血色病合并贫血、重度黄疸1例报告

朱 敏， 李东颖， 杜白雪， 李建生

(郑州大学第一附属医院 消化内科， 郑州 450052)

血色病合并贫血、重度黄疸1例报告

朱 敏， 李东颖， 杜白雪， 李建生

(郑州大学第一附属医院 消化内科， 郑州 450052)

血色素沉着症； 贫血； 黄疸； 病例报告

遗传性血色病(hereditary hemochromatosis,HH)是由铁代谢紊乱引起体内铁负荷过多所致的一种常染色体院性遗传疾病。临床表现为乏力、倦怠、糖尿病、皮肤色素沉着症、肝硬化、心肌病、关节炎等。HH的地理分布呈世界性，在北欧日耳曼和高加索人群中的发病率约1/220～1/250[1-2]，在亚太地区较少见。

1 病例资料

患者男性，63岁，因“反复黄疸40余年，加重1 d”入本院。查体：全身皮肤、巩膜黄染，未见明显皮肤色素沉着，浅表淋巴结未触及，睑结膜无明显苍白，腹直肌外缘可见一长约15 cm手术后疤痕，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下可触及，平脐，右侧未过腹正中线，余查体未见异常。既往史及个人史：幼时即发现脾大，约9岁发现贫血，给予口服药物治疗(具体不详)，此后至2015年期间是否存在贫血不详。1年前曾患胆囊结石、胆总管结石，行胆囊切除术+胆总管切开取石T管引流术，术后再次出现胆红素升高。近1年间断复查肝功能，胆红素均偏高(具体不详)，因贫血较重，给予输注悬浮红细胞治疗4次(400 ml/次，共1600 ml)。否认长期大量饮酒史，但近期有服用肝损伤药物史(入院前约1周曾因牙痛口服布洛芬缓释片，0.3 g、2次/d，共服3 d)。家族史：父亲因慢性乙型肝炎肝硬化并发症去世(具体不详)，母亲因心脏病猝死(具体不详)，3姐1弟1妹、1子体健，否认家族遗传疾病史。

实验室检查：血常规：Hb 106 g/L，WBC 6.7×109/L，RBC 3.37×1012/L，PLT 139×109/L，红细胞压积 0.296，平均血红蛋白浓度 357 g/L，网织红细胞比例12.99%，网织红细胞计数0.361×1012/L；尿常规：胆红素阳性(+++)；空腹血糖 7.25 mmol/L(饮食控制后复测空腹血糖正常，后患者拒绝进一步行口服葡萄糖耐量试验检查)；肝功能：ALT 81 U/L，AST 46 U/L，GGT 398 U/L，TBil 597.2 μmol/L，DBil 464.6 μmol/L，IBil 132.6 μmol/L，TBA 214.1 μmol/L；CA12-5 17.87 μ/ml，CA19-9 146.9 μ/ml；铁三项：铁蛋白 1708.3 ng/ml，血清铁 31.1 μmol/L，总铁结合力率 31.32 μmol/L，不饱和铁结合力 0.22 μmol/L。肝炎病毒抗体(HAV、HBV、HCV、 HEV)均阴性；特殊病毒抗体(人类疱疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等)均阴性；自身免疫性肝病相关抗体均阴性；铜蓝蛋白、凝血功能未见异常。肝胆胰脾彩超：肝脏弥漫性回声改变，脾大。腹部16层CT平扫增强(图1，2)：(1)脾大、脾梗死、脾内钙化灶；(2)胆囊术后改变。磁共振胰胆管造影(图3，4):(1)脾低信号、符合血色病；(2)脾大；(3)胆囊缺如﹑术后表现；(4)肝内外胆管未见明显异常。 结合铁蛋白升高及肝脏CT、MRI表现，初步诊断为血色病，为进一步明确诊断及筛查其他组织器官受累情况，完善肝活组织病理检查、基因检查等，肝脏病理(图5，6)：肝小叶结构基本存在，肝细胞轻度灶性大泡性脂肪变性，肝细胞内见大量含铁血黄素沉积及部分胆色素沉着，汇管区淋巴细胞等炎细胞浸润，纤维组织轻度增生，G1/S1。免疫组化：HBsAg阴性。特殊染色：Masson染色阳性、网染阳性、铁染色阳性。骨髓穿刺：骨髓增生Ⅲ度(活跃)，粒系成熟阶段比值略低于正常，形态未见异常，幼稚阶段比值形态大致正常。红系增生明显活跃，晚幼红细胞比值明显高于正常，并可见花瓣核，成熟红细胞大小不等，以小细胞为主。全片巨核细胞9个，7个为成熟颗粒型、1个为成熟产板型、1个为裸核型，片中血小册板较少。血片有核细胞分类大致正常，成熟红细胞大小不等，以小细胞为主。基因检测(PCR结合直接测序法)：HFE基因及SLC40A1基因外显子编码区域未检测到致病突变。外院电子胃镜未见食管胃底静脉曲张。甲状腺功能、心脏彩超未见异常。

图2 CT增强 肝脏密度普遍增高，120 KV时最大CT值155 HU，脾大

图3 磁共振胰胆管成像T1加权像 肝脾普遍信号减低，脾大

图4 磁共振胰胆管成像冠位T2加权像 肝脾普遍信号减低，脾大

图5 HE染色示肝细胞内色素颗粒沉着(×400)

图6 铁染色示肝细胞内铁沉积(×400)

2 讨论

HH是常染色体遗传病，根据基因突变类型不同，又可以分为HFE相关HH和非HFE相关HH。HFE相关HH即Ⅰ型HH， 其中最常见的两种错义突变类型为C282Y和H63D。据美国肝病学会报道，约80%～85%的HH患者为C282Y纯合突变，而H63D仅在与C282Y形成杂合突变时才可能导致血色病[1]。已报道的非HFE相关HH的基因有HJV(ⅡA型)、HAMP(ⅡB型)、TFR2(Ⅲ型)、SLC40A1(Ⅳ型)[1]。

本例患者以黄疸为主诉入院，但因缺乏进一步的检查，发展为血色病的原因尚不能完全肯定。行基因检测，可排除Ⅰ型及Ⅳ型HH。虽然Ⅱ、Ⅲ型HH非常罕见，但吕婷霞等[3]研究指出，我国HH患者的突变类型可能以非Ⅰ型HH为主，与欧美国家差别较大，并且可能存在与目前已知基因不同的HH相关基因参与了铁代谢的调节过程，因此不能完全排除HH可能。此外，继发性血色病发病原因复杂，结合本例患者特点，慢性贫血疾病、肠外铁过载[4]导致的继发性血色病也不能完全排除。本例重度黄疸的原因考虑为多因素共同作用的结果，即血色病基础上服用肝损伤药物所致。贫血的原因方面，结合患者幼时就发现脾大、贫血，反复黄疸数十年，入院后骨穿刺检查结果，考虑与溶血相关，但因多种因素未能进一步行抗人球蛋白试验、糖水试验、尿含铁血黄素试验、外周血细胞形态分析等检查明确，甚憾。本例患者确诊为血色病后因合并贫血，不宜行静脉放血治疗，故建议铁螯合剂治疗，但因经济原因拒绝，遂给予保肝、降酶、退黄等内科综合治疗后症状好转出院。

血色病在亚太地区发病率低，起病隐匿，临床症状不典型，容易误诊或漏诊，需引起内科医师的重视，早期诊断并给予及时正确的治疗可提高患者的生存率和生活质量。

[1] BACON BR, ADAMS PC, KOWDLEY KV, et al. Diagnosis and management of hemochromatosis: 2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases[J]. Hepatology, 2011, 54(1): 328-343.

[2] WOOD MJ, SKOIEN R, POWELL LW. The global burden of iron overload[J]. Hepatol Int, 2009, 3(3): 434-444.

[3] LYU TX, ZHANG W, LI XJ, et al.Characteristics of gene mutation in Chinese patients with hereditary hemochromatosis[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(8): 1571-1574. (in Chinese) 吕婷霞， 张伟， 李潇瑾， 等. 我国人群遗传性血色病基因突变特点分析[J]. 临床肝胆病杂志， 2016, 32(8)： 1571-1574.

[4] BOTTOMLEY SS. Secondary iron overload disorders[J]. Semin Hematol, 1998, 35(1): 77-86.

引证本文：ZHU M, LI DY, DU BX, et al. A case of hemochromatosis with anemia and severe jaundice[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 742-743. (in Chinese) 朱敏， 李东颖， 杜白雪， 等. 血色病合并贫血、重度黄疸1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 742-743.

(本文编辑：刘晓红)

A case of hemochromatosis with anemia and severe jaundice

ZHUMin,LIDongying,DUBaixue,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

hemochromatosis; anemia; jaundice; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.033

2016-08-18；

2016-12-09。

朱敏(1989-)，女，主要从事消化系统疾病的诊治与研究。

李建生，电子信箱:lijiansheng@medmail.com.cn。

R589

B

1001-5256(2017)04-0742-02