医药护合作品管圈活动预防中心静脉导管相关性感染的效果观察

郑国营，许卓谦，姚淑雯

（广东省广州市花都区人民医院重症医学科，广东 广州 510800）

·管理科学·

医药护合作品管圈活动预防中心静脉导管相关性感染的效果观察

郑国营，许卓谦，姚淑雯△

（广东省广州市花都区人民医院重症医学科，广东 广州 510800）

目的 探讨医药护合作品管圈（quality control circle，QCC）活动在预防重症监护室（ICU）患者中心静脉导管相关性感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）中的作用及效果。方法 由科室5名临床医师、1名临床药师及6名护士成立QCC小组，开展以“规范中心静脉导管（central venus catheter，CVC）的建立与维护，降低CRBSI发生率”为主题的品管圈活动。选择2015年1月至10月置有CVC的患者313例为对照组（活动前），2016年1月至10月置有CVC的患者342例为观察组（活动后），按QCC活动步骤，运用PDCA方法，管理置有CVC的患者，并比较活动前后CRBSI的发生率。结果 CRBSI发生率从活动前的5.25‰降至活动后的0.74‰，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 医药护合作QCC活动，可全面评估患者情况，提高了CRBSI预防措施在CVC维护中的落实率，CRBSI发生率明显下降，且提高了圈员的综合能力，明显增强了团队精神。

品管圈；重症监护病房；中心静脉导管；导管相关性感染；临床药师

随着医疗技术的发展，中心静脉置管已成为重症监护室（ICU）治疗和监测中不可或缺的处置手段，为药物输注、肠外营养支持、大量输血、中心静脉压监测和血液净化治疗等提供了可靠途径，但随之而来的导管相关性感染（CRBSI）成为了置管术后常见且严重的并发症[1]。预防和减少CRBSI的发生，不仅可减轻患者的痛苦和经济负担，还能直接降低患者的死亡率。据统计，我科患者往往病情严重，需要中心静脉置管的患者较多，CRBSI发生率近年来也一直居高不下。故从2016年1月开始，我科成立医药护合作品管圈（QCC）[2-5]，以“规范中心静脉导管（CVC）的建立和维护，降低CRBSI发生率”为活动主题，采取PDCA[6-8]的方法，对本科室置有中心静脉导管的患者进行品质管理，效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至10月本科室置有中心静脉导管的患者313例作为对照组，其中男159例，女154例；年龄19～92岁，平均（58.2±6.5）岁；置管总时间1333 d，平均（11.36±3.82）d。选择2016年1月至10月本科室置有中心静脉导管的患者342例，作为观察组，其中男179例，女163例；年龄15～93岁，平均（56.2±4.5）岁；置管总时间1 358 d，平均（11.36±3.82）d。两组患者的年龄、性别、中心静脉导管置管时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 实施方法

1.2.1 成立QCC

由重症医学科1名护士长、5名护士、5名住院医师、1名临床药师成立QCC。由1名主管护师担任圈长，1名医师担任副圈长。圈名：向日葵圈；圈目标：让生命像向日葵一样绽放。

1.2.2 选定主题与拟订活动计划

由全体圈员通过头脑风暴法[9]找出所有亟待解决的问题，并对列出的问题就其上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分，12人打分的平均分为各项的实得分，4项实得分之和为该问题总分，最终确定“规范CVC建立与维护，降低CRBSI发生率”为活动主题，并拟订活动计划。

1.2.3 现状把握

2015年1月至10月，本科室有中心静脉置管患者313例，置管总时间为1 333 d，平均（11.36±3.82）d，发生CRBSI 7例，发生率为5.25‰。经分析，其原因有：临床药师未重点监测中心静脉置管所引起的感染；医护工作者未遵循中心静脉导管标准操作流程（SOP）进行操作与维护，导致多重耐药菌感染，如建立中心静脉导管时，操作者未穿隔离衣，未使用大无菌巾；维护中心静脉导管时，透明贴膜更换频繁，更换敷料不规范，未遵循消毒原则，三通管包裹用治疗巾易松脱、污染或管道未保持密闭性，未正确使用输液接头等。根据80／20原则（又称二八定律）[10-12]进行真正的原因分析，确定医护人员操作未穿隔离衣、更换敷料不规范、未遵循消毒原则、未正确使用输液接头、未科学管理多重耐药菌感染患者是其主要原因，约占全部原因的84%，故本圈改善的重点是规范CVC的建立与维护，正确更换敷料及使用输液接头，作好多重耐药的隔离工作。

1.2.4 目标设定

以圈员的学历、年资和工作能力为依据，计算圈能力为77分。按品管圈目标值公式，即目标值＝现况值-（现况值×改善重点×圈能力），计算 2016年 1月至10月ICU的CRBSI发生率＝5.25‰-（5.25‰×84%× 77%）≈1.85‰。故确定目标：截至 2016年 10月，ICU患者中心静脉导管相关性感染发生率将降至1.85‰以下。

1.2.5 分析原因

经过全体圈员的原因分析，绘制鱼骨图，确定了医药护工作者、患者、物品、环境4个方向，对所有方向末端原因进行讨论，最后确定规范CVC各项操作流程，及时更换三通管包裹用治疗巾，对多重耐药菌感染患者做好接触性隔离为其主要改善方向。详见图1。

图1 CRBSI发生原因分析鱼骨图

1.2.6 制订对策并实施

加强知识培训，提高思想认识：定期召开培训会议并考核，如临床药师对医师、护士进行我院及本科室内多重耐药菌的预防与监控的专题培训；临床医师对本科室人员进行《2011年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南》的专题解析；以及临床医师的穿刺操作培训、护士的正确使用无菌透明贴膜、无菌操作规程及中心静脉穿刺处换药、输液接头的正确使用及维护等专题培训。通过培训，强化本病区工作人员的无菌观念，加强多重耐药菌患者的管理，进而降低CRBSI的发生率。

探索研究及应用：开展以燕尾夹固定输液三通管包裹治疗巾的探索研究，并积极实践应用，最大限度地保证治疗巾在位，并做到每天更换无菌治疗巾，或治疗巾污染时及时更换。

科学管理多重耐药菌患者[13-15]：通过临床药师对多重耐药菌预防与监控的专题培训后，本病区工作者意识到预防多重耐药菌感染的重要性，强化无菌观念。将感染多重耐药菌的患者隔离于单独病房，且相对集中在一个区域内；接触感染多重耐药菌患者的医护人员必须穿隔离衣，进行无菌操作；针对多重耐药菌的药物敏感性结果，临床药师协助医师制订抗感染治疗方案，快速、有效地控制感染。

规范维护CVC：输液器及输液接头应每24 h更换1次，不用的接头及时撤除，减少污染机会；一般使用透气的无菌透明贴膜，有渗血及出汗较多的患者采用无菌纱布覆盖，穿刺后第2天需更换透明敷贴，随后每7 d更换1次，无菌纱布敷料每3 d更换1次，如果穿刺部位出现渗血、渗液或透明敷贴松脱时，应及时更换，更换时需顺着毛发的方向操作，且操作者需用一只手将导管固定，防止导管松动引起感染；要严格执行手卫生，进行无菌操作，严格消毒。消毒范围以穿刺点为中心，用碘伏溶液消毒3遍，直径至少15 cm，且要大于透明贴膜大小，同时必须保证皮肤表面自然干燥，不得采取其他任何方式加快干燥。

加强医药护沟通：对于多重耐药菌感染的患者，临床药师应提醒医师注意患者的隔离，协助其制订抗菌药物治疗方案，分析本病区多重耐药菌的微生物送检情况、药物的敏感情况等，为日后的经验性治疗提供依据；患者置管时，护士应督促医师注意无菌操作，按规程操作，穿好无菌隔离衣，戴好口罩和帽子，使用无菌巾等。每日查房时，医药护治疗团队均要观察患者置管部位有无红肿、发热及压痛的临床症状，相互提醒、监督，并及时沟通。

2 结果

2.1 有形成果

QCC活动的有形成果指容易量化的成果，在本研究中体现为CRBSI发生率。活动前后置管及CRBSI的发生情况见表1。CRBSI的发生率从活动前的5.25‰降低至活动后的0.74‰，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 活动前后置管及CRBSI的发生情况比较

2.2 无形成果

QCC活动的无形成果通过QCC运用能力、制度执行力、沟通协调能力、解决问题能力、团队精神、责任心、工作积极性7个方面进行比较，圈员对活动前后分别打分（每项0～5分），并取平均值，结果见图2。可见，全体圈员能熟悉掌握QCC这一管理工具，制度的执行力、沟通协助能力、解决问题的能力均有所提升。另外，此次QCC活动还增强了圈员的团队精神和责任心，提高了圈员们的工作积极性。

图2 活动前后无形成果各项得分

3 讨论

3.1 可提高医疗质量，保障患者安全

由于中心静脉导管对血流动力学监测、肠外营养、危重症患者的输液等方面有重要作用，故其在ICU病区应用非常广泛，而CRBSI的发生也随之增加[5]。CRBSI不仅会影响患者的治疗，增加治疗费用，甚至危及患者生命，造成严重不良事件。针对引发CRBSI的原因，QCC活动小组采用科学的分析方法进行真因分析，找出最根本的原因，制订实施对策，使得CRBSI的发生率由活动前的5.25‰ 降低至活动后的0.74‰，完成了既定目标，提高了医疗质量，保障了患者的安全。本次活动虽取得了一定的成效，但仍需圈员不断努力，持续改进质量。

3.2 可减少多重耐药菌感染

临床药师参与QCC活动，有助于加深对临床的了解，深入学习临床知识，同时，应加强对临床医护工作者的耐药菌相关培训，提供院内及本病区的多重耐药菌及药物敏感性分析，协助临床医师制订细菌感染患者的抗菌药物治疗方案，提醒医师和护士抗菌药物的相关注意事项等，大大减少多重耐药菌的感染。

3.3 可提高医药护服务水平

通过本次QCC活动，圈员们制订了本病区的中心静脉置管标准操作规程、中心静脉导管更换敷料标准操作规程、输液接头更换与维护标准操作规程、多重耐药菌感染患者管理的标准操作规程等，使医师、药师和护士在临床工作中有章可循，有据可依，弥补了低年资临床医师、药师和护士临床经验不足的缺点，提高了圈员们的工作效率及整体的医药护服务水平。

3.4 可增加医药护工作积极性，提高圈员自身能力

QCC活动强调让圈员们自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权和管理权[16]。通过开展QCC活动，提高了药师和护士主动参与管理的意识，圈员们变被动管理为主动管理，增加了工作和学习的积极性、主动性，增强了团队的合作意识和沟通能力，从而形成一个和谐、愉快的工作环境。通过本次QCC活动，圈员们学习并掌握了一系列科学的管理方法与工具，为今后持续改进工作质量和继续推行QCC活动奠定了基础。

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Observation on the Effects of Preventing CRBSI by Carrying Out QCC Activity

Zheng Guoying，Xu Zhuoqian，Yao Shuwen
（Department of ICU，Huadu District People′s Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 510800）

Objective To investigate the effect of quality control circle（QCC）activities in prevention and treatment of intensive care unit（ICU）patients with catheter related blood stream infection（CRBSI）.M ethods A QCC group was set up by 5 clinicians，1 clinicalpharmacist and 6 nurses to carry out the quality control system with the theme of″establishing and maintaining the central venus catheter（CVC）and reducing the incidence of CRBSI″activity.The 313 patients who had CVC were enrolled in the department were selected as the control group（before the event）from January to October in 2015.The 342 patients who had CVC were enrolled in the department were selected as the observation group（after the event）from January to October in 2016.According to the QCC activity procedure，PDCA was used to manage the patients with CVC and to compare the incidence of CRBSI before and after the event.Results The incidence of CRBSI decreased from 5.25‰ before activity to 0.748‰ after activity，the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion The QCC activities are carried out to assess the condition of patients comprehensively and improve the implementation rate of prevention of catheter-related infection in CVC maintenance.The incidence of CRBSI is significantly decreased，and the comprehensive ability and spirit of the team is improved.

quality control circle；intensive care unit；central venous catheter；catheter-related infection；clinical pharmacist

R951

A

1006-4931(2017)06-0061-05

2017-01-08)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.019

郑国营，男，硕士研究生，住院医师，研究方向为重症医学，（电话）020-62935289（电子信箱）boyying88＠126.com。△

姚淑雯，女，硕士研究生，主治医师，研究方向为重症医学，（电话）020-62935289（电子信箱）springysw＠163.com。