替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI急诊PCI患者疗效比较

罗伟俊　陈东海　吴仙军　张伟　周云芳

[摘要] 目的 对替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊经皮冠状动脉介入（PCI）患者的临床疗效进行比较。 方法 选取2015年6月～2016年6月我院收治的148例STEMI急诊PCI患者，将其按照随机数字法随机分为A组和B组，每组74例，两组术后均给予常规治疗，A组在常规治疗基础上给予氯吡格雷进行治疗，B组在常规治疗基础上给予替格瑞洛进行治疗，比较两组患者治疗前后的血小板聚集率，并观察和比较两组患者主要不良心血管事件和出血事件的发生情况。 结果 A组术后 2 h 及术后24 h、7 d、1个月、3个月血小板聚集率均较术前显著下降（t=14.343、21.744、25.414、23.174、22.116，P<0.05），B组术后 2 h 及术后 24 h、 7 d、1个月、3个月血小板聚集率均较术前显著下降（t=19.938、27.009、27.495、25.084、25.072，P<0.05）。但B组术后2 h、24 h血小板聚集率显著低于A组（t=5.650、6.668，P<0.05），两组术后7 d、1个月、3个月血小板聚集率比较差异无统计学意义（t=0.422、0.332、1.065，P>0.05）。两组3个月内心源性猝死发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.099，P>0.05），A组3个月内再发心肌梗死、心绞痛发生率显著高于B组（χ2=4.105、4.743，P<0.05）。两组主要出血率、次要出血率、轻微出血率、致命性出血率比较均无统计学意义（χ2=1.006、0.000、0.150、1.006，P>0.05），3个月内A组总体出血率低于B组（t=0.880，P<0.05）。 结论 STEMI患者行急诊PCI术前及术后应用替格瑞洛抗血小板治疗，可显著抑制血小板聚集，降低3個月内再发心肌梗死、心绞痛发生率，但增加3个月内的总体出血率。

[关键词] 替格瑞洛；氯吡格雷；STEMI；PCI

[中图分类号] R541；R969.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0019-04

Comparison of the curative effects of ticagrelor and clopidogrel in the patients with STEMI receiving emergency PCI

LUO Weijun1 CHEN Donghai1 WU Xianjun1 ZHANG Wei1 ZHOU Yunfang2

1.Department of Cardiovascular Medicine，Lishui Peoples Hospital of Zhejiang Province，Lishui 323000，China；2.Department of Pharmacology， Lishui Peoples Hospital of Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of ticagrelor and clopidogrel in the patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） receiving emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 148 patients with STEMI receiving emergency PCI who were admitted to our hospital from June 2015 to June 2016 were selected. The patients were randomly divided into group A and group B according to random number method， with 74 cases in each group. Both groups were given routine treatment after surgery. Group A was given clopidogrel on the basis of routine treatment， and group B was given ticagrelor on the basis of routine treatment. The platelet aggregation rate was compared between the two groups before and after treatment， and major adverse cardiovascular events and bleeding events were observed and compared between the two groups of patients. Results The platelet aggregation rate of group A of 2 h， 24 h， 7 d， 1 month and 3 months after the surgery was significantly lower than that before the surgery（t=14.343， 21.744， 25.414， 23.174， 22.116， P<0.05）. The platelet aggregation rate of group B and 7 d， 1 month and 3 months after the surgery in both groups was significantly lower than that before the surgery（t=19.938， 27.009， 27.495， 25.084， 25.072， P<0.05）. However， the platelet aggregation rate in group B 2 h and 24 h after the surgery was significantly lower than that in group A（t=5.650， 6.668， P<0.05）. There was no statistically significant difference in platelet aggregation rate between the two groups 7 d， 1 month and 3 months after the surgery（t=0.422， 0.332， 1.065， P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of sudden cardiac death between the two groups in 3 months（χ2=3.099， P>0.05）. The incidence rate of myocardial infarction and angina pectoris in 3 months was significantly higher in group A than that in group B（χ2=4.105， 4.743， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the main bleeding rate， secondary bleeding rate， mild bleeding rate， and fatal bleeding rate were compared between the two groups within 3 months（χ2=1.006，0.000，0.150，1.006，0.880，P>0.05）. The total bleeding rate of group A was lower than that of group B within 3 months（t=0.880，P<0.05）. Conclusion Before and after received PCI application of ticagrelor antiplatelet therapy in the patients with STEMI can significantly inhibit platelet aggregation， reduce the incidence of new myocardial infarction and angina pectoris within 3 months， but increase the overall bleeding rate within 3 months.

[Key words] Ticagrelor； Clopidogrel； STEMI； PCI

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）指冠状动脉发生急性闭塞，患者血流中断，部分心肌严重缺血坏死，心电图表现为ST段抬高[1]。目前急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗STEMI最主要的手段，其可迅速开通堵塞冠脉，恢复冠脉血流，从而挽救缺血心肌[2]，但支架植入及缺血再灌注可导致急性支架内血栓形成（ST），因此新版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中指出，STEMI患者在急诊冠状动脉PCI术前尽早使用负荷剂量的ADP受体拮抗剂，其中推荐ADP受体拮抗剂包括：替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷[3]，但目前关于替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI急诊PCI患者疗效及主要心血管不良事件及出血事件的发生率比较的报道较少，本研究对替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI急诊PCI患者疗效进行比较，从而为临床治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年6月我院收治的148例STEMI急診PCI患者，所有患者均符合2013 年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）关于急性STEMI诊断标准[4]。纳入标准：患者各项指标均符合行急诊PCI治疗，且患者与家属均同意急诊PCI治疗；发病时间<12 h；心肌缺血症状持续>30 min，且舌下含化硝酸甘油不缓解者；心电图上至少相邻 2 个导联有新的 ST 段抬高者；肌钙蛋白升高，或升高后降低，至少1次超过参考值上限的99%者。排除标准：急慢性感染者；左室射血分数<35%者；严重肝、肾功能不全者；严重心力衰竭或心源性休克者；合并恶性肿瘤及出血性疾病患者；24 h 内行溶栓治疗者；对本研究药物有禁忌症者；发病前1周内服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物者。将其按照随机数字法随机分为A、B两组，每组74例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者明确诊断后，行PCI术前常规药物：立即口服阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司）300 mg，阿托伐他汀钙（商品名：立普妥，大连辉瑞制药有限公司）40 mg，并皮下注射依诺肝素钠（商品名：克赛，法国赛诺菲有限公司）1 mg/kg。A组在常规药物基础上口服氯吡格雷（商品名：波立维，法国赛诺菲有限公司）600 mg；B组在常规药物基础上给予替格瑞洛（商品名：倍林达，阿斯利康制药有限公司）180 mg。两组术中均冠脉内推注替罗非班（商品名：欣维宁，武汉远大制药有限公司）10 μg/kg，此后静脉滴注 0.15 μg/（kg·min），持续 36 h。术后两组均给予阿司匹林肠溶片100 mg/次，阿托伐他汀20 mg/日，依诺肝素1 mg/kg进行治疗，同时控制患者血压、血糖及心率等指标，A组在此基础上给予氯吡格雷75 mg/日；B组给予替格瑞洛90 mg/日，2次/日。

1.3 观察指标

（1）血小板聚集率测定：两组患者分别于PCI术前及术后24 h、7 d、1个月、3个月抽取抽肘静脉血，采用SC-2000血小板聚集测试仪进行血小板聚集率测定；（2）记录两组患者3个月内主要心血管不良事件的累积发生情况，包括：心源性猝死、再发新心肌梗死、心绞痛。（3）记录两组患者3个月内出血危险累积发生率，包括总体、主要、次要、轻微及致命性出血的发生情况。其中出血的判定标准依据为 TIMI 出血分级标准[5]。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0 软件处理分析。计量资料采用（x±s）表示，两组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血小板聚集率比较

两组术前血小板聚集率比较，差异无统计学意义（t=0.535，P>0.05），A组术后2 h 及术后24 h、7 d、1个月、3个月血小板聚集率均较术前显著下降（t=14.343、21.744、25.414、23.174、22.116，P<0.05），B组术后2 h及术后24 h、7 d、1个月、3个月血小板聚集率均较术前显著下降（t=19.938、27.009、27.495、25.084、25.072，P<0.05）。但B组术后 2 h、24 h血小板聚集率显著低于A组（t=5.650、6.668，P<0.05），两组术后7 d、1个月、3个月血小板聚集率比较，差异无统计学意义（t=0.422、0.332、1.065，P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者的3个月内心血管不良事件的发生情况比较

两组3个月内心源性猝死发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.099，P>0.05），A组3个月内再发心肌梗死、心绞痛发生率显著高于B组（χ2=4.105、4.743，P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗后3个月内出血风险发生率比较

两组主要出血率、次要出血率、轻微出血率、致命性出血率比较均无统计学意义（χ2=1.006、0.000、0.150、1.006，P>0.05），3个月内总体出血率比较A组低于B组（t=0.880，P<0.05）。见表4。

3 讨论

急性STEMI是一类发病快、死亡率高、致残率高的心血管疾病，严重危害人类健康[6]。目前由于急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）的广泛开展，急性STEMI的死亡率较既往显著降低[7]，但 PCI 术后仍然伴随着主要心血管不良事件的发生，而研究报道血小板活化是心血管不良事件发生的关键，因此指南推荐急性 STEMI患者行 PCI 术后需常规行双重抗血小板治疗。血小板表面有大量的受体，这使得其有多种血小板抑制剂，当前口服抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛[8]。氯吡格雷与阿司匹林联合抗血小板治疗在临床上应用广泛且疗效明确，可以减少冠状动脉内的血栓符合，并减少支架造成的新的血栓的形成[9，10]，但氯吡格雷代谢相关基因多态性导致抗血小板效应存在个体化差异，尤其是CYP2C19功能缺失基因的多态性导致机体对氯吡格雷低反应性的主要原因[11]，同时氯吡格雷在体内需经生物转化才能发挥抗血小板作用，起效慢，即使增加术前负荷剂量至 600 mg，氯吡格雷也要在 2 h 后才能发挥最大抗血小板作用[12]。因急诊 PCI 耗时较短，这就意味着在支架置入后抗血小板药物仍未充分起效，极大增加了支架血栓的危险[13]。

替格瑞洛是一种新型口服抗血小板药物，与氯吡格雷均属于ADP拮抗剂，能够发挥与氯吡格雷相同的作用机制，且药物本身即为活性前体，不依赖肝脏 CYP450 酶途径代谢，口服吸收后可直接发挥拮抗作用，起效迅速[14-16]；同时其与 P2Y12ADP 受体可逆性结合，长期使用不会导致血小板水平破坏性下降，从而降低了出血危险[17，18]。本研究对比替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI急诊PCI患者的临床疗效，结果显示两组术后 2 h、24 h、7 d、1个月、3个月血小板聚集率均较术前显著下降，说明替格瑞洛与氯吡格雷均可以抑制血小板聚集，但替格瑞洛术后 2 h、24 h 血小板聚集率显著低于氯吡格雷，且替格瑞洛术后 24 h、7 d、1个月、3个月血小板聚集率对比差异无显著性，说明替格瑞洛在2～24 h抑制血小板聚集率显著高于氯吡格雷，但在 24 h 时已达到高峰，表明替格瑞洛能够尽快促使聚集的血小板团块分散，从而能有效防止微血栓的再次形成和脱落，防止微栓塞，更好更快地恢复冠状动脉血流[19]。同时本研究发现应用替格瑞洛患者再发心肌梗死、心绞痛发生率显著性低于氯吡格雷，说明快速、高效的抑制血小板聚集有利于降低再发新心肌梗死、心绞痛发生率。同时本研究发现应用替格瑞洛与氯吡格雷的主要出血率、次要出血率、轻微出血率、致命性出血率比较均无统计学意义，这也与Kern MJ研究[20]显示替格瑞洛与氯吡格雷比较，前者不增加总体主要出血的发生率一致，分析原因可能为替格瑞洛组因其冠状动脉血流方面的优势，从而最终并未因替格瑞洛抗血小板作用更强而导致更多出血事件的发生，具体机制有待进一步研究。

综上所述，STEMI患者行急诊PCI术前及术后应用替格瑞洛抗血小板治疗，可显著抑制血小板聚集，降低3个月内再发心肌梗死、心绞痛发生率，但增加3个月内的总体出血率。

[参考文献]

[1] 孙宇光. 急性ST段抬高型心肌梗死患者甲状腺激素水平变化的意义[J]. 心血管康复医学杂志，2015，24（5）：495-497.

[2] 张景昆，赵运涛，吴涛，等. 急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后早期 ST 段变化的意义[J]. 中国全科医学，2015，18（27）：3270-3275.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.

[4] O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al. 2013 ACCF /AHAguideline for the management of ST elevation myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2013，61（1）：78-140.

[5] Ray JG，Gong Y，Sykorak，et al. Stain use and survival outcomes in eldly patients with heart failure[J]. Arch Intern Med，2005，165（1）：62-67.

[6] 张东凤，宋现涛，吕树铮，等. 急性 ST 段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流现象相关因素分析[J]. 中国介入心脏病学杂志，2013，21（21）：305-309.

[7] 李燕，王立忠，张春来. 替格瑞洛对择期行经皮冠状动脉介入治疗不稳定型心绞痛患者的疗效及安全性研究[J]. 中国全科医学，2015，18（15）：1824-1827.

[8] 任晓楠，王明生，赵霞，等. 替格瑞洛与氯吡格雷在行冠状动脉介入治疗的不稳定型心绞痛患者中血小板功能抑制及临床疗效和安全性的研究[J]. 中华临床医师杂志，2015，9（17）：125-128.

[9] 许骥，华琦，胡少东，等. 替格瑞洛在老年 STEMI 患者急诊PCI 中的疗效与安全性分析[J]. 首都医科大学学报，2015，36（1）：73-74.

[10] Hansson EC，Rexius H，Dellborg M，et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in real-life acute coronary syndrome patientstreated with clopidogrel or ticagrelor[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2014， 46（4）：699-705.

[11] 周燕，何泉. 不同劑量氯吡格雷对急性心肌梗死患者急诊介入术后血小板聚集率和hs-CRP水平的影响[J]. 海南医学院学报，2014，20（7）：923-925.

[12] 王雪松. 急性冠脉综合征患者PCI术后应用氯吡格雷的有效性和安全性观察[J]. 北京医学，2015，37（8）：812-813.

[13] 张阳阳， 陈魁. 替格瑞洛与氯吡格雷对急性STRMI患者急诊PCI术后炎症因子的影响[J]. 医学与哲学， 2014， 35（9B）：31-32.

[14] 孟宪丽，孟华. 替格瑞洛治疗行PCI的ST段抬高型心肌梗死合并糖尿病患者效果观察[J]. 中国医院药学杂志，2015，35（15）：1406-1409.

[15] 王星， 浦奎，贾忠伟. 替格瑞洛用于氯吡格雷抵抗的经皮冠状动脉介入患者40例[J]. 中国药业，2015，24（15）：74-75.

[16] 王磊. 替格瑞洛用于急性STEMI急诊经皮冠状动脉介入治疗效果观察[J]. 人民军医，2015，58（10）： 1159-1162.

[17] 徐承义，苏晞，宋丹，等. 替格瑞洛用于冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗术后的有效性和安全性研究[J]. 中国介入心脏病学杂志，2015，23（2）：105-108.

[18] 杨敏，姜祖超，王文尧，等. 替格瑞洛和氯吡格雷对急性ST段抬高心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术后慢血流的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（12）：677-678.

[19] Peters SA，Huxley RR，Woodward M. Diabetes as risk factor for incident coronary heart disease in women compared with men：A systematic review and meta-analysis of 64 cohorts including 858，507 individuals and 28，203 coronary events [J]. Diabetologia，2014，57（8）：1542-1551.

[20] Kern MJ. “Conversations in cardiology” How do you pick the best antiplatelet drug clopidogrel， prasugrel， ticagrelor for PCl patients[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2012， 79（2）：255-262.

（收稿日期：2016-11-20）