丝裂霉素C联合顺行泪道引流管植入治疗上泪道阻塞临床研究*

邓宗勇，杨学兵△，曹凤芝，万文娟，刘 伟，欧升聪，冯斌炜，唐 源，刘 佩

（1.重庆市梁平区人民医院眼科，重庆 405200； 2.重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆 400016）

·临床研究·

丝裂霉素C联合顺行泪道引流管植入治疗上泪道阻塞临床研究*

邓宗勇1，杨学兵1△，曹凤芝1，万文娟2，刘 伟1，欧升聪1，冯斌炜1，唐 源1，刘 佩1

（1.重庆市梁平区人民医院眼科，重庆 405200； 2.重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆 400016）

目的研究丝裂霉素C（MMC）在顺行泪道引流管植入治疗上泪道阻塞中的疗效。方法 选择上泪道阻塞患者166例（188眼），按治疗方法的不同分为对照组与治疗组。对照组患者40例（44眼），采用常规的泪道引流管植入术；治疗组患者126例（144眼），在对照组基础上联合MMC，按MMC质量浓度及保留时间的不同分为6组。术后平均随访（16.25±3.24）个月（6～20个月），对比对照组及治疗各组间的疗效。结果 治疗组与对照组整体有效率比较，差异有统计学意义（α2＝15.29，P＜0.05）；各小组有效率比较，C1组与对照组有显著统计学差异（α2＝9.170，P＜0.01）；各组患者均无不良反应及手术并发症。结论 顺行泪道引流管植入术中联合应用MMC可提高泪道阻塞的治愈率，0.3 g／L的MMC 0.1 mL注入泪道狭窄处并保留3 min疗效较好。

上泪道阻塞；泪道引流管；丝裂霉素C；临床疗效

上泪道阻塞是泪小点、泪小管及泪总管阻塞的总称，可引起溢泪、视觉质量下降、下睑外翻等眼表功能异常，给患者造成极大的身体及心理不适。泪道引流管植入术为其主要治疗方式，具有简便、适应证广、创伤小等优点，可单独使用或配合传统泪道手术，以提高近期疗效。但因新建立的腔道存在肉芽增生、组织粘连、瘢痕形成等问题，导致泪道引流管植入术远期效果欠佳。丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）为抗代谢药物，可阻止手术区的血管再生，减少瘢痕形成，常作为眼科手术中的辅助用药，效果良好。为对抗治疗创伤后的瘢痕形成和炎症等病理生理过程，本研究中对上泪道阻塞行泪道引流管植入的患者术中联合应用MMC，探索MMC能否有效提高因上泪道阻塞行泪道置管患者的远期疗效，以及安全有效的最佳浓度和最佳作用时间。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：已行顺行泪道引流管植入；泪道冲洗为沿泪管反流；溢泪时间超过2个月；鼻腔检查无慢性鼻炎或息肉存在；患者及家属知情同意并签署知情同意书，研究经医院医学伦理委员会批准。

排除标准：心脑血管重大疾病；凝血功能障碍。

病例选择与分组：选择2012年8月至2014年10月诊治的上泪道阻塞行泪道引流管植入的患者166例（188眼），其中男75例，女91例；年龄14～58岁，平均（35.5±4.12）岁；原发性155例(169眼)，外伤性11例(19眼)。随机分为对照组和治疗组，其中对照组患者40例（44眼），治疗组患者126例（144眼）。治疗组患者按MMC质量浓度及保留时间的不同分为6个亚组，其中A1组22例（22眼），A2组22例（26眼），B1组 20例（22眼），B2组20例（26眼），C1组20例（22眼），C2组22例（26眼）。各组患者的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

对照组患者单纯行顺行性泪道引流管植入术，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。局部点奥布卡因表面麻醉眼液3次，不敏感病例加用2%利多卡因作筛前神经阻滞麻醉。先用泪点扩张器扩张上下泪小点，再用6，7号空心探针分别插入上下泪小管至阻塞处行泪道探通术，当有落空感后，用庆大霉素与地塞米松等量混合后用0.9%氯化钠注射液按1∶3稀释冲洗泪道，确认泪道鼻泪管冲洗畅通；推进空芯，直达鼻泪管下鼻道开口处，然后换上装有妥布霉素地塞米松眼膏的注射器，边注射边退出探针，注入眼膏约1 mL；将泪道引流管（福瑞达医疗器械公司，一次性使用）一端涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，经下泪小点、下泪小管、鼻泪管、泪囊由鼻腔引出；同法再将另一端硅胶管由上泪点引入，用配置的专用牵引钩钩住不锈钢小圆头，拉出硅胶管，剪除硬芯，硅胶管两断端打多重结，卡住鼻泪管下端。

治疗组在对照组基础上联合MMC治疗，麻醉、插管和打结的方法同对照组，植入硅胶管前于下鼻道植入干净棉片，注入MMC（浙江海正药业股份有限公司，国药准字 H33020854，规格为每瓶 2 mg）。其中 A1组将0.2 g／L的MMC 0.1 mL注入狭窄处并保留3 min，A2组将0.2 g／L的MMC 0.1 mL注入狭窄处并保留5 min，B1组将0.25 g／L的MMC 0.1 mL注入狭窄处并保留3 min，B2组将0.25 g／L的MMC 0.1 mL注入狭窄处并保留5 min，C1组将0.3 g／L的MMC 0.1 mL注入狭窄处并保留3 min，C2组将0.2 g／L的MMC 0.1 mL注入狭窄处并保留5 min，然后用0.9%氯化钠注射液冲洗泪道，彻底洗净MMC，取出鼻腔棉片。

1.2.2 术后处理

常规应用抗生素滴眼液（妥布霉素地塞米松眼液，4～6次／日）滴眼2周，留置硅胶管3～6个月。术后第1周，第1，2个月常规复查冲洗泪道。术后第3个月根据泪道通畅情况可取出硅胶泪道引流管，部分病例术中发现很狭窄的，硅胶管留置时间可延长至6个月。拔管后1周及1，3，6，9个月复查并冲洗泪道，观察术眼溢泪及泪道冲洗通畅等情况。术后随访6～20个月，平均（16.25±3.24）个月，观察远期疗效。

1.3 疗效判定标准

根据末次随访情况，参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]判定疗效。治愈：行泪道冲洗通畅，无溢泪症状；好转：通而不畅，仍有少量溢泪；无效：冲洗不通，流泪症状无改善。有效＝治愈+好转。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料以百分率表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者远期疗效见表1。治疗组与对照组总体有效率比较，差异有统计学意义（χ2＝15.29，P＜0.05）。且两组患者均未出现异常鼻出血、黏膜坏死、感染等不良反应和手术并发症。

3 讨论

上泪道阻塞是泪小点、泪小管及泪总管阻塞的总称，其管径窄细，位置表浅，并与结膜囊毗邻相通，易受炎症、外伤的影响而发生阻塞。临床研究显示，上泪道阻塞发病率较高，严重者可影响患者的生活质量，反复溢泪可引起慢性刺激性结膜炎、下睑和面颊部湿疹性皮炎。同时，患者不断揩拭眼泪，长期作用可致下睑外翻，从而加重溢泪症状，给患者的生活带来许多不便。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

泪道阻塞的主要治疗方法为激光打通或泪道探通，以治疗泪小管阻塞。近年来，随着各种引流管材料的研发成功，泪道探通联合泪道引流管植入在一定程度上提高了上泪道阻塞的治疗有效率。术中常规在泪道中注入抗生素眼膏、黏弹剂等，如透明质酸钠、素高捷疗眼膏[2-3]、典必舒眼膏等，可暂时填充扩张的泪道，一定程度上还可预防感染。泪道引流管植入是将不同材料的引流管留置在阻塞部位一段时间，以支撑扩张泪道，维持正常的解剖结构，防止塌陷粘连，维持正常解剖结构，其疗效和安全性也较单纯泪道探通联合药物填充好[4]。本研究中采用的一次性泪道引流管为硅胶软管，质地柔软、有弹性，对泪道组织损伤小，有良好的组织相容性，长期置于泪道无不良反应，不易引起泪小点撕裂和睑外翻，操作简便，且插管成功率高。环形留置泪道管，术后留置管不易脱出[5]，打结部位置于鼻腔，隐蔽，不影响美观，可保留较长时间，提高了患者的依从性。但引流管即使在泪道中存留3～6个月，取出后仍可能在泪道创面发生黏膜增殖、粘连，导致术后泪道再次阻塞，这在年轻患者中尤为常见[6-12]。

MMC为眼科手术常用辅助用药，被广泛用于阻止青光眼手术后滤过泡的过度纤维化及胬肉术后复发，取得了良好的效果[13-14]。在泪囊鼻腔吻合术中，将MMC应用于鼻黏膜，可减缓截骨部位或总管肉芽组织的形成，明显提高手术的远期成功率，且未出现如异常鼻出血、黏膜坏死、感染等不良反应或任何其他手术并发症[15-19]。Boush等[20]1992年在美国最先报道，在经皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术中完整去除截骨后辅助使用MMC可提高此类手术的成功率。Ugurba等[21]曾在鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术中使用了质量浓度为0.5 g／L 的MMC，作用时间2 min，电子显微镜随访观察可见，由于细胞密度减低和黏膜减少，骨切孔区创口的愈合速度明显减缓。Kao等[22]在经皮肤切口泪囊鼻腔吻合术中使用了质量浓度为0.2 g／L的MMC，作用时间30 min，手术成功率为100.00%，优于单纯泪囊鼻腔吻合术，且未出现后者术后出现的骨切孔与鼻中隔的不同程度粘连。远期随访结果表明，泪囊鼻腔吻合术中联合MMC较单纯的泪囊鼻腔吻合术成功率更高，可更有效地持续维持泪道通畅。

顺行性泪道引流管植入具有创伤轻、术中出血少、无皮肤疤痕等优点，局部应用MMC可明显改善泪道阻塞部位的远期再阻塞，未发现感染、出血、粘连等不良反应。不同质量浓度梯度、不同作用时间下MMC辅助顺行泪道引流管植入术的远期疗效均优于单纯的泪道引流管植入，可明显提高远期手术成功率。本研究中，MMC联合泪道引流管植入术使泪道阻塞手术的远期成功率大大提高。

研究中还发现，随MMC质量浓度的逐渐增加，手术有效率也相应增加，MMC质量浓度为0.3 g／L的治疗组患者手术有效率最高。但同样质量浓度的MMC，作用时间延长并未显著增加有效率。对于MMC的使用浓度与作用时间的关系，目前仍有争议。Kao等[22]在泪囊鼻腔吻合术中使用了质量浓度为0.2 g／L的MMC 0.5 h，而Yeatts等[23]在泪囊鼻腔吻合术应用0.3 g／L的MMC 仅 3 min即取得了较好的术后效果。Ugurbas等使用0.5 g／L的MMC 5 min，在泪囊鼻腔吻合术中明显抑制了鼻黏膜增殖。动物实验发现，MMC的抗增殖作用同时取决于药物浓度与作用时间[24]。Ali等[25]通过检测不同MMC质量浓度（0.1～0.5 g／L）和不同作用时间（3，5，10 min）对人鼻黏膜成纤维细胞增殖和存活的影响发现，0.4 g／L作用超过5 min和0.5 g／L MMC作用致细胞毒性极大，而0.2 g／L MMC作用3 min可有效防止细胞增殖，诱导细胞周期阻滞，且不引起广泛的细胞凋亡。参考翼状胬肉及青光眼手术中应用MMC的经验，其剂量越大、作用时间越长，毒性反应越大，而最佳质量浓度下短时间应用具有相似的疗效，且可降低毒性反应。MMC辅助应用于上泪道阻塞的研究不多，本研究中发现，质量浓度为0.3 g／L的 MMC作用3 min的手术有效率并不比作用5 min逊色，由此可见，采用0.3 g／L的MMC作用3 min较安全、有效。

综上所述，MMC联合泪道硅胶软管植入治疗上泪道阻塞疗效满意，术后置管可持续扩张阻塞的泪道，同时MMC可防止泪道瘢痕和假膜形成，明显提高手术成功率。但由于本研究样本量偏小，且仅进行了初步探索，其远期疗效、使用质量浓度及作用时间的关系尚有待于进一步大样本研究，为上泪道阻塞置管患者术中MMC的合理、有效应用提供更确切的理论依据。

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Clinical Study of M ytomycin C Combined with Anterograde Lacrimal Duct Drainage Tube Implant in Treating Upper Lacrimal Duct Obstruction

Deng Zongyong1，Yang Xuebing1，Cao Fengzhi1，Wan Wenjuan2，Liu Wei1，Ou Shengcong1，Feng Binwei1，Tang Kunyuan1，Liu Pei1
（1.Department of Ophthalmology，Liangping District People′s Hospital of Chongqing，Chongqing，China 405200； 2.Department of Ophthalmology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，China 400016）

Objective To investigate the clinical efficacy of mitomycin C（MMC）in lacrimal duct drainage tube implant treatment of upper lacrimal duct obstruction.M ethods Totally 166 patients（188 eyes）with upper lacrimal duct obstruction were selected and randomly divided into the control group and the treatment group according to different therapy methods.The control group（40 cases，44 eyes）was only implanted anterograde lacrimal duct drainage tube；on this basis，the treatment group（126 cases，144 eyes）were added MMC.The treatment group was divided into 6 groups according to the mass concentration and retention time of MMC.The mean follow-up was （16.25±3.24）months（6～20 months），the clinical efficacy between the two groups and among the 6 groups in the treatment were compared.Results The difference of the total effective rate in the two groups had statistical significance（χ2＝15.29，P＜0.05）；in the 6 groups，the effective rate of each group was compared，there was significant difference between the C1 group and the control group （χ2＝9.170，P＜0.01）.There was no adverse reaction and complication in each group.Conclusion Mytomycin C combined with anterograde lacrimal duct drainage tube implant in treating upper lacrimal duct obstruction can improve the cure rate，and anterograde lacrimal duct drainage tube injected with 0.1 mL MMC(0.3 g／L)for 3 minutes has better effect.

upper lacrimal duct obstruction；acrimal duct drainage tube；Mytomycin C；clinical effect

R969.4

A

1006-4931(2017)06-0034-04

2015年重庆市卫生计生委医学科研项目[2015MSXM190]。

邓宗勇，硕士研究生，主治医师，主要从事泪道疾病、白内障、青光眼、眼外伤的诊治工作，（电子信箱）93446198＠qq.com。△

杨学兵，副主任医师，主要从事泪道疾病、白内障、青光眼等眼病的临床诊治及研究，（电子信箱）488697102＠qq.com。

2016-11-08；

2016-12-06)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.010