缝线牵开切口泪囊鼻腔黏膜吻合术267例应用体会

黄 慧 杨 杰 田 英 湘西自治州人民医院眼科，湖南省吉首市 416000

慢性泪囊炎是临床常见眼病，治疗方法繁多，但以泪囊鼻腔黏膜吻合术最为经典，治疗效果确切，但也仅有90%的治愈率。我科在传统泪囊鼻腔黏膜吻合术的基础上做了改进，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2002年1月－2011年10月我科共收治267例（270眼）慢性泪囊炎患者，其中男8例，女259例；年龄12～75岁，平均年龄36.7岁；病程最短4个月，最长20年。

1.2 手术方法 术中于中鼻道常规填塞麻黄素地卡因棉片，距内眦约0.5cm处作弧形皮肤切口，长度1.0～1.5cm，钝性分离皮下组织及肌肉层，用缝线分别作两对皮下缝合，然后向两侧拉开皮肤切口，暴露内眦韧带及前嵴；将内眦韧带标记后剪断，沿前泪嵴切开骨膜，向两侧剥离骨膜，后部达后泪嵴；以前泪嵴下段为中心，用咬骨钳完成直径约1.2～1.5cm的骨孔，暴露鼻黏膜；将连同骨膜的泪囊和鼻黏膜分别作“工”字形切开，分别形成前后瓣；将带骨膜的泪囊后瓣与鼻黏膜后瓣间断缝合。吻合腔内自鼻腔填置凡士林纱条，将带泪囊前筋膜的泪囊黏膜前瓣与带骨膜瓣的鼻黏膜前瓣相吻合［1］，检查确切后将缝线打紧，根据情况间断缝合2～3针。如遇鼻黏膜不健康者，可直接将泪囊后瓣剪除一点，前瓣固定于骨孔前。内眦韧带复位缝合，肌肉皮下回归生理位置，尽量恢复内眦窝的形态。依次细针细线缝合皮下及皮肤切口，切口适度包扎。术中采用6－0带针缝合线（杭州华威产），深部缝合时将针轻轻弯成鱼钩状，使操作变得更轻松。

1.3 术后处理 术后次日鼻部伤口换药，48～72h抽除油纱条后行地塞米松加氧氟沙星眼液泪道冲洗，以后1～2d冲洗1次，6～7d拆皮肤线，全身使用广谱抗生素3～4d。1周后复诊，每周泪道冲洗1次，连续4～8次。术后鼻腔分泌物多时予新麻滴鼻液点术侧鼻腔。

2 结果

267例患者均得到随访，其疗效判定分为：（1）自觉无溢泪，泪道冲洗通畅为痊愈；（2）自觉溢泪减轻，泪道冲洗通而不畅为好转；（3）溢泪存在，泪道冲洗不通为无效。随访时间最短2个月，最长8年半。随访的270眼中，痊愈260眼，好转8眼，无效2眼，一次手术治愈率99%。

3 讨论

与常规泪囊鼻腔黏膜吻合术相比，通过缝线法将皮肤切口牵开，避免了传统使用泪囊撑开器导致手术野变深，深部操作困难的缺点。笔者体会到缝线法牵开可使手术野变浅，造孔区显露充分，鼻黏膜暴露充分，特别利于深部操作，如后瓣的吻合，大大降低了手术难度，缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦。只需要几个细针细线就可解决问题。

泪囊鼻腔黏膜吻合术成败主要取决于吻合口是否通畅［2］，而吻合口的通畅，除需有足够大的吻合孔外，还有赖于吻合部位有表皮组织覆盖和表皮化，而前后黏膜瓣尽可能的完善吻合，则是取得表皮组织覆盖和表皮化的重要保证［3］。为达到上述效果，笔者认为在黏膜吻合时应注意：（1）带骨膜的泪囊后瓣与鼻黏膜后瓣吻合，避免形成隆嵴，多余的泪囊瓣或鼻黏膜瓣须剪除；（2）避免吻合口张力过大而导致破裂；（3）带泪囊前筋膜的泪囊前瓣需与带骨膜的鼻黏膜前瓣缝合，这样才能保证上瓣的张力，而确保上瓣不会塌陷，并有利于吻合腔的撑开及成形；另外这种合乎生理的缝合，也极大地保护和加强了泪囊的虹吸作用。当然，内眦韧带的合适复位对加强泪囊的虹吸作用也非常重要。对于小泪囊及骨孔处解剖异常［4］致骨道很深者，则将鼻黏膜做成大单瓣，使之与带骨膜的泪囊后瓣吻合，带泪囊前筋膜的泪囊前瓣则直接与骨孔上的骨膜吻合，效果也很好。这样避免了传统泪囊鼻腔黏膜吻合术中单纯黏膜与黏膜吻合易使上瓣塌陷而造成吻合口闭锁的手术失败［5］。

总之，治疗结果反映了在传统泪囊鼻腔黏膜吻合术的基础上所作的技术改良，是基于对解剖结构的清楚了解［4］及对于生理结构的尽量恢复，对治疗慢性泪囊炎有着预期的良好效果。

［1］刘家琦，主编.实用眼科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：764－765.

［2］倪锡兰.泪囊鼻腔吻合术28例失败原因分析〔J〕.南通医学院学报，1997，17（3）：399.

［3］黄澜.泪囊鼻腔吻合术117例报告〔J〕.江西医学院学报，1998，38（1）：85－88.

［4］訾刚，秦登友，秦梅，等.泪囊窝的解剖与泪囊鼻腔吻合术〔J〕.临床与解剖，1997，2（3）：107.

［5］甘建秀，高芸.泪囊鼻腔吻合术改良法〔J〕.厂矿医药卫生，1998，14（2）：94.