综合医院不同科室门诊多躯体症状患者抑郁、焦虑障碍的检出率及症状分布特点——一项多中心横断面研究

熊娜娜，魏镜，洪霞，李涛，蒋静，朱丽明，田国庆，赵旭东，张岚，Kurt Fritzsche

·论著·

综合医院不同科室门诊多躯体症状患者抑郁、焦虑障碍的检出率及症状分布特点
——一项多中心横断面研究

熊娜娜，魏镜，洪霞，李涛，蒋静，朱丽明，田国庆，赵旭东，张岚，Kurt Fritzsche

目的：描述综合医院不同科室门诊中多躯体症状患者的躯体、抑郁和焦虑症状分布特点及抑郁障碍、焦虑障碍检出率。 方法：对国内6个综合医院中医科、西医内科和精神/心理科门诊候诊患者连续筛查，并完成简明国际神经精神障碍访谈(MINI)。 结果：本研究共纳入491例受试者，其中多躯体症状组(SOM+)237例(48.3%)。SOM+患者最常受困扰的抑郁症状为疲劳和睡眠问题等；其抑郁或焦虑障碍的检出率为50.4%。此外，尽管躯体症状严重程度相似，在心理科就诊的SOM+患者抑郁或焦虑障碍的检出率更高(34.6%，43.9%，76.2%；χ2=17.1,P<0.01)。 结论：综合医院门诊多躯体症状患者中抑郁或焦虑障碍的检出率较高；疲劳和睡眠问题是多躯体症状患者中最常见症状。

多躯体症状； 躯体症状综合征； 抑郁障碍； 焦虑障碍； 综合医院

功能性躯体症状综合征、抑郁障碍和焦虑障碍为综合医院门诊中最常见的精神障碍[1-3]，每一种精神障碍都与明显功能受损、致残率升高和更高健康花费相关[4-5]。目前，对功能性躯体症状的诊断和分类尚存争议，常见的定义包括“医学难以解释的症状”、“躯体化”、“躯体形式障碍”、或“躯体症状障碍(SSD)”等[6]。

研究发现，患者健康问卷躯体症状量表(somatic symptom scale of the patient health questionnaire，PHQ-15)用于筛查躯体形式障碍时具有良好的信效度[7]；而且患者躯体症状程度越重，所伴随心理压力、功能受损和医疗资源的使用也越严重[8-9]。此外，研究[1,10]发现多躯体症状患者合并抑郁焦虑的比例高达50%～79.6%。然而目前此类研究多使用抑郁焦虑自评工具，而缺少描述多躯体症状与抑郁障碍和焦虑障碍的共病情况。因此，本研究旨在探索以多种躯体不适症状就诊于综合医院门诊的患者中躯体、抑郁和焦虑症状分布，抑郁障碍和焦虑障碍的检出率，以及就诊于不同科室患者焦虑抑郁患病情况。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究为横断面研究。对象为2011年2月至2012年10月北京、上海、成都和昆明6个中心的中医科(传统医学模式)、西医内科(生物医学模式)和精神/心理科(心身医学模式)门诊候诊患者连续询问[11]。所有同意入组患者使用PHQ-15进行筛查，并以10分为界值分为多躯体症状组(SOM+)和对照组(SOM-)，直到按照研究设计，每个科室每组均纳入25例患者。

入组标准：①年龄18岁或以上；②为自身疾病自愿前来就诊；③可以阅读和签署知情同意书。排除标准：①语言障碍；②认知功能受损/脑器质性疾病/痴呆；③精神病；④急性自杀倾向。该研究通过德国弗莱堡大学医学中心及中国各研究中心伦理委员会批准；所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1研究工具 采用PHQ-15问卷询问患者近4周出现的症状及严重程度，共包含 15 条门诊常见的症状主诉。其中文版筛查躯体症状严重程度具有较好的信效度，在筛查躯体形式障碍时10分为最佳界值[8，12]。

采用患者健康问卷抑郁量表(9-item depression scale of the patient health questionnaire,PHQ-9)和广泛性焦虑量表(7-item anxiety scale,GAD-7) 分别用于测量抑郁和广泛性焦虑症状的严重程度。以10分为界值时，PHQ-9与GAD-7在综合医院门诊患者中筛查抑郁障碍和焦虑障碍具有较好的信效度[11，13]。

此外，本研究使用简明国际神经精神障碍访谈(MINI)[14]，作为现患抑郁障碍和焦虑障碍诊断的金标准。该访谈问卷由各中心研究者经一致性培训后完成。

1.2.2 统计学方法 描述统计学中计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，3组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。检验显著性水平设定为 0.05(双侧)。本研究使用 SPSS 19.0进行数据分析。

2 结果

2.1 人口学特点

本研究共连续询问799例门诊患者，其中491例(61.4%)同意入组。纳入流程及方法见前期研究[15]。样本中SOM+组为237例(48.3%)，其中女174例(73.6%)；平均年龄(44.3±15.9)岁；对照组女性比例显著少于SOM+组(57.9% vs 73.6%,P<0.001)，其余人口学特点差异均无统计学意义。总体受试者以中年、已婚、居于城市和有医疗保险的患者为主。

2.2 PHQ-15、PHQ-9及GAD-7各症状条目分布

躯体症状群：SOM+组患者PHQ-15总分(13.7±3.3)和受各症状困扰比例均显著高于对照组(4.8±2.7)(P均<0.001)；其中最常困扰SOM+组患者的症状依次为全身症状“疲劳”(93.7%)和“睡眠问题”(90.3%)，以及胃肠系统的“恶心、胀气或消化不良”(78.1%)。

抑郁症状群： SOM+组患者PHQ-9总分(12.1±6.6)和存在各症状条目的患者比例显著高于对照组(5.9±5.6)(P均<0.001)；其中SOM+组超过一半及以上时间存在的最常见症状依次为“感觉疲劳或无精打采”(65.4%)、“入睡困难、很难熟睡或睡太多”(63.7%)和“做事时提不起劲或只有少许乐趣”(53.6%)。

焦虑症状群：SOM+组患者GAD-7总分(8.2±5.9)和存在各症状条目的患者比例显著高于对照组(4.4±4.8)(P均<0.001)；其中SOM+组最常见症状依次为“变得容易烦恼或急躁”(44.7%)、“很难放松”(43.0%)和“感到紧张、担忧或处于这种状态边缘”(38.4%)。

2.3 SOM+组患者抑郁障碍和焦虑障碍检出率

SOM+组中58.8%(140/237例)和40.9%(97/237例)分别为抑郁和焦虑筛查阳性，显著高于对照组(分别为19.4%和12.4%,P均<0.001)。若PHQ-9和GAD-7任一总分≥10分定义为抑郁或焦虑筛查阳性，则在SOM+组患者中这一比例为62.9%(149/237例)。

所有SOM+组患者均受邀进行MINI访谈，其中55.7%(83/149例)抑郁焦虑筛查阳性的患者和65.9%(58/88例)抑郁焦虑筛查阴性患者接受并完成访谈。以MINI诊断为金标准，SOM+组抑郁障碍和焦虑障碍检出率分别为43.1%和26.8%，抑郁或焦虑障碍检出率为50.4%，同时伴抑郁障碍和焦虑障碍的为17.8%。其中抑郁焦虑筛查阳性亚组中以上4种情况的检出率均显著高于筛查阴性亚组。见表1。

表1 SOM+组患者抑郁、焦虑障碍检出率比较(例数，%)

注：由于各分类下可能有共病的情况，故每一类精神障碍中总数目可能小于各亚型的总和。a因有个别数据缺失，百分比为缺失后绝对百分比

2.4 不同科室就诊的多躯体症状患者抑郁、焦虑患病情况

本研究来自中医科、西医内科和心理科门诊的多躯体症状患者分别为77例、66例和95例；各科室多躯体症状患者PHQ-15得分差异无统计学意义[(13.5±2.9) ,(13.6±3.5),(14.0±3.4)；F=0.57,P=0.57]。

而以上3类科室中多躯体症状患者抑郁障碍(30.8%，33.3%，62.8%；χ2=11.6,P<0.01)、焦虑障碍(16.4%，26.8%，40.5%；χ2=7.1,P=0.03)及抑郁或焦虑障碍(34.6%，43.9%，76.2%；χ2=17.1,P<0.01)的检出率差异具有统计学意义；其中心理科患者抑郁焦虑障碍的检出率显著高于中医科和西医内科(P<0.05)。

另一方面，在中医科、西医内科和心理科现患抑郁障碍或焦虑障碍的患者中，多躯体症状患者所占比例的差异具有统计学意义(1.8%、69.2%、42.7%；χ2=13.1,P<0.01)；其中中医科最高，西医内科居中，心理科最低，科室间两两差异有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

功能性躯体症状、抑郁障碍和焦虑障碍在综合医院门诊中不仅常见，而且往往呈现共病的状态[1-2]；然而，目前国内尚缺少通过标准诊断工具系统描述以多躯体症状主诉就诊于综合医院门诊患者的抑郁障碍和焦虑障碍患病情况的研究。

本研究发现在PHQ-9量表中，SOM+组患者受疲劳或乏力、睡眠问题的困扰较多，所占比例甚至高于抑郁症的核心症状“心情低落”和“兴趣降低”。一方面可能因为本研究使用PHQ-15症状问卷为筛查和分组标准，条目和PHQ-9有重叠；另一方面可能与多躯体症状患者本身习惯使用躯体不适表达心理压力的特点有关[1,16]。

以PHQ-9和GAD-7为筛查工具，本研究发现SOM+组患者中58.8%和40.9%分别为抑郁和焦虑筛查阳性。同样，国外某研究[1]发现超过50%的初级医疗患者同时存在抑郁、焦虑和躯体化的现象。上海市某研究[12]则发现综合医院普通门诊多躯体症状患者合并抑郁症状群者占57.9%，合并焦虑症状群者占17.4%。此外，与本研究结果类似，西班牙一项研究[3]发现初级医疗患者中53.6%具有某种精神障碍；其中最常见的为心境障碍(35.8%)，焦虑障碍(25.6%)和躯体形式障碍(28.8%)，而11.5%患者同时共病这3种精神障碍。德国某研究[10]发现符合躯体形式障碍的患者中59.3%同时具有抑郁或焦虑障碍。国内相关资料尚不多。对北京3所综合医院神经科门诊就诊者研究[17]发现，焦虑抑郁筛查阳性的患者中最常见的类型包括“现患抑郁发作(22.8%)”、“广泛性焦虑障碍(17.4%)”和“惊恐障碍(14.7%)”

本研究还发现因相似的躯体症状却就诊于不同科室的多躯体症状患者可能存在不同的临床特点，如就诊于精神心理科的患者抑郁障碍和焦虑障碍检出率更高，也说明他们已经能意识到自己病理性的情绪激活。同时，就诊于中医科和西医内科的抑郁或焦虑障碍患者中70%以上都具有多躯体症状，这提示对于这些仍以躯体不适激活为主的患者，中医科和西医内科医师需要加强对其伴随的精神障碍的识别，并帮助患者意识到这一点。

本研究仍有以下不足。首先，本研究样本可能存在选择偏倚；由于门诊就诊人数多，研究人员仅可以对某些医师的候诊患者进行连续询问，且需候诊时间更久的患者更可能参与本研究。其次，本研究中抑郁障碍和焦虑障碍的诊断由经过一致性培训的研究者得出，如果能得到精神科医师的复核将有助于进一步提高准确性。

[1]Lowe B,Spitzer RL,Williams JB,et al.Depression,anxiety and somatization in primary care:syndrome overlap and functional impairment[J].Gen Hosp Psychiatry,2008,30(3):191-199.

[2]Hanel G,Henningsen P,Herzog W,et al.Depression,anxiety,and somatoform disorders:vague or distinct categories in primary care? Results from a large cross-sectional study[J].J Psychosom Res,2009,67(3):189-197.

[3]Roca M,Gili M,Garcia-Garcia M,et al.Prevalence and comorbidity of common mental disorders in primary care[J].J Affect Disord,2009,119(1-3):52-58.

[4]Barsky AJ,Orav EJ,Bates DW.Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity[J].Arch Gen Psychiatry,2005,62(8):903-910.

[5]Rief W,Martin A,Klaiberg A,et al.Specific effects of depression,panic,and somatic symptoms on illness behavior[J].Psychosom Med,2005,67(4):596-601.

[6]APA.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition[M].Arlington VA:American Psychiatric Association,2013.

[7]Kroenke K,Spitzer RL,Williams JB.The PHQ-15:validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms[J].Psychosom Med,2002,64(2):258-266.

[8]Korber S,Frieser D,Steinbrecher N,et al.Classification characteristics of the patient health questionnaire-15 for screening somatoform disorders in a primary care setting[J].J Psychosom Res,2011,71(3):142-147.

[9]Schaefert R,Honer C,Salm F,et al.Psychological and behavioral variables associated with the somatic symptom severity of general hospital outpatients in China[J].Gen Hosp Psychiatry,2013,35(3):297-303.

[10]Henningsen P,Jakobsen T,Schiltenwolf M,et al.Somatization revisited:diagnosis and perceived causes of common mental disorders[J].J Nerv Ment Dis,2005,193(2):85-92.

[11]Xiong N,Fritzsche K,Wei J,et al.Validation of patient health questionnaire (PHQ) for major depression in Chinese outpatients with multiple somatic symptoms:a multicenter cross-sectional study[J].J Affect Disord,2015,174:636-643.

[12]钱洁，任致群，于德华，等.患者健康问卷躯体症状群量表在综合医院的筛检价值[J].中国心理卫生杂志,2014,28(3):173-178.

[13]何筱衍,李春波,钱洁,等.广泛性焦虑量表在综合性医院的信度和效度研究[J].上海精神医学,2010,22(4):200-203.

[14]司天梅，舒良，党卫民，等.简明国际神经精神访谈中文版的临床信效度[J].中国心理卫生杂志,2009,23(7):493-497,503.

[15]Zhang Y,Fritzsche K,Leonhart R,et al.Dysfunctional illness perception and illness behaviour associated with high somatic symptom severity and low quality of life in general hospital outpatients in China[J].J Psychosom Res,2014,77(3):187-195.

[16]Yeung A,Fung F,Yu SC,et al.Validation of the patient health questionnaire-9 for depression screening among Chinese Americans[J].Compr Psychiatry,2008,49(2):211-217.

[17]史丽丽，赵晓晖，姜荣环，等.北京市部分综合医院神经内科门诊焦虑、抑郁障碍现况调查[J].中国心理卫生杂志,2009,23(9):616-620.

Comorbidity of depression and anxiety disorders in Chinese outpatients with multiple somatic symptoms in different departments in general hospitals:a multicenter cross sectional study

XIONG Na-na,WEI Jing,HONG Xia,LI Tao,JIANG Jing,ZHU Li-ming,TIAN Guo-qing,ZHAO Xu-dong,ZHANG Lan,Kurt Fritzsche.

Department of Psychological Medicine,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Objective：To explore the distribution of somatic,depressive and anxious symptoms in Chinese outpatients with multiple somatic symptoms (SOM+) in general hospitals,as well as their comorbidity with depression and anxiety disorders in different medical settings. Method：This multi-centered cross-sectional study was conducted in outpatient clinics of traditional Chinese medicine (TCM),western internal medicine,and psychiatry/ psychological medicine.Patients in the waiting list were screened continuously and invited to complete the mini international neuropsychiatric interview (MINI). Results：Of the 491 included patients,237 (48.3%) among them were SOM+.For patients in SOM+ group,the most frequently selected troubling symptoms were fatigue and sleeping problems;and the current detectable rate of depression or anxiety disorders was 50.4%.In addition,the detectable rate of depression or anxiety disorders in SOM+ patients from psychosomatic medicine departments was significantly higher than that in TCM or western internal medicine departments (73.5%,24.2%,30.2%;χ2=17.1,P<0.01),even though the severity of somatic symptoms was similar. Conclusion：Fatigue and sleeping problems were the most common depressive symptoms in Chinese outpatients with multiple somatic symptoms in general hospitals;50.4% general hospital outpatients with multiple somatic symptoms in China were comorbid with depression or anxiety disorders;patients with comparable somatic symptoms severity would seek help from psychosomatic medicine when they felt depressive and anxious.

multiple somatic symptoms; somatic symptom disorder; depression; anxiety; general hospital

中德科学中心项目(GZ690)；首都医学发展科研基金(2009-3003)；国家卫生和计划生育委员会精神卫生服务能力建设试点项目(IHECC2013MHCB)；北京协和医学院研究生创新基金项目(2013-1002-32)

100730 北京中国医学科学院，北京协和医学院北京协和医院心理医学科(熊娜娜，魏镜，洪霞，李涛，蒋静)；消化内科(朱丽明)；中医科(田国庆)；同济大学医学院东方医院心身医学科(赵旭东)；四川大学华西医院心理卫生中心(张岚)；弗莱堡大学心身医学及心理治疗科(Kurt Fritzsche)

魏镜，E-Mail:weijing@pumch.cn

R749

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1005-3220(2017)02-0081-04

2016-07-27

2016-10-15)