PDCA循环在规范质子泵抑制剂临床应用管理中的应用

叶永琴，李秦川

（四川省成都市第二人民医院临床药学科，四川 成都 610017）

·药房管理·

PDCA循环在规范质子泵抑制剂临床应用管理中的应用

叶永琴，李秦川△

（四川省成都市第二人民医院临床药学科，四川 成都 610017）

目的 实现对医院质子泵抑制剂临床使用的全面质量管理和控制，促进其临床合理使用。方法 采用根本原因分析法找到主要原因，按照计划(P)、执行(D)、检查(C)、处理（A）循环管理法(PDCA)的程序进行分析。结果 实施管理1年后，医院质子泵抑制剂使用金额比例由5.66%降至3.03%，规范使用率由13.04%升至86.61%。结论 PDCA循环对促进医院质子泵抑制剂的规范、合理使用成效显著，值得临床推广。

PDCA循环；质子泵抑制剂；质量管理；合理用药

质子泵抑制剂（PPIs）抑酸作用好、起效快、抑酸时间长，广泛用于预防和治疗急性胃黏膜病变及应激性溃疡（SU）。近年来，随着PPIs应用人群的不断扩大，其不合理应用也逐渐增多[1]。我院PPIs不合理使用现象普遍存在，特别是预防SU，无指征、大剂量、长疗程使用屡见不鲜，静脉用药量更是节节攀升。2015年初，国务院办公厅出台《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号文），要求加强医务人员合理用药培训和考核，发挥药师的用药指导作用，规范医师处方行为，重点跟踪监控辅助用药、医院超常用药，切实减少不合理用药。为规范临床使用质子泵抑制剂，我院采用计划(P)、执行(D)、检查(C)、处理（A）循环管理法(PDCA)实施全程环节质量控制，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查医院2015年1月至6月和2016年1月至6月使用PPIs的病历589份，其中2015年1月至6月出院病历253份作为干预前组，2016年1月至6月出院病历336份作为干预后组，比较实施PDCA循环管理前后相关数据的变化情况。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段(P)

查找问题：分析现状、查找问题是解决问题的第一步。2015年1月至6月，医院PPIs使用金额占全部药品的 5.66%，部分 PPIs品种月使用金额常居前 10位，PPIs总的临床规范使用率约为13.04%。临床药师对各科医嘱的点评结果显示，PPIs临床不合理使用主要表现在，用药指征不合理（31.23%）；有用药指征但医嘱不规范（28.46%）；剂量选择不当，过量使用（20.55%）；用药疗程不合理（24.51%）；溶剂选择不当（1.98%）等。用药指征不合理，主要是手术科室在无诱发溃疡的危险因素时预防性使用PPIs，或直接用于胆囊炎治疗、术后止吐等，非手术科室主要以腹痛、呕吐症状等作为临床诊断而使用PPIs，扩大了适应证范围。

分析原因：采取根本原因法[2]，找出医院不合理使用PPIs的主要原因是，目前国内对PPIs的使用缺乏类似抗菌药物的管理办法或规范性文件和系统性指南；医院对PPIs的使用缺乏有效管理，职能部门培训监管不到位；临床医师对相关指南和说明书不熟悉，仅凭经验和习惯用药；医患关系紧张，为“保险”起见，部分医师盲目预防性使用PPIs；部分商家的不合理宣传等。详见图1。

图1 PPIs不合理使用原因鱼骨图

确定管理目标：2016年初，四川省卫计委出台《关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16号），提出对PPIs等药品进行重点管控。我院在2015年下半年管控措施基础上，根据实际使用情况确定了具体的管控目标，即力争在2016年上半年将医院PPIs使用金额比例由2015年上半年的5.66%降至3.00%以下，将PPIs的临床规范使用率提高至90.00%及以上。

1.2.2 实施阶段(D)

培训和教育：根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《应激性溃疡防治专家建议》《应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识》《消化性溃疡病诊断与治疗规范》，以及药品说明书等，由医务科组织，临床药师结合具体的督查案例，对全院医务人员进行教育培训及开展针对性点评，对PPIs使用问题多的科室进行单独培训和考核。

制订各项管理制度：由药学部门牵头，医院制订了《质子泵抑制剂临床应用管理规定》《质子泵抑制剂处方点评指南》，确定各临床科室PPIs使用比例，并纳入科室月度绩效考核及年度目标考核，修订了医院《处方评价标准及处方奖惩制度》，加大对不规范使用PPIs的处罚力度。

加强监管：医院药事管理与药物治疗学委员会每月对全院及各临床科室的PPIs使用情况进行动态监测，对科室PPIs的使用进行排名，分析用药合理性，对存在超常使用的科室，院纪委参与约谈，临床药师加大PPIs专项点评力度，每月抽取使用PPIs的病历，逐一审查。

1.2.3 检查落实阶段(C)

检查落实制度的关键是执行力，应及时反馈PPIs的使用情况，使临床医师能自我调控，按此循环，使PPIs临床应用逐步合理。临床药师每月对含有PPIs的医嘱进行专项检查，对检查中发现的问题，及时与当事医师沟通，医务科、质控办与临床药师组成督查小组，每月对不合理用药的科室进行督查和通报，对屡次出现不合理用药的科室和个人给予相应处罚，并督促科室和医师持续改进，遗留问题转入下一个管理循环，如此循环，逐步提高PPIs的使用水平。

1.2.4 总结评价阶段(A)

采用PDCA循环管控措施后，通过培训教育，管理规定的制订落实，临床药师点评和干预，主管部门的督导检查，不断的警示奖惩等，我院医师已认识到合理使用PPIs的重要性，临床不合理用药现象得到明显控制。

2 结果

干预后，我院临床不合理使用PPIs情况得到较好控制。2016年1月至6月，全院PPIs使用率由2015年1月至 6月的 5.66%明显下降至 3.03%，使用 PPIs的医嘱合格率由 2015年 1月至 6月的 13.04%上升至 86.61%，干预前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

3 讨论

PPIs适应证扩大化应用已成为一个世界性问题，其不合理应用及过度使用造成的安全性问题逐年增多。根据相关指南，并非所有的手术患者都需要常规性应用PPI以预防SU，预防仅限于危重患者[3]。有研究表明，单次超大剂量应用PPIs不合理，因为决定PPIs临床疗效的是抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度[4]。因此，要提高PPIs的疗效，应延长单次给药的抑酸持续时间，而不是片面追求高剂量[5]。分次给药能增加PPIs和质子泵结合机会，显著提高抑酸效果。其次，大部分使用PPIs病例的临床疗程不符合规定，普遍情况是在住院期间未停止使用PPIs，长时间应用PPIs类药物会带来诸多风险，因PPIs在提高胃内pH的同时也为细菌在胃内定植创造了条件，故可能加重感染风险[6]；同时，老年患者长期使用PPIs可能会导致自身钙离子吸收障碍，增加骨质疏松性骨折的风险；长期使用PPIs还可导致维生素B12缺乏、低镁血症，特别是肺癌放射治疗、胰腺癌、阻塞性黄疸、食管癌术后、多发淋巴结转移等多种疾病的患者。为减少PPIs不良反应的发生，美国食品药物管理局（FDA）曾多次发出警告，要求临床医师一定要合理使用PPIs，应用时尽量采用小剂量和短疗程。对非处方药的使用，美国FDA要求1个疗程不超过14 d，1年内不超过3个疗程。督查中发现，PPIs应用较广泛的科室是消化内科、肿瘤科、泌尿外科、心内科，其中老年患者占大多数。通过培训、沟通，重点强调，临床医师制订PPIs治疗方案时应结合患者病情综合考虑，尽量避免因长期使用该类药物带来的临床用药风险[7-9]。

表1 干预前后PPIs使用情况

动态监测显示，注射用PPIs的用量和频次均排在前列，医嘱点评中发现，超适应证用药现象普遍存在，部分病例同时存在超剂量、超疗程，或有使用指征但医嘱不规范等情况。2009年，国内部分普通外科专家发布了《普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议》，列出了外科患者 SU的30种危险因素[10]。2015年，中华医学会外科学分会发布《应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识》[11]，强调了预防SU的独立危险因素及其他危险因素。

我院在督查管理中确定了预防性使用PPIs的高危风险因素[12]：严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂及困难大手术等）；手术时间超过4 h，失血量大；合并休克或持续低血压；呼吸衰竭，机械通气超过48 h；合并凝血功能障碍；全身严重感染；高龄（年龄≥65岁）；合并使用非甾体类抗炎药；应用大剂量皮质醇（如氢化可的松＞250 mg／d）；长期应用免疫制剂剂和胃肠道外营养剂；应用化学治疗药物；既往有胃肠道溃疡出血史；重度黄疸；急性肾功能衰竭；急性肝功能衰竭；并发多器官功能障碍综合征；心脑血管意外等。

本次使用PDCA循环管理的核心为严控PPIs预防使用指征，通过管理，无指征使用 PPIs的比例由31.23%降至4.46%，效果满意。

PPIs在不同疾病的治疗与预防中，用法、用量及疗程存在一定差异，治疗溃疡的疗程一般较长，因此暂不予点评。我院PPIs长期、大剂量、不合理使用主要出现在预防用药上。我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU的停药指征，一般建议患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停药指征，预防SU疗程一般不超过3 d[13]。因长期、大剂量使用PPIs不仅可引起恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道症状[14]，还可导致营养不良、感染、骨折、高胃泌素血症等不良事件[15]，从大量群体患者的角度看，过度使用PPIs的不良反应可能超过益处，故需谨慎评估其用药获益和风险。

PDCA循环是由美国质量管理专家戴明博士提出并推广的全面质量管理体系运转的基本方法，又称“戴明环”，为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具，在质量管理中应用广泛。PDCA循环管理自被引入到三级综合医院评审标准实施细则后，在我院医疗质量控制方面就得到了全面应用。通过PDCA循环管理，我院PPIs用药总量同比显著下降，住院医嘱合格率明显提高。但调查中发现，预防性使用PPIs多选择术后静脉给药，用药平均疗程超过3 d的情况仍较多，在下一个循环管理中，将把重点放在预防性使用PPIs的时机和疗程上。

[1]王国建，陈 建.质子泵抑制药过度使用常见不良事件的循证评价[J].中国医院药学杂志，2013，33（11）：919-922.

[2]陶小冬，毕新军，丁 鹏，等.戴明环联合追踪方法学在抗菌药物管理中的应用[J].现代医院管理，2014，12（5）：53-55.

[3]张 强，马 骏，贾正平.我院住院患者注射用质子泵抑制剂的合理性分析[J].西北国防医学杂志，2015，36（3）：161-164.

[4]吴 杲，蒋 红，陈井霞，等.解放军第四一一医院住院病人质子泵抑制剂使用的评价与分析[J].药学服务与研究，2015，15（3）：217-220.

[5]刘晓玲，李静燕，张 鹏，等 .围手术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡用药分析[J].实用药物与临床，2015，18（4）：496-499.

[6]穆晓燕，崔雪靖，刘林杰.注射用质子泵抑制剂临床应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（6）：796-798.

[7]黄 瑾，秦苑苑，俞林龙.265例骨科手术患者使用质子泵抑制剂抽样分析[J].中国医院药学杂志，2013，33（10）：821-822.

[8]梁 瑜，刘玉君，孟 真，等.2012-2014年我院门诊质子泵抑制剂应用情况分析[J].中国执业药师，2016，13（2）：9-14.

[9]黄旭慧，阳丽梅，郑 璇，等.我院2013年9-12月心血管外科手术患者预防使用质子泵抑制剂点评[J].中国药房，2015，26（11）：1460-1463.

[10]《普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议》编审委员会.普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议[J].中国实用外科杂志，2009，29（11）：881-882.

[11]中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识（2015）[J].中国实用外科杂志，2015，35（7）：728-730.

[12]沈 驰，刘 娜.某院质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性分析[J].中国药物警戒，2015，12（6）：373-375.

[13]中国医院协会药师管理专业委员会 .质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M].北京：人民卫生出版社，2013：127-128.

[14]陈国启.质子泵抑制剂不良反应的相关探讨[J].实用医技杂志，2011，18（6）：608-609.

[15]张 薇，王海音，苗新芳.长期应用质子泵抑制剂的不良反应[J].医药论坛杂志，2014，35（2）：141-144.

PDCA Cycle on Managing Proton Pump Inhibitors

Ye Yongqin，Li Qinchuan
（Department of Clinical Pharmacy，Chengdu Second People′s Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610017）

Objective To explore the effect of PDCA cycle on managing proton pump inhibitors（PPIs）.M ethods Root cause analysis was adopted to find out the main reason.PDCA（plan，do，check and action）cycle was used to manage the clinical use of proton pump inhibitors.Results After one year of intervention with PDCA cycle，the ratio of PPIs amount was reduced（from 5.66% to 3.03%）；the ratio of PPIs rational application prescription was significantly elevated（from 13.04% to 86.61%）.Conclusion PDCA cycle can remarkably promote the rational application of PPIs.

PDCA cycle；proton pump inhibitors；quality contorl；rational drug use

R952；R975+.2

A

1006-4931(2017)06-0081-04

2016-10-07；

2016-11-17)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.025

叶永琴（1964-），女，大学本科，副主任药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）724017133＠qq.com。

△通讯作者：李秦川(1987-)，女，硕士研究生，药师，研究方向为临床药学，(电话)028-65108488(电子信箱)lida-wind617＠hotmail.com。