2 000份住院病案首页其他诊断填报现状及其相关对策分析

冯淑英 彭祎娴 许泽杰

（广州医科大学附属第四医院 广东广州 511447）

●综合报道●

2 000份住院病案首页其他诊断填报现状及其相关对策分析

冯淑英 彭祎娴 许泽杰

（广州医科大学附属第四医院 广东广州 511447）

目的：探究2 000份住院病案首页其他诊断填报现状及其相关对策。方法：选择2015年10月～2016年10月我院2 000份临床科室终末病案，对其他诊断漏填的病种分布、科室分布、诊断依据、病例分型等方面进行分析。结果：2 000份病案中存在其他诊断漏填率为14.60%，其中以ICU漏填率最高，占32.54%，其次为泌尿外科和神经外科，而耳鼻喉科未出现漏填；漏填病种分布中以肾囊肿最为常见，占17.55%，其次为肝囊肿、脂肪肝，各占16.89%、16.23%；漏填诊断的依据中以B超最为常见，占41.26%，其次为化验占16.33%、病程记录占10.89%；出院诊断漏填率中以D型病例最常见，占20.40%；A型病例占有率最低为8.74%。结论：住院病案首页其他诊断漏填率中外科明显高于内科，临床对化验和B超结果以及D型病例予以注意，避免出现漏填其他诊断，医院应加强对医师的宣教与培训，以提高病案首页填报质量。

住院病案首页；其他诊断；现状及对策

住院病案首页是制定计划、评价医疗服务质量等的重要依据，其浓缩了住院病案的全部信息，同时也是各统计报表的原始资料[1]，被广泛应用于医院管理、临床研究、医疗付款及纠纷等方面[2]。诊断是医生综合分析患者病历资料等方面做出的结论性意见，是病案首页与临床医学的核心。随着我国推行疾病诊断相关分组（DRGs），疾病诊断及其分类受到更多的关注。DRGs的分组与住院病案首页出院诊断填写有密切联系[3]。因而，确保住院病案首页的真实性、完整性、及时性对实施DRGs具有重要的作用。本研究选择我院部分临床科室终末病案，回顾分析住院病案首页其他诊断填报现状，并提出相关对策。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年10月～2016年10月我院2 000份临床科室终末病案。

1.2 方法依据住院病案首页填写质量规范中的填写要求，检查住院病案首页中的出院疾病诊断，由病案质控人员实施检查。对其漏填写的疾病诊断、病例分型、诊断依据等采用Excel表进行归纳统计。其中病例分型参考《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》[4]进行统计，A型病例：诊断明确，病种单纯，病情相对稳定，无需实施紧急处理的一般住院患者；B型病例：病情较急，病种单纯，需给予紧急处理，但生命体征尚平稳；C型病例：治疗难度大或诊断不明、病情复杂、发生严重的并发症，预后效果较差；D型病例：伴有重要脏器功能衰竭或生命体征不稳定，病情复杂危重，需及时给予紧急处理。

2 结果

2.1 其他诊断漏填情况分析2 000份病案中其他诊断漏填率为14.60%，其中以ICU漏填率最高，占32.54%，其次为泌尿外科和神经外科。而抽查的62例耳鼻喉科病例中无一份诊断漏填。见表1。

表1 其他诊断漏填情况分析

2.2 漏填诊断病种分布漏填诊断的病种分布中以肾囊肿最为常见，占17.55%，其次为肝囊肿、脂肪肝，各占16.89%、16.23%。见表2。

表2 漏填诊断病种分布

2.3 漏填诊断的依据分布漏填诊断依据的共有349次，其中以B超最为常见，占41.26%，其次为化验占16.33%、病程记录占10.89%、医嘱占10.03%。见表3。

表3 漏填诊断的依据分布

2.4 漏填诊断的病例分型分布2 000份病案中出院诊断漏填率A型病例占8.74%，为最低，D型病例占20.40%，为最高。见表4。

表4 漏填诊断的病例分型分布

3 讨论

其他诊断主要是指主要诊断外的疾病，包括合并症与并发症，如患者现病史中所涉及到的临床表现与疾病；患者住院期间与住院前与其自身疾病有关的并发症；于住院期间新发现或新发生的异常所见与疾病；既往疾病对患者本次住院实施诊断、治疗及其预后的影响[5]。

本研究对住院病案首页其他诊断填报情况进行分析，结果显示：ICU在各科室中的漏填率中位居首位；外科病案出院诊断漏填率高于内科。究其原因在于：（1）填写其他诊断不规范，严谨不足，容易将患者住院期间新发现或新发生的异常所见和疾病等遗漏填写。如ICU主诊医师注重于对机体功能或患者生命影响大的疾病填写，容易将辅助检查所发现的次要诊断忽视；（2）外科医生填写病案中多以与本次治疗相关的疾病为主，容易忽视其他诊断，对病案的重视程度较差；（3）医师未对各检验化验单进行详细查看，责任心不强，引起诊断不完善；（4）部分病案首页由进修生或实习生进行填写，带教老师对其填写结果检查不够仔细等[6]。漏填诊断病种与其诊断依据和出院诊断漏填具有密切的联系[7]。本研究中漏填病种分布中以肾囊肿、肝囊肿、脂肪肝最为常见；漏填诊断的依据中以B超、化验常见。这可能与上述3种疾病对患者整体治疗影响相对较小有关。低钾血症、贫血等多在化验检查中发现，临床能及时予以改善，持续时间较短，容易被忽视，进而造成漏填[8]。此外本研究中，D型病例漏填率较高与其合并症多、病情复杂、伴随疾病多等因素有关。

针对住院病案首页其他诊断漏填情况，临床应该予以重视，加强管理：如加强对住院病案首页重要性的宣传，提高临床医师对其填写的重视度，宣传DRGs付费机制与住院病案首页的相关性，提高临床医师的责任心；对终末病案实施质控，将病案首页填写制度完善；建立奖惩措施，定期抽查运行病历和终末病案；建立反馈机制，分析对比改善程度不大且漏填率较高的科室，予以重点宣教，如急诊科、普外科等；对实习生及进修医师予以正确性、完整性的疾病诊断培训，进而降低其他诊断漏填率。综上所述，住院病案首页其他诊断漏填率中外科明显高于内科，临床对化验和B超结果以及D型病例予以注意，避免出现漏填其他诊断，医院应加强对医师的宣教与培训，以提高病案首页填报质量。

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R197.323

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.028

2016-12-16）