并迅速进展至呼吸衰竭，甚至需要辅助通气治疗，临床表现缺乏特异性，常见临床表现为不同程度的咳嗽、发热(低热多见)、乏力及呼吸困难，可伴有胸闷胸痛、食欲减退、体重减轻等不适，咯血、夜间盗汗少见，肺部听诊时可闻及局限性或广泛性湿性啰音和或Velcro啰音，多位于两肺中下部，部分患者亦可无阳性体征，无杵状指[5-6]。本例患者亚急性起病，以咳嗽、咳痰，低热、乏力及呼吸困难为主要表现，听诊双下肺可闻及明显Velcro啰音，与文献描述基本相符，但该患咳痰量多，且为黄色粘痰，间断低热，未予病理诊断前仍然难以完全除外CAP等感染性疾病可能。

实验室检查结果对COP的诊断无特异性，血常规示白细胞正常或轻度升高ESR、CRP、PCT等升高或正常，但均缺乏特异性。血气分析常提示轻度低氧血症，严重低氧血症患者可能存在于弥漫性浸润性COP患者，肺功能提示轻至中度的限制性通气功能障碍，一氧化碳弥散功能降低[5]，本例患者肺功能结果与文献大致相符。COP影像学表现多种多样，常见表现为实变影伴或不伴空气支气管征，磨玻璃样影，多呈游走性，两肺受累多见，以下肺为主，还可表现为单发或多发结节影、反晕征(环礁征)、线带状影等[6]。Cottin等[5]将COP的主要影像学征象分为3类：多发性肺泡实变影(典型)，孤立性结节或肿块影(局灶型)，弥漫性浸润影(弥漫型)。李慧萍等[7]将 COP 影像学表现归纳为“五多一少”，即“多态性、多发性、多变性、多复发性、多两肺受累、蜂窝肺少见”。本例患者HRCT主要表现为双肺多发片状、斑片状影，右下肺为主，部分可见空气支气管征，且呈游走性，与文献报道大致相符。

COP的病理组织学表现为机化性肺炎，即肺泡腔、肺泡管及远端呼吸性细支气管内息肉样肉芽组织增生，其成分主要由成纤维细胞/成肌纤维细胞组成，含极少量的炎性细胞。但其确诊还需要通过多种辅助检查结合临床资料，排除感染、肿瘤、结缔组织病、器官移植、药物等多种继发性因素[6]，同时结合其发病特点、抗生素治疗无效以及影像学资料综合分析后方可诊断COP，遵循“临床-影像-病理诊断”原则。同时还需随访患者激素治疗效果，治疗后临床表现及影像学演变情况，来更好的印证COP诊断的准确性。本例患者支气管镜下取肺组织活检示肺泡腔内见息肉样纤维母细胞增生，病变符合机化性肺炎。结合其临床、影像学及病理结果，综合考虑诊断为COP。

在COP的治疗上，目前仍是首选激素，但激素用法、剂量、疗程等目前国内外尚无统一标准，治疗上需在控制疾病的情况下尽可能减少药物不良反应，达到二者间的最佳平衡。在过去，泼尼松初始剂量为0.75～1.5 mg/(kg·d)，鉴于大多数病例对糖皮质激素反应敏感，目前为了避免长期过量的激素治疗，同时为了降低医源性并发症的风险，推荐起始剂量为0.75/(kg·d)，逐渐减量，每4周减量至10 mg/d，维持6周后减至5 mg/d，继续治疗6周，总疗程1年。大剂量激素的静脉冲击治疗常用于急进型COP患者[5]。亦有文献报道对于激素治疗效果不佳联合大环内酯类抗生素治疗后成功的COP，或单独应用大环内酯类药物治疗COP有效[8-9]，另有文献报道生物制剂如利妥昔单抗对激素抵抗的COP患者有效[10]，但均缺乏大量的临床样本研究。少数患者病变长期存在，尤其是那些HRCT表现为网格影或纤维化进展型COP，可予环磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制剂辅助治疗，但其具体疗效难以评估[5]。

大多数病例对激素反应迅速，总体预后较好，但有部分患者在减量或停用激素过程中复发，复发率在13%～58%，但并不影响其预后及病死率。有极少数患者经激素治疗后病情仍继续进展，死亡主要原因为呼吸衰竭。早期诊断、早期治疗是影响COP预后的关键所在。

总之，作为临床医生，在工作中如果遇到以肺部片状实变影为主的且经充分抗感染治疗无效的患者，需考虑到COP的可能，争取早诊断、早治疗，避免误诊漏诊。

[1] Davison AG, Heard BE, McAllister WA, et al. Cryptogenic organizing pneumonitis[J]. Q J Med, 1983, 52(207): 382-394.

[2] Epler GR, Colby TV, McLoud TC, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. N Engl J Med, 1985, 312(3): 152-158.

[3] Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(6): 733-748.

[4] 杨群,张惠兰,赵建平.隐源性机化性肺炎的临床特点及诊治[J].内科急危重志,2015,21(5):323-326.

[5] Cottin V, Cordier JF. Cryptogenic Organizing Pneumonia[J]. Semin Respir Crit Care Med,2012,33(5):462-475.

[6] Polverosi R, Maffesanti M, Dalpiaz G. Organizing pneumonia: typical and atypical HRCT patterns[J]. Radiol Med, 2006, 111(2): 202-212.

[7] 李惠萍,范峰,李秋红,等.肺活检证实隐源性机化性肺炎25例临床诊体会[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(4):259-264．

[8] Chang WJ, Lee EJ, Lee SY, et al. Successful salvage treatment of steroid-refractory bronchiolar COP with low-dose macrolides[J]. Pathol Int, 2012, 62(2): 144-148.

[9] Ding QL, Lv D, Wang BJ, et al. Macrolide therapy in cryptogenic organizing pneumonia: A case report and literature review[J]. Exp Ther Med, 2015, 9(3): 829-834.

[10] Shitenberg D, Fruchter O, Fridel L, et al. Successful Rituximab Therapy in Steroid-Resistant, Cryptogenic Organizing Pneumonia: A Case Series[J]. Respiration, 2015, 90(2): 155-159.

10.11724/jdmu.2017.02.21

秦芬芬(1989-)，女，硕士研究生。E-mail：18842890841@163.com

吴泰华，教授。E-mail:Wutaihua@sina.com

R563

B

1671-7295(2017)02-0202-03

秦芬芬，唐海英，孙春晖，等.隐源性机化性肺炎1例[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：202-204,208.

2016-10-02；

2017-03-27)