上海中心城区初中生早期不同创伤类型与抑郁、焦虑情绪的关系

张芳，刘文敬，程文红，肖泽萍

·论著·

上海中心城区初中生早期不同创伤类型与抑郁、焦虑情绪的关系

张芳，刘文敬，程文红，肖泽萍

目的：探讨早期不同创伤类型与焦虑、抑郁的关系。 方法：采用早年创伤问卷简表中文版(ETI-SF)、儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)、儿童抑郁障碍自评量表(DSRSC)对2 402名上海市中心区3所学校中预初至初二的学生施测。 结果：有创伤经历者有更高的焦虑和抑郁检出率(χ2=90.48,χ2=45.51；均P=0.00)，在普通创伤得分上焦虑抑郁共存组与单纯抑郁组无差异，在其他各创伤因子上焦虑抑郁共存组得分均高于单纯焦虑组与单纯抑郁组(P=0.00～0.03)。多重线性回归分析显示，除性创伤外，情感虐待、躯体虐待和普通创伤均与焦虑 /抑郁关联，标准化回归数 (β) 分别为0.341/0.443，0.14/0.119，0.07/0.078(P均<0.01)。 结论：情感和躯体上的虐待，以及丧失等普通创伤均与初中生的情绪障碍存在较大相关性，其中情感上的虐待和忽视与焦虑抑郁的相关性更大。

创伤； 虐待； 焦虑； 抑郁

国内外有较多的研究[1-2]显示童年期遭受虐待等创伤经历会增加个体罹患精神障碍的风险，尤其是焦虑、抑郁障碍。国内对创伤/虐待研究主要集中于情感虐待、躯体虐待以及严重的意外事件如车祸、自然灾害等，且多数研究仅针对某一种创伤类型。国外研究开始逐渐关注不同创伤类型对不同精神障碍的影响，其中一项荟萃研究发现情感虐待和忽视与焦虑、抑郁的相关性高于性和躯体虐待[3]；与其他创伤经历相比，经历亲人或好友去世者抑郁症状得分更高[4]。但目前不同创伤类型对心理问题的研究结果不多且不一致，国内相关研究更少。本研究对上海市中心城区的3所学校初中生进行调查，以探讨不同童年创伤类型与情绪障碍的关系。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究采用区县-学校-班级三阶段整群抽样方法，随机抽取具有代表性的上海市中心城区，根据学校规模、办学性质特征随机整群抽取3所初中学校预初至初二全体学生。结果共抽取68个班级，2 402名学生，排除严重脑躯体疾病、智力低下等严重发育性障碍以及发作期精神病性障碍等导致不能理解或配合完成问卷者。其中 21 名学生未对早年创伤问卷简表问卷作答，1名未对包括创伤问卷在内的2份以上问卷进行作答，对此予以排除，有效问卷2380份，有效回收率为99.08%，其中男生50.25%，女生48.83%。

1.2 方法

1.2.1 评估工具 儿童焦虑性情绪障碍筛查表(screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED)：由Birmaher制定、苏林雁等[5]翻译的汉化版，具有较好的测量效能，内部一致性为0.43～0.89，重测信度0.46～0.77，广泛用于9～18 岁儿童青少年焦虑症状评估。评定过去3个月的情绪，总分≥23分即有焦虑障碍的可能，分数越高，焦虑程度越严重。

儿童抑郁障碍自评量表(depression self-rating scale for children，DSRSC):由Birleson制定，中文版由苏林雁等[6]修订，具有较好的信效度，分半信度0.72，Cronbach α系数0.73。被广泛用于8～16岁儿童青少年抑郁症状评估。评定过去1周的抑郁情绪状况，总分≥15分表示可能存在抑郁障碍，且分数越高，抑郁症状越严重。

早年创伤问卷简表中文版(early trauma inventory-short from,ETI-SF)：用于调查被试18岁前的创伤性经历的问卷，国外学者已在创伤后应激障碍、抑郁障碍等人群中广泛应用。其中文版由王振等[7]翻译修订，显示在评估普通创伤、躯体创伤、情感虐待及性创伤方面该量表均有较好的信度和效度，量表Cronbach's α系数为0.83，重测信度系数0.65～0.81(P<0.01)。该问卷包括自然灾害和负性生活事件在内的普通创伤(11项)、躯体人为伤害的躯体创伤(5项)、被他人虐待或忽视的情感创伤(5项)，以及性相关创伤(6项)4个维度。

1.2.2 研究步骤 先招募、培训心理学或精神病学专业的研究生和住院精神科医生，培训内容包括量表的评定、注意事项，如何协同学校进行施测以及施测过程等。以班级为单位，由研究员代发并回收父母与学生签字的知情同意书。然后同样以班级为单位，进行团体施测并统一回收。

根据创伤问卷调查结果分成创伤组和非创伤组，即有一选项得分，即为创伤组，反之则为非创伤组。根据SCARED和DSRSC量表是否达到其相应临界分进行分组，两者临界分均未达到，即SCARED<23分且DSRSC<15分为无焦虑抑郁组；SCARED≥23而DSRSC<15分为单纯焦虑组；DSRSC≥15而SCARED<23则为单纯抑郁组；SCARED≥23且DSRSC≥15则为焦虑抑郁症状共存组(简称共存组)。

2 结果

2.1 创伤组与非创伤组的焦虑抑郁症状检出率

至少经历1项创伤性事件的学生有1 986人(83.4%)，无任何创伤性经历394人(16.6%)。其中创伤组学生焦虑症状检出率为32.28%(641人)高于无创伤组(8.63%，34人)，差异具有统计学意义(χ2=90.48,P=0.00)。创伤组学生抑郁检出率17.42%(346人)高于无创伤组(4.06%，16人)，差异具有统计学意义(χ2=45.51,P=0.00)。见表1。

表1 创伤组与非创伤组焦虑和抑郁症状检出率比较(例数，%)

2.2 各组创伤量表得分比较

方差分析结果显示，单纯焦虑症状组、单纯抑郁症状组、共存组和无焦虑抑郁组在创伤量表得分上差异具有统计学意义。两两比较显示，单纯焦虑症状组和单纯抑郁症状组的创伤总分、普通创伤、躯体虐待、情感虐待和性创伤得分明显高于无焦虑抑郁组，差异具有统计学意义；共存组在创伤总分以及各创伤因子得分上均显著高于单纯焦虑组(P=0.00，P=0.00，P=0.00，P=0.00，P=0.01)，共存组在创伤总分、躯体虐待、情感虐待和性创伤因子得分上显著高于单纯抑郁组(P=0.01,P=0.02,P=0.01和P=0.03)。见表2。

2.3 早年创伤与焦虑抑郁严重度之间的关系

以ETI-SF量表的普通创伤、躯体虐待、情感虐待和性虐待因子得分为自变量，SCARED量表总分为因变量、采用α入≤0.05、α出≥0.10的标准，用Stepwise方法筛选变量，建立多重线性回归模型，最终拟合焦虑影响因素方程：焦虑得分=11.094+3.459(情感虐待)+1.081(躯体虐待)+0.67(普通创伤)。模型复相关系数为0.466，调整复相关系数为0.216，经模型统计学检验，F=158.982，P<0.05,此多元线性回归模型具有显著性。见表3。

以ETI-SF量表的普通创伤、躯体虐待、情感虐待和性虐待因子得分为自变量，DSRSC量表总分为因变量、采用α入≤0.05、α出≥0.10的标准，用Stepwise方法筛选变量，建立多重线性回归模型，最终拟合抑郁影响因素方程：抑郁得分=5.694+2.01(情感虐待)+0.412(躯体虐待)+0.332(普通创伤)。模型复相关系数为0.552，调整复相关系数为0.304，经模型统计学检验，F=259.486，P<0.05,此多元线性回归模型具有显著性。见表4。

表2 各组ETI-SF得分比较

注：P1单纯抑郁组与单纯焦虑组比较；P2单纯抑郁组与共存组比较；P3单纯焦虑组与共存组比较

表3 焦虑影响因素的多重线性回归分析

表4 抑郁影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

研究[8]显示，创伤是多种不良情绪的重要危险因素，经历过创伤的个体更容易出现抑郁、焦虑等心理问题。本研究发现，83.4%的学生有过创伤经历，在这些有创伤经历的学生中，17.42%存在抑郁症状，32.28%存在焦虑症状，11.7%既有焦虑症状又有抑郁症状。有创伤经历学生抑郁和焦虑得分均显著高于无创伤经历学生；这与孙丽君等[9]的研究结果相同。

本研究发现共存组的创伤分(除抑郁组的普通创伤外)要明显高于单纯的焦虑、抑郁症状组，同时还发现焦虑抑郁程度与创伤的类型、创伤经历数量存在相关性。其他研究也证明童年创伤类型、频率和成年时精神病理发生率存在着较强的相关性。如Hovens等[1]对1 931名成人进行有关单纯焦虑组、单纯抑郁组以及焦虑抑郁共病间情感忽略、心理虐待、躯体虐待和性虐待的组间比较，发现焦虑抑郁共病组的虐待分都要显著高于单纯的焦虑、抑郁组。该研究还发现单纯抑郁组情感虐待和忽视得分高于单纯焦虑组，而在躯体虐待和性虐待得分上却无差异；这与本研究相似，本研究也发现单纯抑郁组在情感虐待得分上高于单纯焦虑组。这可能是由于与其他虐待相比，实施情感、心理虐待和忽视的照顾者更直接、明确地提供给孩子一些不良评价信息有关(如“你是愚蠢的”“你不受欢迎”)，这些信息更容易导致孩子形成抑郁相关的不良认知方式[10]。

本研究发现情感虐待、躯体虐待和负性生活事件等普通创伤均是焦虑抑郁的危险因素，而性创伤未进入焦虑和抑郁的多重线性回归方程。目前有关不同创伤类型对抑郁、焦虑易感性方面的研究结果并不一致，如 Kuo等[11]对具有社交焦虑的成人的研究发现，儿童期的情感虐待和忽视与社交焦虑、焦虑特质、抑郁和自尊存在相关性，而性虐待、躯体虐待或忽视则无此相关。Hovens 等[8]对1 209名患有抑郁、焦虑成人调查也发现情感忽视、心身虐待与后期的焦虑、抑郁存在相关，而性虐待则也无此关联。但一项荟萃分析[12]发现各种创伤类型包括性虐待与焦虑、抑郁等情绪障碍存在显著相关。因此根据现有的研究结果，还不足以否认任一创伤类型对焦虑、抑郁的影响。但可能不同创伤类型对焦虑抑郁的影响是不同的，所以情感虐待等与焦虑抑郁的高相关性掩盖了性相关创伤的影响。如本结果所显示，情感虐待与焦虑、抑郁的相关性要高于其他创伤类型，而性虐待则是最低，这与其他研究[3,13]结果相似。

另外，测评工具也是一个不可忽视的影响因素，不同工具对创伤类型的定义、涉及创伤行为范围不同，各种创伤类型的检出率就会不同，其与焦虑抑郁的相关性就会受到影响。如本研究中，性相关创伤条目：“身体的隐私部位(如，胸部、大腿、生殖器)是否曾被人以一种令你惊讶或让你感到不舒服的方式触摸？”这可能是性骚扰行为，还不能达到性创伤程度，所以在一定程度上扩大了学生性相关创伤的检出率，造成性创伤对焦虑抑郁的影响不显著。不同创伤对焦虑抑郁的影响程度受到很多因素影响，包括早期父母对其负性情感的接纳和处理、当前自身情绪的表达和管理能力，以及回复力(resilience)等因素的调节[14-15]，但是童年创伤，尤其是情感上的虐待和忽视，躯体虐待以及普通创伤对认知和人格发展的不良影响不容置疑。因此改善父母教养方式，保护孩子避免遭受情感和躯体上的虐待和忽视等不良对待，以及减少丧失对于青少年焦虑抑郁情绪的发展具有重要临床预防作用。

[1]Hovens J,Giltay E,Spinhoven P,et al.Impact of childhood life events and childhood trauma on the onset and recurrence of depressive and anxiety disorders[J].J Clin Psychiatry，2015，76(7):931-938.

[2]Ip P,Wong RS,Li SL,et al.Mental health consequences of childhood physical abuse in Chinese populations:a meta-analysis[J].Trauma Violence Abuse，2015，3(13):1-14.

[3]Mandelli L,Petrelli C,Serretti A.The role of specific early trauma in adult depression:a meta-analysis of published literature.Childhood trauma and adult depression[J].European Psychiatry,2015,30(6):665-680.

[4]Suliman S,Mkabile SG,Fincham DS,et al.Cumulative effect of multiple trauma on symptoms of posttraumatic stress disorder,anxiety,and depression in adolescents[J].Comprehensive Psychiatry,2009,50(2):121-127.

[5]Su L,Wang K,Fan F,et al.Reliability and validity of the screen for child anxiety related emotional disorders (SCARED) in Chinese children[J].Journal Anxiety Disorders,2008,22(4):612-621.

[6]苏林雁，王凯，朱焱，等.儿童抑郁障碍自评量表的中国城市常模[J].中国心理卫生杂志,2003,17(8):547-549.

[7]王振，杜江，陈珏，等.早年创伤问卷简表中文版的信度和效度[J].中国行为医学科学,2008,17(10)：956-958.

[8]Hovens J,Giltay E,Wiersma J,et al.Impact of childhood life events and trauma on the course of depressive and anxiety disorders[J].Acta Psychiatrica Scandinavica,2012,126(3):198-207.

[9]孙丽君,杨世昌.460 名普通中小学生儿童行为,情绪问题与受虐状况调查[J].四川精神卫生,2013,26(3):171-173.

[10]Hankin BL.Childhood maltreatment and psychopathology:prospective tests of attachment,cognitive vulnerability,and stress as mediating processes[J].Cognitive Therapy Research,2005,29(6):645-671.

[11]Kuo JR,Goldin PR,Werner K,et al.Childhood trauma and current psychological functioning in adults with social anxiety disorder[J].Journal Anxiety Disorders,2011,25(4):467-473.

[12]Chen LP,Murad MH,Paras ML,et al.Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders:systematic review and meta-analysis[J].Mayo Clinic Proceedings,2010,85(7):618-629.

[13]Norman RE,Byambaa M,De R,et al.The long-term health consequences of child physical abuse,emotional abuse,and neglect:a systematic review and meta-analysis[J].Plos Medicine,2012,9(11):e1001349.

[14]Wingo AP,Wrenn G,Pelletier T,et al.Moderating effects of resilience on depression in individuals with a history of childhood abuse or trauma exposure[J].J Affective Disorders,2010,126(3):411-414.

[15]Thomas R,DiLillo D,Walsh K,et al.Pathways from child sexual abuse to adult depression:The role of parental socialization of emotions and alexithymia[J].Psychology Violence,2011,1(2):121-135.

The relationship between different types of early trauma experience and anxiety depression symptoms in junior high school students

ZHANG Fang，LIU Wen-jing，CHENG Wen-hong，XIAO Ze-ping.

Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

Objective：To explore the relationship between different types of early trauma experience and anxiety depression symptoms. Method：The sample included 2402 students in grade 6 to grade 8 from three schools in shanghai inner city.They were assessed by early trauma inventory-short form (ETI-SF),the screen for child anxiety related emotional disorders (SCARED) and depression self-rating scale for children (DSRSC). Results：Students who reported early traumatic experience demonstrated a higher rate of anxiety and depression symptoms (χ2=90.48,P=0.00)；co-morbid anxiety and depression group showed higher score on all types of trauma scores except common trauma score than anxiety or depression symptom group(P=0.00～0.03).Multiple linear regression analysis indicated emotional abuse,physical abuse and common trauma were associated with anxiety/depression,and the standardized partial regression coefficient (β) were 0.341/0.443,0.14/0.119 and 0.07/0.078(allP<0.01). Conclusion：Emotional,physical abuse and common trauma are correlated with emotional disorder in junior school students;the emotional abuse and neglect have the highest relation with anxiety and depression.

traumarabuse; abuse; anxiety; depression

上海市学生健康促进工程重大委托项目(HJTY2012-A06)；2014-2015年度上海儿童发展研究课题(2014SHET04)；上海卫生系统先进适宜技术推广项目(2013SY042)

200030 上海交通大学医学院附属精神卫生中心(张芳，程文红，刘文敬，肖泽萍);上海交通医学院附属第一人民医院医学心理科(张芳,程文红)

程文红，E-Mail:chengwhb@aliyun.com

R749

A

1005-3220(2017)02-0085-04

2016-07-18

2016-09-23)