多镜联合在胆道结石治疗中的应用

张庆凯， 尚 东

(辽宁省胆胰疾病中西医结合治疗中心， 大连医科大学附属第一医院 普外三科， 辽宁 大连 116011)

多镜联合在胆道结石治疗中的应用

张庆凯， 尚 东

(辽宁省胆胰疾病中西医结合治疗中心， 大连医科大学附属第一医院 普外三科， 辽宁 大连 116011)

胆道结石是我国临床常见疾病之一，因其并发症发生率高、病因复杂而成为临床诊治亟待解决的难题之一。随着科学技术的不断进步以及对疾病认识的持续深入，胆道结石的治疗也呈现出多种手段并举的局面。总结大连医科大学附属第一医院胆胰疾病中西医结合诊疗中心治疗胆道结石积累的成功经验，根据胆道结石的不同类型及分布特点，采用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等多镜联合的治疗方式，以实现微创化、多元化、个体化的诊疗目的，为胆道结石的治疗提供行之有效的思路和诊疗策略。

胆结石; 腹腔镜检查; 内窥镜检查； 治疗

胆道结石主要包括胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石，在我国及东亚地区均有较高的发病率，其病因复杂且并发症发生率高，已成为目前临床诊治亟待解决的难题之一。胆道结石可导致胆道系统感染、胆道梗阻，甚至胆道系统恶性肿瘤的发生。其中急性梗阻性化脓性胆管炎导致的感染性休克以及弥漫型(Ⅱ型)肝内胆管结石导致的肝硬化、门静脉高压甚至终末期肝病是最常见的致死因素[1]。近年来，随着科技的不断进步、社会医疗卫生水平的不断改善以及医务工作者的持续努力，胆道结石的诊治也取得了长足进步。传统的开腹手术如胆囊切除、肝外胆管切开探查取石、T管引流术作为普通外科的基础技能仍会长期存在。同时，随着微创外科理念的不断深入普及，在有条件的地区和医院，腹腔镜、胆道镜以及十二指肠镜联合应用治疗胆道结石也在如火如荼的开展。

自20世纪90年代腹腔镜引入我国行胆囊切除开始，便逐步揭开了腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜的多镜联合微创治疗胆道结石的新篇章，对于腹腔镜及内镜治疗胆道结石的适应证、禁忌证以及不同治疗手段联合应用的认识也在不断深入、完善。

胆道镜是肝胆外科医生的“第3只眼”。胆道镜的应用使外科医生进入到细小的肝胆管内探查病变、取尽结石、去除病因，对复杂的胆道系统一探究竟成为了可能。利用胆道镜可以清楚地了解胆总管下段有无水肿、糜烂、结石残留及各种占位性病变，通过胆道镜钳道使用活检钳探查胆总管远端开口(包括Vater壶腹)是否通畅，避免了传统的胆道探子盲探胆总管下段导致的出血、胆道穿孔、结石残留等并发症的发生。同时，可借此直接观察Oddi括约肌的形态、功能是否正常，为胆道结石的治疗方式选择提供了直接依据。对于复杂的肝内胆管结石，可经胆道镜钳道进入扩张球囊扩张狭窄胆管，导入碎石器碎裂较大结石，导入取石网篮反复套取结石。尤其对于胆道蛔虫病导致的肝内胆管弥漫型结石患者，往往因其经济状况不佳，肝损伤严重而无法耐受多次手术的打击，而通过胆道镜建立的窦道进入肝内胆管取石，以其轻微的机体干扰、经济有效、可反复取石的优势，使98%以上的患者均可取尽结石、改善肝功能，大大提升了患者的生存质量。

十二指肠镜治疗胆道结石在近二十余年来发展迅猛，治疗手段也渐趋多样化、合理化[2]。经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)可清楚地显示肝内外胆管的形态、走行，结石的大小、分布、数目等。并可通过十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)导入取石网篮取出肝外胆管结石。但EST大切开可能造成Oddi括约肌难以恢复的损伤和破坏，导致胆道结构及功能一系列的病理生理改变，早期可引起5%～10%的患者出现出血、胰腺炎、胆管炎、消化道穿孔等并发症，7%～25%的患者出现胆管结石复发、十二指肠乳头狭窄的远期并发症[3]。而十二指肠镜下乳头括约肌球囊扩张取石术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)可通过球囊扩张Oddi括约肌，导入取石网篮或球囊拖拽取出胆管结石，无需行EST，大大降低了EST的并发症发生率[4]。

腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等内镜治疗方法各有利弊，故采用多镜联合治疗胆道结石，结合术中超声、超声内镜等方法，并视具体胆道结石的类型才能制订出最佳的治疗方案。本中心在专用的一体化杂交手术室可进行腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜、腹腔镜超声、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)/经皮经肝胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)等多种微创技术，能够对胆道结石患者进行最精准的个体化、立体化、多元化的微创治疗。现结合本中心的临床实践经验逐一介绍多镜联合治疗胆道结石的理念和方法。

1 胆囊结石

胆囊结石在胆道系统结石中是较为简单的病理类型。应用腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗已较为成熟，且并发症发生率较低，但仍有可能导致胆管损伤、胆管或胆囊管结石残留、胆汁漏导致的胆汁性腹膜炎、远期胆管结石等并发症。其中，胆管损伤易发生于结石性胆囊炎急性发作行胆囊切除术时，因严重的急性炎症水肿导致肝门部解剖结构辨析不清而误伤肝外胆管所致，其后果往往较为严重。因此对于合并发热、胆囊壁显著增厚伴有较重的炎症性渗出的急性胆囊炎患者，应首选PTGD以降低胆囊压力，控制胆囊急性感染，待度过急性炎症期后再行LC，安全有效。根据笔者的经验，如果急性胆囊炎患者存在右上腹腹膜炎体征，体温超过38 ℃连续3 d以上，则应行PTGD以缓解急性期症状，待4～8周左右行LC，可避免术后并发症的发生。

保留胆囊的结石取出手术虽存在较大的争议[5]，但仍有部分年轻患者得到了较好的临床受益，术前需通过影像学检查明确胆囊内结石大小及数目，术中结合胆道镜经胆囊切口探查胆囊，取尽胆囊内结石，其手术适应证的把握尤为重要：(1)无症状的及部分有症状的单发或多发胆囊结石；(2)胆囊收缩功能良好；(3)胆囊壁厚<4 mm，对于胆囊壁局限性增厚未能排除癌变者则不宜保胆；(4)胆囊管、胆总管通畅，术中取石完毕后观察胆囊管开口有无胆汁流出，以证明胆囊管是否通畅；(5)患者及其家属知情同意。

对于术前怀疑合并肝外胆管结石的患者，如出现一过性胆红素、GGT及ALP升高、肝外胆管扩张等，本中心为避免胆囊切除术后发生胆外胆管结石残留，常规使用腹腔镜下术中超声检查肝内外胆管系统，以除外胆管内结石残留，或经胆囊管进入超细胆道镜探查肝内外胆管系统，或经胆囊管插管行肝内外胆管术中造影，均有助于发现肝胆管结石以避免发生肝外胆管结石残留。

2 胆管结石

2.1 肝外胆管结石

2.1.1 原发性肝外胆管结石 对于原发性肝外胆管结石未合并胆囊结石或胆囊炎的患者，可行ERCP+EPBD取出胆管内结石。不适宜行EPBD的患者，可选择性行EST。取出胆管结石后，可行经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)保持胆道引流通畅，预防胆管炎、胰腺炎等发生[6]。在拔除ENBD之前，需再次经ENBD逆行胆管造影，确认胆管内无结石残留。对于病情危重、一般状况不佳无法耐受取石的急性梗阻性化脓性胆管炎患者，可直接放置ENBD或内镜逆行胆管内引流(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)，待病情稳定、一般状况改善后再行ERCP取石或腹腔镜胆管切开胆道镜取石。部分患者因憩室内乳头或解剖变异、结石巨大、胃切除术后等原因无法行ERCP，则仍需行腹腔镜胆管切开+胆道镜取石术。

2.1.2 结石性胆囊炎合并肝外胆管结石 在胆道结石患者中，15%～18%为结石性胆囊炎合并肝外胆管结石，既往治疗方案为先行ERCP取出胆管内结石后，二期再行腹腔镜手术切除胆囊，增加了患者的经济和生理负担。在本中心一体化手术室内可在行LC的同时行ERCP取出胆总管内结石，从而达到一期治疗的目的，使患者避免了二次麻醉和手术的负担，并可缩短住院时间，减小创伤，加速康复[7]。

对于部分不适宜行ERCP的患者，可在LC术中切开胆总管，通过胆道镜取出胆管内结石后，确认无结石残留，并仔细观察Oddi括约肌功能正常。对于胆管无炎症、无狭窄，胆总管直径在1.0～1.5 cm的患者，可直接缝合胆管，无需放置T型管。对于胆管扩张不明显、胆管炎症偏重或者Oddi括约肌功能因感染导致一过性障碍的患者，为预防术后出现胆漏或胆道狭窄，可术中联合十二指肠镜，经胆管切口顺行置入ENBD管或ERBD管，一期缝合，无需放置T型管。对于胆总管内结石直径<0.8 cm、胆囊管无闭塞，尤其是继发性胆总管结石的患者，可切开胆囊管，胆道镜经胆囊管进入胆总管内探查取石。若胆囊管较细，可采用超细胆道镜(外径2.8 mm)通过胆囊管探查胆管，并对肝内外胆管进行全面探查，避免遗漏。对于结石偏大、无法经胆囊管取出的患者，可行胆囊管与胆总管汇合部微切开取出结石。取尽结石后，可直接缝合胆囊管，避免放置T管及胆管的切开损伤以及胆汁的流失引起电解质紊乱，降低远期发生胆管狭窄的风险，达到与胆囊切除术相同的临床效果。但其要求有较高的腹腔镜、胆道镜操作技巧并严格掌握适应证，以防术后胆管结石残留的被动局面。对于多发的肝外胆管结石或合并急性化脓性胆管炎的患者，宜行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开联合胆道镜取出胆管内结石。常规放置T型管，术后2个月行经T管胆道造影、腹部CT或MRI、经T管窦道胆道镜检查，进一步确定有无胆管内结石残留，然后拔除T管[8]。对于肝外胆管直径<8 mm的胆管结石患者，本中心常规经胆囊管进入超细胆道镜进行肝外胆管探查取石，对于结石嵌顿于肝外胆管、无法经超细胆道镜取石者，则行胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术(图1)。本中心随访多例正常胆管或细径胆管(4～6 mm)行T管引流患者，最长随访时间为6年，未见胆管狭窄等远期并发症。当然，还需其他大宗病例的随访研究加以验证。

图1 肝外胆管结石多镜联合微创治疗方案

2.2 肝内胆管结石 肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的肝内胆管结石，治疗上较为复杂、困难。黄志强院士提出肝内胆管结石的治疗原则为：去除病灶，取尽结石，解除狭窄，通畅引流，防治复发。目前，肝切除术是其最有效的治疗方式。

对于复杂的肝内胆管结石，术前联合应用彩超、CT和(或)MRI+磁共振胰胆管造影检查可使结石的诊断准确率达到97.2%，有效避免漏诊[9]。通过了解结石的分布范围和胆管狭窄的情况，结合肝功能指标以及对有效肝体积的准确估算，全面评估患者的全身状态，以制订合理有效的治疗方案。对于一般状况较好的患者，可选择腹腔镜下胆管切开胆道镜探查取石术。对于局限于肝脏某一叶或存在肝萎缩或疑似癌变的患者，可行腹腔镜肝切除术，同时行胆管切开、胆道镜探查、T管引流术。对于梗阻性黄疽较重或重症胆道感染不适合手术的患者，可选择超声引导下的PTCD治疗，以减轻黄疽和胆道感染；对于并发肝脓肿的患者，可行超声穿刺置管引流术治疗肝脓肿，待一般状况好转后再行腹腔镜联合胆道镜探查取石。

根据结石的分布情况，肝内胆管结石可分为 Ⅰ 型(区域型)、Ⅱ 型(弥漫型)和E型(附加型)，其中 Ⅰ 型肝内胆管结石因结石局限于某一肝叶或肝段内，往往伴有该部分肝组织萎缩、区域胆管开口狭窄、梗阻以上胆管扩张合并感染，甚至肝内胆管细胞癌。临床常见肝左外叶胆管内结石合并左外支胆管狭窄、肝脏萎缩[10]。对于此类患者应果断选择腹腔镜下精准切除受累肝叶，彻底清除结石及病灶，去除狭窄，再经胆道镜取出其他残余结石，通畅胆管引流，减少结石复发[11]。

Ⅱ型肝内胆管结石具有其独特的地域分布特点，大部分患者因胆道蛔虫导致弥漫型肝内胆管结石合并有不同程度的肝纤维化或肝硬化，且存在肝内胆管炎反复发作。应视肝纤维化的范围以及结石对肝功能、全身状况影响的程度，分别采用部分肝叶切除、胆道镜取石或肝移植治疗。对于此类患者，本中心常先行PTCD以减轻黄疸症状，控制急性胆道感染，营养支持改善一般状况后，充分评估肝功能及体积，了解胆道结石分布情况、胆管狭窄部位以及肝纤维化程度后，行腹腔镜精准肝切除，同时行肝外胆管高位切开，采用内外结合，即从肝总管向肝内顺行探查，从肝切除创面的分支胆管向肝外逆行探查，顺逆结合胆道镜探查肝内胆管，尽可能取尽结石。术中可借助超声定位肝内胆管结石，确定结石具体位置，有利于寻找并取尽结石。术后可经T管窦道行胆道镜反复多次取石，直至肝内外胆管结石完全或大部分取尽。

对于无法耐受胆道手术或拒绝再次手术取石的Ⅱ型肝内胆管结石患者，可行经皮经肝胆道镜取石术。术前可根据胆管结石的分布特点，选择有利于术后取尽结石的部位先行PTCD，黄疸症状减轻1周后经PTCD造影进一步了解结石分布及胆管形态，采用扩张器逐步扩张窦道直至16 Fr，经此窦道进入胆道镜取石。如遇肝内胆管较多狭窄、结石分布广泛的情况，则往往不能彻底取尽结石及解决胆管狭窄，但该方法可使部分重症患者延长生命，提高生存质量。

E型是指肝内胆管结石合并肝外胆管结石。对于合并Oddi括约肌功能障碍或先天性胆管扩张症合并肝内外胆管多发结石的患者，应积极行腹腔镜胆肠吻合术，术中尽量取尽结石，如仍有结石残余或为预防术后结石复发，可于皮下埋置空肠盲襻，便于术后经此盲襻胆道镜反复取石。但肠襻不似窦道，胆道镜可能因缺乏支撑而导致取石难度增加。

为便于术中、术后经窦道取石，本中心常规行高位胆管切开，切开范围达左右肝管汇合部，直接显露左右肝管开口，可迅速取出肝门部及一级胆管结石，以降低手术难度，缩短手术进程，同时便于术后经T管窦道再行取石。高位胆管切开有利于腹腔镜下胆道镜进入二、三级乃至四级胆管，结合球囊扩张技术和碎石技术，将二、三级胆管的“挡门石”取出。T型管的放置应遵循“短、粗、直”的原则，即缩短胆道镜取石路径，降低胆道镜对窦道的剪力，窦道形成也较为结实不易破裂。腹腔镜联合胆道镜行高位肝外胆管切开进行肝内胆管取石，有赖于娴熟的腹腔镜下胆道镜操作技术及丰富的碎石、取石经验以及团队配合。术后胆道镜取石应首先保证取尽肝外胆管结石，取出或松动堵塞主要胆管的结石。对于较大的结石，可采用液电碎石器、等离子碎石器、钬激光等反复碎石，便于结石取出。“彗星征”是判断胆管内存在结石的较为可靠的依据。确认狭窄的胆管开口后方存在结石的情况下，可采用球囊扩张狭窄胆管后取出结石。但胆管狭窄仍可再次复发，故需要多次胆道镜下球囊扩张。有研究[12]表明，该方法狭窄解除率可达99.3%，结石取尽率96.4%。经十二指肠镜的ERCP治疗肝内外胆管结石，虽能取出肝外胆管结石，但因其易诱发急性肝内胆管炎以及较低的肝内胆管结石取出率而颇具争议。鉴于多数尚无明显临床症状的肝内胆管结石患者，随着病程的发展和演变逐渐出现受累肝段的萎缩、纤维化，甚至肝胆管癌变的风险，因此，对于症状不明显者也主张积极的手术治疗(图2)。

肝胆管结石成因复杂，不能仅满足于局部胆管结石的治疗，而应针对结石成因的全身性因素结合不同个体的差异性进行精准施治[13]。本中心针对胆道结石的形成特点，研发出利胆中药，历经五十余年的临床印证，显示了较好的疗效。近年针对剂型进行了创新改良研制出利胆颗粒，结合多镜微创治疗方案，能够有效预防术后胆道结石的复发，最终形成了规范化、系统化、程序化的多镜联合中西医结合微创治疗胆道结石的方案。

图2 肝内外胆管结石多镜联合微创治疗方案

3 小结

我国是胆道结石高发国家，胆道疾病的医疗需求极大。不同外科治疗方法各具优势，并向微创化、个体化、多元化的趋势不断发展。随着对疾病认识的日趋全面，诊疗技术的不断完善和发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等多镜联合治疗胆道结石的技术难点也会逐步克服，今天的禁忌证也许会成为明日的适应证。因此，针对胆道结石患者的不同发病特点选择最佳、最合适的治疗手段，改善患者的生存质量，实现社会效益最大化是对广大临床医师治疗胆道结石的根本要求。

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引证本文：ZHANG QK, SHANG D. Application of combination of various endoscopic techniques in treatment of bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 651-655. (in Chinese) 张庆凯， 尚东. 多镜联合在胆道结石治疗中的应用[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 651-655.

(本文编辑：邢翔宇)

Application of combination of various endoscopic techniques in treatment of bile duct stones

ZHANGQingkai,SHANGDong.

(CenterforIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineTherapyforBiliaryandPancreaticDiseasesinLiaoningProvince,Dalian,Liaoning116011,China)

Bile duct stones are a common disease in clinical practice in China, and due to a high incidence rate of complications and complex causes, its clinical diagnosis and treatment has become a difficult problem which needs to solved urgently. With the development of science and technology and the enhanced knowledge of this disease, many treatment methods for this disease have emerged. This article summarizes the successful experience in the treatment of bile duct stones in the Center for Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Therapy for Biliary and Pancreatic Diseases in our hospital. With reference to the type and distribution characteristics of bile duct stones, a combination of various endoscopic techniques, such as laparoscopy, choledochoscopy, and duodenoscopy, can achieve the goal of minimally invasive, diverse, and individualized diagnosis and treatment and provide feasible thoughts and strategies for the treatment of bile duct stones. Key words：cholelithiasis; laparoscopy; endoscopy; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.010

2017-02-19；

2017-03-19。

国家自然科学基金资助项目(81373875)；辽宁省省直医院改革重点临床科室诊疗能力建设项目(LNCCC-A03-2015)

张庆凯(1976-)，男，副教授，主要从事胆胰疾病的微创治疗研究。

尚东，电子信箱：tougao1971@163.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)04-0651-05