龙胆五苓合剂治疗急性闭角型青光眼的临床观察

赵黎，李青松，张兴儒，桂炎香

·论著：临床研究·

龙胆五苓合剂治疗急性闭角型青光眼的临床观察

赵黎，李青松，张兴儒，桂炎香

目的探讨龙胆五苓合剂在治疗急性闭角型青光眼中的临床作用。方法采用随机数字表法将收集的急性闭角型青光眼患者50例，随机分为对照组和治疗组，对照组给予常规降眼压药物治疗，在发作后48小时内由同一青光眼专家进行激光虹膜成形联合虹膜周边切开术；治疗组在上述治疗的基础上予以龙胆五苓合剂中药口服。观察患者的眼压、RNFL厚度和中医症状评分，并对所有患者进行12个月的随访。结果急性闭角型青光眼患者发作缓解后至12个月，两组眼压均有下降但两者之间差异无统计学意义；两组双眼视网膜神经纤维层厚度均逐渐变薄，治疗组神经纤维层变薄的趋势较对照组缓慢，差异有统计学意义（P< 0.05）；治疗组在缓解患者全身症状方面优于对照组（P<0.05）。结论急性闭角型青光眼发作后双眼RNFL仍持续变薄，龙胆五苓合剂能使其趋势变缓，并减轻AACG患者的临床症状。

青光眼；视网膜纤维层；中医症状评分

急性闭角型青光眼（acute angle-closure glaucoma，AACG）属中医绿风内障，以肝胆火热型多见，发病多为中老年，女性。发作时可见眼珠变硬，瞳神散大，视力严重减退，患者自觉头痛眼胀，恶心呕吐[1]。临床上常用高渗剂紧急处理后行手术治疗，但患者耳鸣、急躁易怒、不眠多梦等症状缓解较慢，且情绪不稳定，造成眼压反复升高，部分患者可出现慢性闭角型青光眼的表现[2]。目前对AACG发病过程中病理改变了解较少，对相应的视神经损害程度无统一的评价标准。如视野等功能性检查结果变异性较大，尚难准确评估AACG视神经发生发展过程中的功能改变[3]。相干光断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）能客观的测量视盘旁视网膜神经纤维层的变化，从而为研究AACG发作后视网膜形态改变提供客观测量的方法。

1 临床资料

1.1 研究对象

收集病例为上海中医药大学附属普陀医院眼科2013年11月至2015年12月住院的肝胆火热型AACG患者，共50例（50只眼）。经上海中医药大学附属普陀医院伦理委员会批准（2013ZD181），每例患者在研究前均签署知情同意书，所有研究对象均自愿参加本研究并完成所有检查项目。

AACG诊断标准：参考《眼科学》[4]制定，（1）视力急剧下降、有确切的发作时间（本研究发作持续时间72h）。（2）眼压增高≥30 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。（3）患者主诉有头痛、眼胀痛、畏光、流泪、可伴有恶心、呕吐等全身症状。（4）裂隙灯观察有睫状充血或混合充血；角膜水肿；结膜水肿；前房较浅；瞳孔中等度散大、变形或固定。

绿风内障肝胆火热证的诊断标准：参考《中医眼科学》[5]中绿风内障肝胆火热的表现制定，（1）头痛如劈，目珠胀硬，视力锐减为主要症状；（2）可兼有胞睑红肿，白睛混赤肿胀，黑睛雾状水肿，前房极浅，黄仁灰暗，瞳神中等度散大，展缩不灵，多有恶心、呕吐；舌红苔黄，脉弦数等次要症状。

纳入标准：（1）符合西医AACG的诊断标准；（2）符合中医绿风内障肝胆火热证的诊断标准；（3）发作前未用过任何降眼压药物，无眼部手术史、无糖尿病和严重高血压等引起RNFL改变的全身性疾病。

排除标准：（1）开角型青光眼，继发型青光眼、高眼压症、先天性青光眼等其他类型的青光眼；（2）曾有过眼部手术史；（3）屈光不正≥3.0D；（4）有心脑血管、肝、肾及造血系统疾病等，有精神病及全身免疫性疾病等；（5）不能进行OCT检查者；（6）正在应用其他中药；（7）过敏体质（尤其对中药成分过敏者）。（8）非肝胆火热表现的其他类型的青光眼。

1.2 研究方法

分组：本研究入选50眼，采用非盲随机对照法分为两组，使用SPSS18.0软件产生随机数字，分别对应所有病例编号，将产生的数字由小到大排列，前25号入选治疗组；后25号入选对照组，每组25例25眼。治疗组男12眼、女13眼，平均年龄为（68.88± 10.39）岁，发作时眼压为（53.35±14.84）mmHg；对照组男13眼、女12眼，平均年龄为（65.52±15.27）岁，发作时眼压为（47.89±13.05）mmHg。本研究病例多为周边居民，随访方便无数据缺失，最终完成每组25例，共50例病例报告。

治疗：（1）药物治疗，对照组采用常规降眼压药物治疗[6]，卡替洛尔（美开朗）、醋甲唑胺、毛果芸香碱、必要时甘露醇静脉点滴；治疗组在上述常规降眼压药物治疗的基础上加用龙胆五苓合剂，组成为：龙胆草15 g，黄芩9 g，栀子9 g，泽泻10 g，通草6 g，车前子12 g，当归15 g，生地黄20 g，柴胡10 g，生甘草6 g，茯苓12 g，猪苓10 g，桂枝6 g，白术10 g。水煎服，经过头煎、二煎取汁300 ml，分早晚两次服完，共服用2周。（2）手术治疗，在发作后48小时内由同一青光眼专家进行激光虹膜成形联合虹膜周边切开术[3，7]，两组术后若眼压仍≥21 mmHg，则继续使用降眼压药物；若眼压<21 mmHg，则停用降眼压药物。

1.3 观察指标

所有患者在发作后的2周、3个月、6个月和12个月均进行视力（视力表SLD-II-5米上海跃进医用光学器械厂）、眼压（苏州六六YZ30型Goldmann压平眼压仪）、裂隙灯和眼底检查。

OCT：OCT检查采用CirrusTM HD-OCT 4000（Carl Zeiss Meditec Inc，SFDA（1）2008-2221011），最小轴向分辨力10μm。由同一技师对所有患者双眼进行以视盘为中心、直径为3.46 mm的环形扫描[7]，每次扫描至少3次，信号强度应大于5，取平均RNFL厚度均数后保存数据。患者发作眼在进行OCT检查前眼压均控制到21 mmHg及以下。

中医症状评分：根据绿风内障肝胆火热的诊断标准建立中医症状量化表，共14项，分别为头痛、目珠胀硬、胞睑红肿、白睛混赤、耳鸣、口苦、口干、急躁易怒、不眠多梦、胸胁灼痛、便秘、尿黄、舌红苔黄、脉弦。每项评分标准采用0-4分的评分法。（1）无：几乎没有，计“0分”；（2）轻度：偶尔有，无很大烦扰，计“1分”；（3）中度：部分时间有，尚能忍受，计“2分”；（4）偏重：相当常见，勉强能忍受，计“3”分；（5）严重：大部分时间难以忍受，计“4分”；（6）舌红苔黄：否（0分），是（1分）；（7）脉弦：否（0分），是（1分）。中医证候量表评定以治疗前后中医症状积分的减分率作为判定，分三级评价，显效：治疗后减分率≥70%；有效：70%＞治疗后减分率≥30%；无效：治疗后减分率<30%。中医症状评分分别统计入院时和2周时。

1.4 统计方法

采用SPSS18.0统计软件分析，所有数据以均数±标准差（x±s）表示。中医证型等计数资料采用卡方检验，检验标准为α=0.05；眼压和RNFL厚度等计量资料，采用重复测量的方差分析、球形检验、多变量分析等方法，多重比较采用LSD检验，检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 眼压

观察期间所有患者眼压均降到正常水平，对照组中需要借助降眼压药物者为5眼，其中2眼需要借助2种降眼压药物；治疗组需要借助降眼压药物为4例，其中1眼需要借助2种降眼压药物。

经治疗两组眼压均有下降（表1），经重复测量的方差分析，但数据不满足球形分布假设（P＜0.001），所以进行多变量的方差分析，各个治疗时间点眼压值差异有统计学意义（P＜0.001）；治疗时间点*group的P值为0.14大于0.05，说明各个时间点和分组无交互作用，即表示治疗前、治疗后2周、治疗后3个月、治疗后6个月、治疗后12个月眼压值的差异并不是由于分组照成的。

对两组进行方差分析，可见两组间P=0.21大于0.05，说明两组间眼压值差异没有统计学意义。对治疗前、治疗后2周、治疗后3个月、治疗后6个月、治疗后12个月五个时间点两组之间进行多变量的方差分析，初诊时两组P=0.17、治疗后2周两组P= 0.70、治疗后3个月两组P=0.23、治疗后6个月两组P=0.66，治疗后12个月P=0.23，均大于0.05，说明五个时间点两组间对眼压的治疗并没有差异。综上所述，综合治疗组和对照组相比，两组眼压在治疗后均下降，但两组间眼压下降并没有差异，且在五个时间点两组眼压下降也没有差异。

表1 治疗组和对照组治疗前后各个时间眼压值（x±s，mmHg）

2.2 两组内双眼RNFL厚度的比较

龙胆五苓合剂的治疗组双眼各个测量点RNFL厚度（表2），治疗2周及3个月时双眼对比差异无统计学意义（P＞0.05）；但治疗后6个月和12个月时差异均有统计学意义，P值分别为0.01和小于0.01。2周、3个月、6个月和12个月经LSD两两比较，治疗组发作眼随时间增加RNFL厚度逐渐变薄，而对侧眼RNFL厚度未见明显改变（P=0.29）。

表2 治疗组急性闭角型青光眼患者双眼RNFL平均厚度对比（x±s，μm）

对照组的双眼各个测量点RNFL厚度（表3），在2周、3个月、6个月和12个月双眼对比可见P值均<0.05；说明RNFL厚度在变薄；发作眼各个时间点之间对比，可见P<0.01，说明12个月来发作眼厚度在逐渐变薄；对侧眼各个时间点对比，P值也< 0.01，说明对侧眼12个月来也在逐渐变薄。遂分别进行发作眼各个时间点LSD检验，各个时间点P值均小于0.05，说明12个月来RNFL厚度在逐渐变薄，并没有停止的趋势。对侧眼各个时间点LSD检验（表4），各时间点比较只有2周与12个月对比时P值小于0.01，说明对侧眼12个月来RNFL也在逐渐变薄，但是变薄的趋势没有发作眼大。

2.3 两组间同一眼RNFL厚度的比较

两组发作眼RNFL厚度对比（表4），2周时治疗组发作眼RNFL平均厚度为（125.68±13.10）μm，而对照组厚度为（145.24±17.04）μm，两者比较，差异有统计学意义（P<0.01），对照组比治疗组厚；然而，在3个月和6个月时两者厚度相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；到第12个月时治疗组厚度高于对照组，差异有统计学意义（P=0.04）。

表3 对照组急性闭角型青光眼患者双眼RNFL平均厚度对比（x±s，μm）

两组间对侧眼RNFL厚度的比较（表4），P< 0.05，差异均有统计学意义；治疗组12个月来RNFL厚度未见明显改变（P=0.29），但对照组RNFL厚度逐渐变薄，且从第2周厚度就开始变薄（P=0.02）。

表4 治疗组与对照组双眼RNFL平均厚度对比（x±s，μm）

2.4 中医症状评价

用药2周对比，治疗组中医症状减轻，显效11例、有效11例、无效3例，有效率88%；对照组显效0例、有效13例、无效12例，有效率52%。两组有效率比较，经卡方检验，х2=9.20，P＜0.01，差异有统计学意义。

3 讨论

AACG是以急剧的眼压升高和视力丧失为主要特征的急性致盲性眼病，中医学对AACG的记载最早在《外台秘要》中的“绿翳青盲[8]”。绿风内障临床多见肝胆火热型、气郁化火型和脾湿生痰三类，其中以肝胆火热最多，谭乐娟等对87篇青光眼分型中医文献调查发现，肝胆火热型出现率为71.26%，其次为肝郁气滞67.82%。对中医文献中224首治疗青光眼的方剂中258种药物进行分析，发现常用药物有47种；治法为清肝、解郁、利水、活血和养阴五种。因此我们选择肝胆火热证AACG进行研究，其病机为情志忧伤、暴怒伤肝、肝郁气结、郁而化热化火，风火上攻头目以致头目胀痛、神水淤滞、视力锐减等，治以清肝泻火、利水活血法，用龙胆五苓合剂。方中龙胆草泻肝胆之实火，并能清下焦之湿热，黄芩、栀子苦寒泻火共为君药；茯苓、猪苓、车前子、通草、泽泻清利湿热，白术健脾利水，桂枝通阳化气，使湿热从小便而解，均为臣药；肝为藏血之脏，肝经有热则易伤阴血，故加以生地、当归养血益阴，柴胡疏肝理气解郁共为佐药；甘草调和诸药为使。本研究发现，龙胆五苓合剂组经过2周的用药可以明显改善患者全身症状（х2=9.20，P＜0.01），而单纯手术治疗或降眼压滴眼液虽能快速控制眼压，但患者全身肝胆火热症状没有改善，以致有些患者情志不疏，肝火未去，眼压反复升高。两组发作眼RNFL厚度虽然12个月来，厚度一直在变薄，但治疗组变薄的幅度却小于对照组（表4）。2周时治疗组发作眼RNFL厚度为125.68±13.10μm，而对照组发作眼RNFL厚度为145.24±17.04μm，可见对照组RNFL水肿程度高于治疗组（P＜0.01）。RNFL水肿原因可能为眼压升高筛板前区血管受压，造成缺血以致视盘水肿，RNFL增厚[9]。龙胆五苓合剂具有清泻肝胆火热、利水活血等效果，能有效的缓解发作眼RNFL的水肿，其原理可能为改善局部供血，这也将是我们以后研究的方向。

在12个月的观察期，两组发作眼RNFL厚度都出现了变薄，说明AACG发作时突然眼压升高造成继发性的神经节细胞变性损害、在眼压控制到正常范围12个月内仍继续发展，但尚缺乏证实其微观病理改变的数据支持。本研究治疗组加用利水活血中药，与未加中药的对照组比较，RNFL厚度虽然变薄，但是治疗组2周内RNFL水肿程度轻于未用中药组，两组发作眼RNFL厚度在3个月和6个月相似，至12个月时RNFL厚度对照组发作眼才薄于治疗组发作眼，说明12个月内发作眼RNFL厚度存在水肿与萎缩变薄。而水肿持续存在多长时间？本研究测量了发作眼与对侧眼的RNFL厚度，并做了对比，治疗组对侧眼12个月内未见RNFL厚度的改变，而发作眼RNFL厚度在3个月内与对侧眼相似，至6个月时才薄于对侧眼，说明AACG发作眼RNFL水肿持续到3个月以上，而这3个月内RNFL水肿程度大于RNFL萎缩变薄程度，超过6个月时RNFL可能水肿（萎缩程度大于水肿）也可能不水肿，只存在RNFL的萎缩。Fang等[10]对比了15例AACG双眼前4个月的连续观察，也发现了与本研究类似的结果，即发作眼RNFL进行性变薄，而对侧眼无明显变化（4个月内）。RNFL持续萎缩变薄的原因较多，Yoles等[11]提出传播效应（最初免于原发性损伤的健康神经细胞，暴露于临近损伤的神经元产生的有害微环境中，进而继发受到损伤）、AACG高眼压机械性损害及眼压缓解后的缺血再灌注导致的损伤等。

AACG未发作眼RNFL厚度怎么变化？本研究对两组对侧眼RNFL进行同样的对比研究，对照组对侧眼12个月来厚度在逐渐变薄，提示AACG不仅是局部眼压增高，可能与全身神经内分泌或免疫系统有关，Friedman等[12]曾对AACG做过10年的随访研究，在AACG发作眼经过激光治疗后的对侧眼中，90%眼压正常，88.8%未用抗青光眼药物，10年后青光眼性视神经损害的发生率为6.5%。加用中药的治疗组，12个月来未见RNFL厚度的变化，说明龙胆五苓合剂的使用对抗这种全身性的AACG改变的作用可持续12个月。因此AACG经过手术后或激光后，应坚持继续治疗以对抗双眼RNFL持续的萎缩，而本研究恰恰提供了这一思路。

本研究在12个月的观察中发现，两组眼压都有所下降，但两组间的差异没有统计学意义，其原因可能为急性期使用高渗剂，强烈的渗透作用掩盖了中药通过利水活血来降低眼压的作用，所以在眼压方面并未表现出有差异性的阳性结果。在以后的研究中通过缩短高渗剂的使用时间，可能会显示出龙胆五苓合剂对眼压的作用规律。

综上所述，肝胆火热型AACG发作后双眼RNFL仍持续变薄，手术后监测眼压的同时应针对证型继续服用清肝泻火、利水活血之类的药物全身治疗。眼与脏腑经络都具有密切的联系，如“肝开窍于目”、“肝气通于目，肝和则能辨色辨物”、“肝主藏血，肝受血而目能视”。因此，青光眼在临床诊疗中不仅注重眼压的监测，更要注重患者全身状况，以防AACG的发生造成视功能的不可逆恢复。我们强调在青光眼的诊断和治疗中，应持整体观念和预防观念，针对青光眼患者局部治疗的同时结合全身情况辨证论治早期干预调理。

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Research of Longdan Wuling mixture to treat acute angle closure glaucoma

ZHAO Li，LI Qingsong，ZHANG Xingru，et al.
Department of Ophthalmology，Putuo Hospital，Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Putuo 200062，Shanghai，China

OBJECTIVE Explore the curative effect of Longdan Wuling mixture to treat acute angle closure glaucoma.MEDTHODS Collection of 50 patients with acute angle-closure glaucoma，divided into Longdan Wuling mixture group and the control group randomly；the observation was the retinal nerve fibre layer（RNFL）thickness and traditional Chinese medicine（TCM）symptom score.Patients completed the mean of RNFL thickness measurement at 2weeks，3months，6months，12months after resolved using FD-OCT.RESULTS The RNFL thickness was thinning continually after acute angle closure glaucoma.the Longdan Wuling mixture could effectively alleviate the patient’s symptoms in TCM and slow down the RNFL thickness thinning.CONCLUSIONS The RNFL thickness was thinning continually after acute angle closure glaucoma，so we should monitor the intraocular pressure and have systematic therapy at the same time.

glaucoma；retinal nerve fibre layer；traditional Chinese medicine symptom score

R775.2

A

1002-4379（2017）01-0019-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.005

上海市医学重点专科普陀区中心医院（ZK2015A20）

上海市普陀区中心医院眼科，上海200062

李青松，E-mail：Liqingsong1969@163.com