CT引导下带钩钢丝定位术在胸腔镜治疗孤立性肺部小结节中的价值探讨

陈松宽　杨光钊　敖炜群

[摘要] 目的 分析孤立性肺部小结节（SPN）在电视胸腔镜（VATS）术前CT引导下定位的价值。 方法 回顾性分析我院2013年6月～2016年6月收治的肺部小结节VATS 手术的58例患者，其中，将VATS术前行CT引导下定位术31例设为观察组。另27例行单纯VATS术为对照组，分析比较两组手术时间、术后住院时间、出血量、疼痛情况以及术中转开胸手术情况。 结果 观察组与对照组比较，两组病理结果比较差异无统计学意义（P>0.05），但手术时间、术后住院时间、出血量、疼痛及术中转开胸均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肺部小结节在胸腔镜术前先行CT引导下定位术具有确切临床手术增益价值。

[关键词] 孤立性肺部小结节；计算机断层扫描；带钩钢丝定位；电视胸腔镜手术

[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0107-03

Discussion of the value of CT-guided localization of hooked wire of VATS in the treatment of solitary pulmonary nodules

CHEN Songkuan YANG Guangzhao AO Weiqun

Department of Radiology， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the value of preoperative CT-guided localization of VATS in the treatment of solitary pulmonary nodules（SPN）. Methods A total of 58 patients who were admitted to our hospital and were given VATS surgery of pulmonary nodules from June 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 31 cases who were given CT-guided localization before VATS were enrolled in the observation group. The other 27 patients who were given simple VATS were enrolled in the control group. The operation time， postoperative hospital stay， bleeding volume， pain and switching to thoracotomy during the operation were analyzed and compared. Results The two groups were compared， and there was no significant difference in the pathological results between the two groups（P>0.05）. However， the operation time， postoperative hospital stay， bleeding volume， pain and switching to thoracotomy during the operation in the observation group were lower than those in the control group. There were significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion CT-guided localization of small pulmonary nodules before thoracoscopic surgery has a definite clinical value of surgical operation.

[Key words] Solitary pulmonary nodules（SPN）； CT； Localization of hooked wire； VATS

肺小結节（small pulmonary nodules，SPN）是肺实质内小于3 cm、有一定形态的高密度影。随着CT技术的快速发展，越来越多的SPN被检出并诊断。据文献报道[1]直径1.5～3.0 cm的SPN约50%是恶性，磨玻璃样结节（ground glass opacitity，GGO）的恶性可能为50%～70%[2，3]。所以怎样尽快获得准确的病理结果显得尤为重要，近年来随着电视胸腔镜技术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的快速发展，其微创操作使SPN患者的病死率大大下降[4]。但这项技术也有一定局限性，由于术中触摸SPN的失败而被迫转为开胸手术，这一概率至少有45%[5]。因此诸多医者在VATS术前设计了多种定位方法来解决这一问题。本研究在VATS术前采用带钩钢丝经CT引导后局麻下穿刺锚定SPN的方法术前定位以评价此方法的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年6月～2016年6月在我院VATS术前CT引导下带钩钢丝定位后行VATS的SPN患者31例，设为观察组，其中男19例，女12例，年龄31～79岁，平均（49.1±5.6）岁，距离壁胸膜（3.00±1.13）cm。同期取另27例SPN在我院行单纯VATS术的患者作为对照组，其中男15例，女12例，年龄30～80岁，平均（48.1±8.9）岁，距离壁胸膜（2.80±1.06）cm。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准[6]：①SPN最大径≤3 cm；②SPN位于肺周边或肺实质外1/3区域，周围无心脏大血管等重要组织；③SPN未直接与脏层胸膜粘连，间距>2 cm。

排除标准[7]：有以下任意一条即可被排除：①结节最大径>3 cm；②胸膜明显粘连，术中很难暴露；③有恶性肿瘤史并结节数量≥2个。

1.2 方法

1.2.1 观察组 SPN在VATS术前先由放射介入科医生行CT引导下带钩钢丝进行定位（图1），根据SPN所在的部位而选择体位，CT扫描后确定最佳的进针角度和测量进针的深度。穿刺点确定后局麻消毒铺巾，穿入带钩钢丝定位套针，再次CT扫描，当定位针位于病灶内或附近<1 cm，随后退出针套，打开释放倒钩，最后贴近皮肤剪断钢丝外露于体表的多余部分（图2），穿刺处皮肤用敷贴覆盖；随即将患者送至手术室。VATS术与对照组相同；采用单操作孔的手术方法，主操作孔长约3 cm，位于第4肋间腋前线处，胸外科医生提起定位钢丝处肺组织，利用直线切割缝合器距离结节2 cm处行楔形切除SPN，随即送冰冻切片。根据冰冻病理结果决定下一步手术方案，如病理诊断为良性病变即可结束手术，若为原发性肺癌，即行肺叶切除并淋巴结清扫，若为癌前病变或原位癌，可行肺段切除。

1.2.2 对照组 与观察组相同，均采用VATS单操作孔的手术方式，双腔气管插管完成后，行健侧单肺通气。主操作孔长约3 cm，位于第4肋间腋前线处。手指通过切口触摸肺表面，部分结节较深无法触及者可用手术器械夹持SPN所在肺叶至胸壁切口处，再次全面触摸，确定结节所在位置，胸外科医生用直线切割缝合器进行楔形切除SPN所在肺组织，若遇结节仍无法触及可将主操作孔扩大为辅助小切口进行肺段切除手术。获得冰冻病理结果后处理方案同观察组。

1.3疼痛强度评价标准[8]

采用视觉模拟评分法，范围0～10分，分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级（0分）：无痛；Ⅱ级（1～3分）：轻微痛，能忍受；Ⅲ级（4～6分）：疼痛影响睡眠，患者很难入眠；Ⅳ級（7～10分）：疼痛强烈，无法忍受。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件处理。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结节术后病理结果

对照组病例获得明确诊断者27例。8例为良性病变，肺癌微浸润15例，4例原位癌。观察组病例获得明确诊断者31例。11例为良性病变，肺癌微浸润10例，原位癌10例。两组病理诊断率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组围手术期相关数据比较

观察组SPN在VATS术前放射介入科医生对31个孤立性结节进行穿刺定位均获成功（100%），操作时间为10～25 min，平均（14.0±6.5）min。5例发生无症状性气胸，无需特殊治疗，VATS手术均顺利完成，未出现中转开胸。对照组单纯VATS术共27例SPN，成功完成20例，有3列改行胸腔镜下辅助小切口，4例转开胸术（14.81%）。两组病例的围手术期相关数据进行比较分析见表1。

3讨论

随着电视胸腔镜技术的快速发展，为肺部微小结节的诊断以及治疗提供了一种全新的微创方法[9-17]。SPN随着直径增大，其恶性率明显增加[18，19]，为了减轻SPN长期复查和反复检查所带来的困扰，应用VATS进行微创术既可以明确诊断又能一次性完成治疗，患者均乐于接受这项新技术[20，21]。大部分SPN由于位置太深或太小，术中精准的定位通常比楔形切除有更高的难度。本研究中对照组27例SPN采用传统触摸法定位行VATS术，由于术中寻找SPN难免会用手术器械多次牵拉夹持病变肺叶，导致手术时间延长和难度增加，对照组中3例改行胸腔镜辅助小切口，4例转开胸手术，说明能否快速而且精准地对SPN定位是影响VATS手术成功的关键因素[22]。

SPN术前定位主要有两个方面的意义：首先可以大大缩短VATS术中用于结节探查定位的时间并提高结节所在位置的准确性[23]，减少手术切除范围或避免中转开胸等意外的发生；其次，对于切下来的标本，特别是对于较大标本如肺段切除等也可以通过倒钩来确定结节所在位置，有利于病理科医生快速找到病变所在。

目前临床上较小且不可触及的乳腺结节用带钩钢丝来定位已经比较常见[24，25]。通过对比分析本文观察组SPN患者VATS术前采用CT引导下带钩钢丝锚定，方法非常便捷且安全。本观察组5例发生无症状性气胸，均无需特殊处理和治疗，说明此项定位术不仅操作简单快速，而且安全可靠。由于带钩钢丝的精确定位，VATS术者只需通过提拉定位针就可以有效缩小楔形切除的肺组织，这样更多的肺组织可以被保留下来，不仅提高了术后肺组织的功能，同时VATS手术的时间也得以缩短，且有效防止了误切和漏切以及术中转开胸等风险。据文献报道[26，27]带钩钢丝的缺点是由于倒刺针比较锋利，在牵拉过程中太过用力容易发生脱钩现象，尤其是位于胸膜下SPN的定位，本文纳入的病例距离胸膜较深，均>2.8 cm，这可能是没有发生脱钩的原因。通过对观察组和对照组病例进行比较，观察组病例具有术中出血少、手术时间短、创伤小及术后住院时间短等特点。

综上所述，SPN行VATS术精准定位是手术关键。而CT引导下带钩钢丝定位这项技术具有安全、便捷、精准、创伤小、恢复快的特点，因此对SPN的治疗具有很好的增益价值。

[参考文献]

[1] 俞杞泉，王邵华，黄达宇，等. 肺内小结节的术前定位在胸腔镜外科手术中的应用价值[J]. 外科研究与新技术，2014，3（4）：258-260.

[2] 叶红雨，黄伟钊，吴颖猛，等. 胸腔镜术前Hook-wire穿刺定位肺部单纯性磨玻璃样结节[J]. 岭南现代临床外科，2012，12（4）：359-361.