神经内科临床药师药学服务质量提升策略分析

杨丽娟，施楠楠，甄健存

（北京积水潭医院药学部，北京 100096）

·药房管理·

神经内科临床药师药学服务质量提升策略分析

杨丽娟，施楠楠，甄健存

（北京积水潭医院药学部，北京 100096）

目的 提升药学服务质量。方法 收集2015年5月至2016年4月神经内科临床药师的工作记录，从用药干预、用药监护、用药咨询和患者教育四方面进行分析，总结临床药师开展药学服务的经验。结果 神经内科临床药师药学服务中用药监护占比最高（34.84%），主要为协助医师根据药物效应学及药代动力学选择适宜药物和确定用法用量；其次为患者教育（34.04%），重点为对缺血性脑血管病患者进行慢病管理，预防疾病复发；第三是用药咨询（25.73%），咨询内容广泛，需要临床药师药学知识精而广；用药干预较少（5.39%），由于药师参与临床工作后用药已较规范，问题较少，常见的主要为用法用量不适宜和存在相互作用医嘱。药学服务涉及药物除中枢神经系统药物外，常见的还有抗菌药物、营养支持药物、降压药、降糖药等。结论 神经内科临床药师除应熟悉中枢神经系统药物外，还应重点加强学习抗菌药物、营养支持药物、降压药等方面的知识，掌握药理机制、用法用量、不良反应、相互作用等内容，从用药监护和患者教育切入，为临床提供专业的药学服务，发挥临床药师的作用。

神经内科；临床药师；药学服务

2011年1月，原卫生部《医疗机构药事管理规定》[1]要求，医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。临床药师应当参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务。我国临床药师工作开展较晚，比美国落后了近40年，目前仍处于不断摸索阶段。临床药师进入临床后，需要找到药师工作的切入点，找到药师的比较优势，提升自身专业水平，在药师可发挥作用的地方体现自身价值，才能成为团队中不可或缺的一员。笔者通过对临床药师工作记录内容的分析和总结，以了解临床医护对药学服务的需求，找到药师工作的重点方向，为今后更好地开展工作提供参考，进一步提升药学服务质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2015年5月至2016年4月神经内科临床药师参与查房的工作记录，涉及药学服务1 131例次。1.2 方法

采用回顾性分析方法，将药学服务分为用药干预、用药监护、用药咨询和患者教育四部分分别进行分析。

2 结果

2.1 药学服务类型结果见表1。

表1 药学服务类型分布情况[例（%），n＝1 131]

2.2 用药监护涉及药物种类

结果见表2。

表2 用药监护涉及药物种类

3 讨论

3.1 药学服务类型

用药监护：药学服务类型中用药监护占比最高（34.84%）。用药监护主要体现在每天查房过程中与临床医师一起讨论，为患者制订个体化治疗方案。临床药师要在治疗团队中发挥作用，用药监护最关键[2]。用药监护亚类中，药物选择占比最大（47.62%），常见于患者有特殊情况，如肝、肾功能异常，合并用药复杂时，需临床药师根据药物效应学及药代动力学特点，药物相互作用、禁忌证和注意事项等为患者选择最适宜的药物[3]；其次为用法用量的制订和调整（40.95%），选择好药物后往往需要药师指导用法用量，包括用量、溶剂、浓度、给药途径、疗程等；最后是患者应用某种药物后出现不良反应时协助处理（6.67%），如应用阿托伐他汀钙后出现肝功能异常时判断是否停药，排除其他药物影响等。医师对药物安全性的关注大于有效性，故药师应对药品不良反应多加关注。综上所述，药师可重点关注药物选择、用法用量和监测不良反应三方面内容，熟悉常用药物的药学特点，尤其是特殊人群如老年人及肝、肾功能异常人群使用药物时的特点[4]，以便正确、合理提供建议。

患者教育：药学服务类型中占比其次的为患者教育（34.04%）。患者教育是药师工作很好的切入点，因为医护人员在这方面做得较少，而药师可从药学专业角度进行患者教育，深入详细，可极大地提高患者用药的依从性和合理性。神经内科患者多为老年患者，合并慢性疾病多，用药复杂，患者教育尤为重要[5-6]，临床药师应重点对缺血性脑血管病、服用华法林、帕金森病和癫痫患者进行教育[7]。其中，缺血性脑血管病患者占比最高（75.58%），应重点对其进行二级预防教育。同时，缺血性脑血管病患者常合并多种慢性疾病，如高血压、糖代谢异常和糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症和心脏疾病（分别占58%，40%，60%，22%，9%）。药师今后在工作中可重点开展慢病管理工作，对患者进行全面、系统的用药重整和用药教育[8-9]。

用药咨询：第三多见的药学服务为用药咨询（25.73%）。药师在临床工作中常会接受医师、护士、患者的咨询[10]，药师对每次咨询均应给予重视，查阅相关资料给出专业的答案，并可由问题进行延伸，学习相关知识，还可进行药学知识的宣讲。研究发现，用药咨询中药理作用咨询比例最高，常见于神经科常用药物的特殊适应证和不常见药物的药理学特点，如左乙拉西坦能否减少脑脊液分泌，新型抗凝剂的比较等；其次是用法用量的咨询，常见于用药时间、溶剂、滴注速度和疗程；再次为药物选择咨询，常见于非中枢神经系统药物的选择，如患者服用华法林时用哪种抗菌药物影响小，治疗胃肠道痉挛的药物有哪些等。不良反应的咨询也较多，临床医师对药物安全性的关注大于有效性，多咨询常见不良反应、较严重的不良反应和患者病情变化时协助判断是否为药品不良反应。咨询涉及药物广泛，临床药师需在本专科基础上对其他药物应有一定了解，做到“精而广”，才能较好地回答咨询[11-12]。

用药干预：用药干预在药学服务中占比最少（5.39%）。用药干预是对已生成的不适宜医嘱进行干预，由于临床药师参与治疗方案的制订，且定期将常见医嘱问题通过讲课培训的方式进行沟通，方便及时解决问题，故占比较低。用药干预类型中，用法用量不适宜出现次数最多，如长春西汀注射液（开文通）质量浓度不能超过0.06 mg／L，黛力新用药时间应为早晨和中午以避免夜间兴奋，各种降糖药、降压药的用药时间等；其次为药物相互作用，常见相互作用有氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）的相互作用，PPI中奥美拉唑、埃索美拉唑对CYP2C19有明显抑制作用，从而影响氯吡格雷的作用，需避免使用，可换用影响较小的雷贝拉唑、泮托拉唑[13]。不适宜医嘱多出现于新轮转医师或低年资医师。临床药师应向每位新轮转医师介绍神经内科常用药物，帮助其快速熟悉药物，减少不适宜医嘱的产生。用药干预是药师与医师沟通，体现药师作用很好的途径，药师应加强审查医嘱的能力，并注意沟通技巧，保障安全、合理用药。

3.2 用药监护涉及药物种类

临床工作时，药师往往会面临各科药物的咨询，药师除对本专业药物应较熟悉外，也应对其他科药物有一定了解。药物知识很多，通过回顾性分析找到需要重点掌握的药学知识，有利于迅速开展工作。分析发现，神经内科用药监护中，中枢神经系统药物占比最高（29.29%）。神经内科医师对中枢神经系统药物均较熟悉，故用药监护时参与一般的药物选择、用法用量制订较少，更多见于肝、肾功能异常时调整用药，药物有相互作用和禁忌情况时提醒，出现药品不良反应时协助处理，根据药物起效时间调整用药时间等更为精细的监护。如脑出血患者给予尼麦角林时，提醒医师该药禁用于出血患者；输注阿昔洛韦后出现胸闷，建议减慢输注速度，直至胸闷症状消失；肾功能不全（肌酐清除率为18.8 mL／min）需用抗血小板药物，建议选择氯吡格雷等。神经内科脑血管病患者占80%，重症脑血管病患者易合并肺部感染、应激性溃疡、营养障碍、下肢静脉血栓等并发症，且脑血管病患者常合并高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤等疾病，故抗菌药物、止咳化痰药、消化系统药物、营养支持药、降压药、降糖药、抗凝药涉及较多。由于这些药物非神经科常用药物，临床医师较为陌生，可重点加强上述药物的学习，发挥专业优势，更好地实现“医药合作”。

3.3 改进

临床药师工作记录是药师的工作积累，可在一定程度上反映临床的需求和药师的工作切入点，为今后更好地开展药学服务提供参考[14-15]。临床药师除应对本专业知识有深入、细致的认识外，还需对通科药物有一定了解，根据本科室特点重点加强某些药物的学习，重点加强药理机制、用法用量、不良反应、药代动力学等方面知识的学习，在临床工作中体现药师优势，更好地提供药学服务。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[J].中国执业药师，2011，8（3）：41-44.

[2]朱 曼，郭代红，刘皈阳，等.临床药师工作模式和管理体系探索[J].中国药房，2011，22（37）：3503-3505.

[3]杨丽娟，施楠楠，甄健存.神经内科临床药师工作模式探索[J].中国药物应用与监测，2014，11（3）：170-172.

[4]杨良芹，金桂兰.临床药师参与神经内科临床实践的案例分析[J].中国医院药学杂志，2013，33（13）：1094-1095.

[5]刘 潇 .神经内科临床药师工作体会[J].中国药学杂志，2012，47（5）：391-392.

[6]王伟兰，朱 曼，郭代红，等.临床药师开展患者用药教育的

模式探讨[J].中国药物应用与监测，2012，9（5）：275-277.[7]刘 恒，李文盛.临床药师对脑血管病住院患者健康教育的工作模式探讨[J].中国药物警戒，2012，9（8）：490-492.

[8]施楠楠，甄健存，谢 颖，等.临床药师慢病管理工作模式的探讨[J].临床药物治疗杂志，2015，13（1）：83-86.

[9]李全志，甄健存，潘鹏玉，等.临床药师主导慢病管理对改善2型糖尿病患者临床指标的前瞻性随机对照研究[J].临床药物治疗杂志，2015，13（6）：29-33.

[10]袁 芳，邓筱华，金 辉，等.临床药师药物咨询记录分析[J].中国药师，2013，16（3）：473-474.

[11]倪映华，缪 芬，王玉梅.我院临床药师药物咨询分析[J].儿科药学杂志，2006，12（3）：30-31.

[12]张秀红，陆 一，叶建林，等.我院临床药师开展药学服务的工作模式与实践[J].中国新药杂志，2012，21（21）：2569-2572.

[13]游达礼，胡善友.质子泵抑制剂联合氯吡格雷治疗心血管疾病的安全性研究进展[J].医学综述，2015，21（14）：2606-2608.

[14]张 威，宋 霞，关尚为，等.骨科临床药师参与药物临床治疗1701例次分析[J].临床药物治疗杂志，2015，13（6）：54-58.

[15]邢 颖，高 薇，李 锦.内、外科临床药师工作实践类型对比分析[J].药学实践杂志，2015，33（1）：91-93.

Improvement of Pharmaceutical Service by Neurological Clinical Pharmacists

Yang Lijuan，Shi Nannan，Zhen Jiancun
（Department of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China 100096）

Objective To provide reference for improving the quality of pharmaceutical service through analyzing and summarizing the work record of clinical pharmacists.M ethods The work records of neurological clinical pharmacist from May 2015 to April 2016 were collected and analyzed from four aspects，i.e.，medication intervention，pharmaceutical care，medication consultation and patient education.Results Pharmaceutical care accounted for the most（34.84%），which mainly focused on assisting physicians to choose suitable drugs and determine usage according to pharmacodynamics and pharmacokinetics.Patient education accounted for the second（34.04%），which mainly focused on patients with ischemic cerebrovascular to manage chronic disease and prevent reoccurrence.Medication consultation accounted for the third（25.73%），which contained contents in a wide range and thus required accurate and extensive drug knowledge of the pharmacists.The least was medication intervention（5.39%），which often appeared in inappropriate usage，dosage and drug interaction.Drugswerecommonly involved in thecentralnervous system drugs，antibiotics，nutritional support drugs，antihypertensive drugs，etc.Conclusion The analysis of working records pinpointed the needs of clinical medical staffs，which will help clinical pharmacistsstrengthen thepharmaceutical knowledge of certain drugs，especially on the content of pharmacological mechanism，usage and dosage，adverse reactions and drug interaction.It is suggested that we should strengthen pharmaceutical care and patient education to play the role of clinical pharmacists.

neurology department；clinical pharmacists；pharmaceutical service

R952；R974

A

1006-4931(2017)06-0078-03

2016-10-09；

2016-11-23)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.024

杨丽娟（1984-），女，硕士研究生，主管药师，研究方向为神经内科临床药学，（电话）010-58398003（电子信箱）yanglj316＠126.com。