HEV重叠EB病毒感染致亚急性重型肝炎1例报告

奇丽娜， 王淑华， 郭芗羚， 高润平

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科； b.胃肠外科， 长春 130021)

HEV重叠EB病毒感染致亚急性重型肝炎1例报告

奇丽娜a， 王淑华b， 郭芗羚a， 高润平a

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科； b.胃肠外科， 长春 130021)

肝炎病毒， 戊型； 疱疹病毒4型，人； 重叠感染； 病例报告

1 病例资料

患者男性，63岁，因“发热伴厌食、乏力10 d，目黄3 d”于2014年4月29日入本院。患者发病后体温最高达40 ℃，于发病后第6天在当地医院诊断为“上呼吸道感染”，口服阿司匹林2片，3次/d，暂时退热，但余症状未见好转，进一步检查肝功能示转氨酶、胆红素水平显著升高，遂入本院。病程中出现轻度咽部不适，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，近期体质量无明显下降。既往史：银屑病10余年，发病前3周曾全身外涂复方醋酸氟轻松软膏，1次/d；否认肝炎病史。近1个月曾多次进食贝壳类海产品，无烟酒嗜好。入院查体：体温36.4 ℃，皮肤、巩膜重度黄染，咽部见淋巴滤泡增生，双颌下淋巴结肿大，质硬，有触痛。肝脾肋下未触及，肝区轻叩痛。辅助检查：肝功能：ALT 1410 U/L，ALP 172 U/L，胆碱酯酶3223 U/L，Alb 24.5 g/L，TBil 302.8 μmol/L，DBil 175.5 μmol/L，IBil 127.3 μmol/L。凝血常规：PT 延长10.3 s，PTA 29 %。HEV抗体IgM阳性，EB病毒(EBV)抗体测定：EBV衣壳抗原IgG 3.18 S/CO，EBV衣壳抗原 IgM 1.93 S/CO，EBV早期抗原IgG 1.68 S/CO， EBV早期抗原 IgM <1.0 S/CO， EBV核心抗原IgG 2.84 S/CO，qPCR EBV DNA 104/ml。HBV、HCV、HAV、巨细胞病毒血清标志物均阴性。腹部CT：肝脾形态未见异常。于入院后第10天行肝穿刺活组织检查，病理提示：肝组织腺泡结构紊乱，肝细胞弥漫水样变性及气球样变性，多处桥接坏死，可见亚大块坏死(图1a)；免疫组化：肝组织间质中出现EBV抗原阳性的淋巴细胞(红色)(图1b)。临床诊断：HEV重叠EBV感染，亚急性肝衰竭。入院后立即停止外用糖皮质激素软膏，经保肝、补充葡萄糖、氨基酸及多种维生素，输注Alb、血浆治疗，患者于入院后7 d发热消退，EBV DNA 阴转，32 d肝功能恢复正常后出院。

图1 肝活组织检查结果 a.HE染色(×200)；

2 讨论

HEV是一种新发现的嗜肝病毒，人、畜特别是猪为易感染群体。HEV感染可引发急性肝炎，具有自限性，但老年人作为戊型肝炎的高发人群，病死率高。近年研究[1-2]表明老年患者在慢性肝病基础上或使用免疫抑制剂感染HEV的预后不良，容易误诊。急性戊型肝炎可通过检测患者粪便和肝组织HEV基因组或血清抗-HEV IgG和抗-HEV IgM确诊[3-4]。本例患者发病前有贝类食物史，且存在急性肝炎的临床表现，血清抗-HEV IgM阳性，符合戊型肝炎的诊断。

EBV是一种泛嗜性病毒，成年人感染率高达90%以上，但多呈潜伏性感染。EBV可发生急性显性感染或潜伏的病毒由于人体免疫功能低下再活化发病，表现为发热、咽痛、淋巴结肿大、脾肿大。EBV感染可引起肝损伤，偶尔发展为肝衰竭[3]。本例患者有外用糖皮质激素软膏史，表现为高热、咽部不适，存在肝损伤，免疫血清学提示EBV潜伏感染再活化，血清EBV DNA提示病毒复制，肝组织间质中淋巴细胞检出EBV，完全符合EBV性肝炎的诊断。

HEV重叠EBV感染所致肝炎极其罕见。最近Schultze等[2]报道1例类风湿关节炎老年患者接受强的松(5 mg/周)和氨甲喋呤(10 mg/周)治疗中发生HEV重叠EBV感染，停用免疫抑制剂后肝炎症状迅速恢复，因此认为免疫功能低下不仅可诱发EBV感染，同时也是引发戊型肝炎的高危因素[5]。本例患者长期患有银屑病，肝炎发病前3周全身外用复方醋酸氟轻松软膏，进而发生HEV重叠EBV感染引起亚急性重症肝炎。 患者入院后立即停用激素软膏，未经抗病毒治疗EBV DNA即迅速阴转，肝炎症状渐趋恢复。由于戊型肝炎的病理表现主要为小叶内坏死、炎症和大量中性粒细胞浸润性胆管炎[6]，而EBV性肝炎病理上通常表现为不同程度的肝细胞大泡性脂肪变，肝窦淋巴细胞浸润，肝小叶点灶状坏死，界板炎和汇管区炎症[7]，两种病毒所致肝损伤的发病机制和累及部位不尽一致，病理变化复杂。纵观国外报道的病例及本例的临床特征，笔者建议在临床工作中应注意以下几点：(1)老年患者出现HEV重叠EBV感染时易致肝炎重症化，应早期预防和治疗；(2)长期接受免疫抑制剂治疗是HEV和EBV感染的易患因素，因此，免疫抑制剂用药中出现肝损伤应考虑HEV或EBV感染的可能；(3)免疫抑制剂诱发的HEV或EBV感染，只需停用免疫抑制剂就可使机体免疫功能恢复，无需接受抗病毒药物治疗即可使病毒得以清除。

[1] DALTON HR, BENDALL R, IJAZ S. Hepatitis E: an emerging infection in high income countries[J]. Lancet Infect Dis, 2008， 8(11): 698-709.

[2] SCHULTZE D, MANI B, GÜNTER DOLLENMAIER，et al. Acute hepatitis E virus infection with coincident reactivation of Epstein-Barr virus infection in an immunosuppressed patient with rheumatoid arthritis: a case report[J]. BMC Infect Dis, 2015, 15: 474-479.

[3] ARENDS JE, GHISETTI V, IRVING W, et al. Hepatitis E: an emerging infection in high income countries[J]. J Clin Virol, 2014, 59(2): 81-88.

[4] LI JH. Measurement of IgM antibody against hepatitis E virus using ELISA: a clinical analysis[J]. Int J Virol, 2015, 22(21): 83-84. (in Chinese) 李军辉. ELISA法检测抗戊型肝炎病毒IgM抗体的临床分析[J]. 国际病毒学杂志, 2015, 22(21): 83-84.

[5] TAN ZH, MBBS MRCPCH. Prolonged hepatitis and jaundice: a rare complication of paediatric Epstein-Barr virus infection[J]. Singapore Med J, 2015, 56(7): 112-115.

[6] MALCOLM P, DALTON H, HUSSAINI HS, et al . The histology of acute autochthonous hepatitis E virus infection[J]. Histopathology, 2007, 51(12): 190-194.

[7] SUH N, LIAPIS H, MISDRAJI J, et al. Epstein-Barr virus hepatitis: diagnostic value of in situ hybridization, polymerase chain reaction, and immunohistochemistry on liver biopsy from immunocompetent patients [J]. Am J Surg Pathol, 2007, 31(9): 1403-1409.

引证本文：QI LN, WANG SH, GUO XL, et al. A case of subacute severe hepatitis caused by HEV and EBV coinfection[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 728-729. (in Chinese) 奇丽娜， 王淑华， 郭芗羚， 等. HEV重叠EB病毒感染致亚急性重型肝炎1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 728-729.

(本文编辑：邢翔宇)

A case of subacute severe hepatitis caused by HEV and EBV coinfection

QILina,WANGShuhua,GUOXiangling,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

heptitis E virus; Epstein-Barr virus； superinfection； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.027

2016-11-07；

2016-11-29。

奇丽娜(1991-)，女，主要从事肝脏疾病的病因与发病机制的研究。

高润平，电子信箱：gao_runping@126.com。

R575.1

B

1001-5256(2017)04-0728-02