血液灌流联合柴芍承气汤治疗高脂血症性胰腺炎的临床观察

张晓勤　　雷雨　　罗晓秀

[摘要] 目的 观察血液灌流联合柴芍承气汤治疗高脂血症性胰腺炎的临床效果。 方法 回顾性分析2011年1 月～2016 年6月四川省人民医院重症医学科收治的89例高脂血症性胰腺炎患者，按治疗措施分为三组：A 组29例，常规治疗+柴芍承气汤；B组26例，常规治疗+血液灌流组；C组34例，常规治疗+柴芍承气汤+血液灌流组。记录患者治疗前、与治疗后48 h的C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、急性生理和慢性健康狀况（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、甘油三酯（triglyceride，TG）、腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）、氧合指数（PaO2/FiO2）、血肌酐（serum creatinine，SCr）及住院时间。 结果 治疗前三组组间急性生理和慢性健康状况APACHEⅡ评分、PCT、CRP、TG、IAP、PaO2/FiO2、SCr比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组APACHEⅡ评分均下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后A组PCT、CRP及TG无明显下降，PaO2/FiO2无明显上升（P>0.05），IAP、SCr有下降（P<0.05）；B组PCT、CRP、TG、IAP、SCr下降（P<0.05），PaO2/FiO2上升（P<0.01）；C组各指标均有改善，差异有高度统计学意义（P<0.01）。C组与A组、B组比较ICU住院时间最短（P<0.05）。 结论 血液灌流和柴芍承气汤对高脂血症性胰腺炎均有一定疗效，两者联用临床效果更明显，值得推广使用。

[关键词] 血液灌流；柴芍承气汤；急性胰腺炎；高脂血症

[中图分类号] R576 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0101-03

Clinical observation of hemoperfusion combined with Chaishao Chengqi decoction in the treatment of hyperlipidemic pancreatitis

ZHANG Xiaoqin LEI Yu LUO Xiaoxiu

Department of Critical Medicine， Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of hemoperfusion combined with Chaishao Chengqi decoction in the treatment of hyperlipidemic pancreatitis. Methods 89 patients with hyperlipidemic pancreatitis who were admitted to the Department of Critical Medicine in Sichuan Provincial People's Hospital from January 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed. According to treatment measures， they were divided into three groups： 29 patients in group A were given conventional treatment+Chaishao Chengqi decoction； 26 patients in group B were given conventional treatment+hemoperfusion； 34 patients in group C were given conventional treatment+Chaishao Chengqi decoction+hemoperfusion. The levels of C-reactive protein（CRP）， procalcitonin（PCT）， acute physiology and chronic health evaluation II （APACHE II） scores， triglyceride（TG）， intra-abdominal pressure（IAP）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， serum creatinine （SCr） and length of hospital stay were recorded before treatment and 48 hours after treatment. Results There were no statistically significant differences in APACHE II scores， PCT， CRP， TG， IAP， PaO2/FiO2 and SCr between the three groups before treatment（P>0.05）. After the treatment， the APACHE II scores in the three groups were decreased， and the changes were statistically significant（P<0.05）. There was no significant decrease in the levels of PCT， CRP and TG， no significant increase in PaO2/FiO2（P>0.05）， and IAP and SCr were decreased after the treatment in group A（P<0.05）； the levels of PCT， CRP， TG， IAP and SCr in group B were decreased（P<0.05） and PaO2/FiO2 were increased（P<0.01）； all indices were improved in group C， and the changes were statistically significant（P<0.01）. Compared with group A and group B， length of ICU stay in group B was the shortest（P<0.05）. Conclusion Hemoperfusion combined with Chaishao Chengqi decoction have a certain curative effect on hyperlipidemic pancreatitis. The combined effect of the two is more obvious， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Hemoperfusion； Chaishao Chengqi decoction； Acute pancreatitis； Hyperlipidemia

近年来随着人们生活方式的改变，高脂血症性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）的发病率呈逐渐增高的趋势，特别是对于中青年男性，已成为其急性胰腺炎发病的重要原因[1]。一旦并发器官功能衰竭超过48 h成为急性重症胰腺炎，其病死率将明显增加，且HLP具有显著的复发趋势[2]，因此HLP引起了临床医生的关注。除以往的常规手段外，目前亦有大量学者对新的治疗方法进行探索，然而如何将多种措施联合应用，从而有效治疗HLP目前仍然没有定论[3]。

已有研究显示血液灌流（hemoperfusion，HP）能有效清除甘油三酯（triglyceride，TG）以及炎症因子，提高患者生存率[4]，我国的传统医学在胰腺炎的治疗上也有一些独特的药理作用，一些研究认为柴芍承气汤可抑制胰蛋白酶、脂肪酶等多种酶的活性，提高胃肠张力及蠕动度，排出肠道有害物质，减少肠内毒素的吸收，减轻腹痛[5]。因此本研究希望通过探讨胰腺炎常规治疗手段联合HP与中华传统医药瑰宝柴芍承气汤治疗HLP的效果，从而为有效治疗HLP 提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析四川省人民医院重症医学科2011年1月～2016年6月住院的符合以下診断标准[3]的HLP患者：（1）根据临床表现、影像学改变、实验室检查确诊为急性胰腺炎；（2）TG≥11.3 mmol/L或TG为5.65～11.3 mmol/L，伴有血清乳糜样改变，排除引起急性胰腺炎的其他因素。患者共89例，男49例，女40例，年龄21～79岁，平均（46.8±7.9）岁。按照联合治疗手段的不同，将患者分为三组：A组（常规治疗+柴芍承气汤）29例、B组（常规治疗+血液灌流）26例、C组（常规治疗+柴芍承气汤+血液灌流）34例，各组性别、年龄构成差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受常规治疗措施，包括禁饮禁食、纠正电解质紊乱、抑制胃液、胰腺液分泌、胃肠减压、促进胃肠动力、抗感染及肠外营养支持等。中药柴芍承气汤（方剂为：柴胡10 g、炒白芍10 g、生大黄10 g、厚朴10 g、黄芩10 g、枳实10 g、玄明粉10 g），用煎水熬1剂/d，取汁300 mL，分3次经胃管内注入。待患者肛门排气、排便逐渐恢复后，减量至停止。血液灌流血管通路为股静脉或颈内静脉。ARROW穿刺导管，采用珠海健帆HA-330型血液灌流器，血流量为160～180 mL/min，治疗时间120 min，每天1次。TG低于5.65 mmol/L后停止血液灌流治疗。

1.3 观察指标

记录患者治疗前、与治疗后48 h的C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、急性生理和慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、甘油三酯（triglyceride，TG）、腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）、氧合指数（PaO2/FiO2）、血肌酐（serum creatinine，SCr）及住院时间。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0 软件处理，计量资料以（x±s）表示，组间数据比较采用单因素方差分析，治疗前与治疗后数据比较采用配对t检验，检验水准取α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组APACHEⅡ评分、CRP、PCT、TC、TG比较

见表1。治疗前，三组组间APACHE Ⅱ评分、CRP、PCT、TG比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组患者APACHEⅡ评分均下降，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后A组PCT、CRP及TG无明显下降，差异无统计学意义（P>0.05），B组与C组PCT、CRP及TG明显下降，差异有高度统计学意义（P<0.01）。

2.2 三组治疗前后IAP、SCr、PaO2/FiO2比较

见表2。治疗前，三组组间IAP、SCr、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后A组IAP、SCr下降，差异有统计学意义（P<0.05），PaO2/FiO2无明显上升（P>0.05）；B组IAP、SCr较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），PaO2/FiO2明显上升（P>0.01）；C组治疗后IAP、SCr，PaO2/FiO2均有明显改善，差异有高度统计学意义（P<0.01）。

2.3 三组ICU住院时间比较

三组患者平均ICU住院天数，A组为（19.0±8.3） d，B组为（14.9±6.7） d，C组为（11.8±5.5） d。C组分别与A组、B组比较，ICU住院日最短，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

高脂血症是引起AP的重要病因，随着生活方式的改变，HLP在我国发病率逐年增高，国内有报道，其发病率已占急性胰腺炎发病率的12%以上[6]。高脂血症是急性胰腺炎的诱因，但急性胰腺炎发生后，又会对血脂产生不同程度的影响[7]。HLP的发生与血低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）与TC关系不大，而与TG密切相关[8]，一旦出现HLP，患者可迅速出现腹内高压、器官功能损害。

关于高TG血症导致急性胰腺炎的具体机制目前尚不清楚，可能与以下几个方面有关[9-12]：（1）游离脂肪酸直接损伤胰腺腺泡细胞、胰腺间质细胞、胰腺毛细血管，引起相关组织破坏，进一步释放更多的有毒物质进入血循环；（2）胰腺及胰周高浓度的TG被胰脂肪酶解，局部产生大量游离脂肪酸，激活胰蛋白酶原，导致胰腺发生严重的自身消化；（3）高水平的TG可损伤微血管内皮，大量游离的FFA 和循环中的乳糜微粒堆积在胰腺毛细血管床内导致毛细血管内血黏度增高，胰腺微循环障碍，胰腺组织缺血、坏死，加重酸中毒，诱发全身炎症反应。（4）高水平TG导致大量钙离子进入细胞，激活磷脂细胞，引起溶酶体膜和细胞膜破坏及酶大量释放，从而加重胰腺的自身消化。（5）与基因突变有关。

HLP治疗的关键在于迅速降低TG水平和清除体内的炎症因子，缓解腹内高压，恢复消化道动力，减少器官功能受损。血浆置换（PE）是快速清除TG的首选方法[9]，但是PE的实施需要大量血浆或白蛋白，在当前血制品紧张的条件下，难以广泛应用于临床，且PE有经血液传播疾病的风险。HP不仅能有效清除甘油三酯，同时也能清除TNF、白介素、胆红素、内毒素等大分子炎性介质[4]。本研究结果显示，HP能使TG水平迅速下降，祛除了HLP发生的始动因素，进行病因治疗，同时炎性指标PCT、CRP水平降低，提示HP后全身炎症反应减轻，从而使器官功能得以保护，IAP、SCr、PaO2/FiO2明显改善。柴芍承气汤由大黄、枳实、厚朴、柴胡、玄明粉、白芍、黄芩7种成分组成，大黄作为方剂的主药，可以抑制胰酶的分泌。其中柴胡和枳实可以加速胃肠排空速度，白芍主要可以缓解痉挛，达到镇痛效果[13]。国内亦有研究显示，在西医常规治疗方案的基础上，早期辅助应用柴芍承气汤可以使急性重症胰腺炎疾病患者的腹痛、腹胀等症状表现得到有效缓解，使肠道的生理功能得到有效改善[14-15]。本研究结果显示，柴芍承气汤可缓解腹胀，使腹内压显著下降，从而使肾脏灌注得到改善，SCr亦有下降。三组患者APACHEⅡ评分均有下降，说明三种治疗方式均能缓解HLP病情，但C组（常规治疗+柴芍承气汤+血液灌流组）改善更明显，且C组患者ICU住院时间最短，提示常规治疗联合柴芍承气汤与血液灌流治疗最能有效提高HLP 的療效，改善患者预后。

本研究设计为回顾性病例对照，在收集研究对象相关数据的过程中，可能存在一定回忆偏倚，同时尚未分析不同干预时机对疗效影响的数据，对于实验室定量检测数据等方面的研究还不够深入，还有待今后更深入的探讨。

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（收稿日期：2016-10-15）