静脉用药集中调配中心药师干预不合理用药医嘱情况点评分析

高立栋 王秀梅 石俊霞 郭 敏 霍胜霞

静脉用药集中调配中心药师干预不合理用药医嘱情况点评分析

高立栋 王秀梅 石俊霞 郭 敏 霍胜霞

目的 对滨州市中心医院静脉用药集中调配中心（PIVAS）药师在药学服务实践中干预的不合理用药医嘱情况进行点评分析，供同道参考。方法 对滨州市中心医院2014年1月至2016年8月PIVAS药师干预登记的1598份不合理用药医嘱进行点评，分析不合理医嘱类型。结果 1598份不合理用药医嘱经PIVAS药师干预，临床科室99.2%采纳了药师意见并及时得到修改更正。不合理医嘱主要包括溶媒不适宜、用法用量不适宜、全静脉营养液不合理、适应证不适宜、遴选药品不适宜、药品给药途径不适宜、联合用药不适宜、重复给药、有配伍禁忌或者不良相互作用、给药顺序不适宜（分批次不适宜）、配置方法不合理、其他（录入错误、用药不经济）等问题。其中排在前三位的是溶媒不适宜占37.23%，用法用量不适宜占30.54%，静脉营养液不合理占11.08%。结论 PIVAS药师在药学服务与实践中事先防范潜在的用药失误以及发现并及时干预不合理用药，是提高临床静脉用药安全、有效、经济的重要环节，也是药师工作和业务水平的充分体现，还是医院药学服务的重要平台，同时对加强和规范医疗机构药物的安全使用和管理具有重要意义。

静脉用药集中调配中心；合理用药；医嘱点评；不合理用药；药师干预

滨州市中心医院静脉用药集中调配中心（PIVAS）成立于2013年4月，其成立改变了以往由住院药房按病区汇总发药，药师无法审核医嘱，很难发现医瞩中存在的不合理用药和错误录入问题，同时避免了因医师、护士等非药学专业人员对药学专业知识不及药师深入、全面，难以发现医嘱中存在的不合理用药问题。实践证明，医疗机构认真贯彻落实《静脉用药集中调配质量管理规范》，成立PIVAS是有效减少不合理用药的重要环节，也是药师工作和业务水平的充分体现，还是医院药学服务的重要平台。本研究通过对该院PIVAS药师在药学服务工作实践中对干预的不合理用药医嘱情况进行点评分析，供同道参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对滨州市中心医院2014年1月至2016年8月PIVAS药师在药学服务实践中干预并登记的不合理用药医嘱1598份输入Excel表格进行统计、归类、点评分析。

1.2 研究方法 1598份不合理医嘱均为滨州市中心医院PIVAS药师并结合“合理用药监测系统”（大通审方软件）审核发现，对其中软件不能提示或有争议的，由PIVAS药师集体审核讨论，必要时与医嘱医师讨论确定，与医师讨论仍不能确定的需提交医院药事管理与治疗学委员会讨论确定。依据药品说明书、国家（各专业委员/协会）发布的治疗指南等诊疗规范、《中国药典》临床用药须知2015年版、《新编药物学》第17版、《410种中西药注射剂临床配伍变化快捷检索表》[1]、《处方管理办法》和公开发表的国内、外相关文献等为参考，对不合理用药医嘱的错误及原因进点评分析。

2 结果

1598份不合理用药医嘱在审方药师的干预下，有 1585份在第一时间得到了临床医师及时修改更正，不合理医嘱修改更正率为99.2%；13份（0.8%）未在第一时间修改的不合理用药医嘱，审方药师也在打印标签前均给予拒绝审核，并注明理由反馈给临床。不合理医嘱主要类型详见表1，其中溶媒不适宜和用法用量不适宜及静脉营养液不合理比例较高。

表1 1598份不合理医嘱主要类型

3 典型不合理医嘱点评分析

3.1 适应证不适宜 医师在制订药物治疗方案和开具用药医嘱时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合。如糖尿病患者合并感染给予5%葡萄糖注射液100 ml+哌拉西林他唑巴坦钠3.75 g，静脉滴注，2次/d，虽然抗菌药物的选用无异议，但糖尿病患者选用5%葡萄糖注射液作为溶媒不适宜，建议给予0.9%氯化钠注射液100 ml+哌拉西林他唑巴坦钠3.375 g，静脉滴注，2次/d。又如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压患者给予5%葡萄糖注射液100 ml+生脉注射液50 ml，静脉滴注，1次/d，生脉注射液益气养阴、复脉固脱，主要用于气阴两亏、脉虚欲脱的心悸气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等具有上述证候者。虽然可以治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病，但其还具有抗休克、升高血压的作用，所以建议冠状动脉粥样硬化性心脏病伴高血压患者不适宜使用该药物。

3.2 遴选药品不适宜 主要是由于医师对药品说明书缺乏全面了解，只注重疗效而忽视一些药品在特殊人群中的禁忌等问题，给用药安全带来隐患，甚至出现不良反应引起医疗纠纷。如3岁患儿给予5%葡萄糖注射液100 ml+细辛脑注射液8 mg，静脉滴注，1次/d，细辛脑注射液6岁以下儿童禁用；7岁患儿给予5%葡萄糖注射液100 ml+左氧氟沙星注射液0.15 g，静脉滴注，1次/d，喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星注射液对于18岁以下患者应属禁用。另外，11岁以上患者给予脂溶性维生素（Ⅰ）、11岁以下给予脂溶性维生素（Ⅱ）也属遴选药品不适宜。

3.3 给药途径不合理 给药途径不同会造成药物的利用度不一样，即使是同一种药物发挥的效果及其产生的不良反应也有可能不同。因此，要根据患者的实际病情和药物的稳定性确定给药途径，从而最大程度发挥药效并降低药物的不良反应[2]。抗肿瘤药物注射剂为了提高肿瘤局部的药物浓度，除常规静脉推注、静脉滴注和肌内注射外，还可以通过肿瘤内注射、胸腹腔内给药、动脉给药、脊髓腔内给药、心包腔内给药、膀胱腔内给药等多种给药途径，由于给药途径较多，偶尔会出现给药途径错误。在实际的药学服务实践中最常见的是“静脉滴注”与“静脉推注”混淆，例如博莱霉素和长春新碱只能静脉推注，而甲氨碟呤不宜鞘内注射和静脉推注，可选择静脉滴注。5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）100 ml+前列地尔10 μg，静脉滴注，1次/d，分析：前列地尔说明书上的用法用量为成人一日一次，1～2 ml（前列地尔5～10 μg）+10 ml 0.9%氯化钠注射液（或5%葡萄糖）缓慢静注，或直接入小壶缓慢滴注，本制剂与输液混合后在2 h内使用，残液不能再使用。因为前列地尔加入大剂量溶媒中（放置时间长）容易使脂微球破坏，释放出前列地尔，破坏靶向作用，使静脉刺激作用产生（导致静脉红肿、疼痛等）。又如0.9%氯化钠注射液100 ml+甲钴胺注射液0.5 mg，静脉滴注，1次/d，分析：甲钴胺是一个大环金属络合物，对光敏感，在光照下极易分解，当加入溶媒稀释后由于甲钴胺分子被水分子所分散，使之对光的通透性增加，加剧甲钴胺的光解作用；而说明书要求其从遮光保护袋中取出后应立即肌内或静脉注射。有研究甲钴胺静脉滴注状态下模拟向阳室内自然光照下的甲钴胺注射液最不稳定，30 min内有效成分所剩无几[3]，即便是红光照下，超过30 nim，有关物质即升高至不合格[4]。所以，建议临床应用甲钴胺注射液一旦打开包装立即肌内或静脉注射，避免稀释后静脉滴注给药。

3.4 用法、用量不适宜 ①药物剂量不合理：如5%葡萄糖注射液250 ml+酚磺乙胺注射液4.0g，静脉滴注，1次/d，酚磺乙胺4.0 g用量和给药间隔不正确，酚磺乙胺静脉滴注，0.25～0.75 g/次，2～3次/d，稀释后滴注。0.9%氯化钠注射液250 ml+复方苦参注射液30 ml，静脉滴注，1次/d，说明书要求静脉滴注每日1次，20 ml稀释于0.9%氯化钠注射液200～500 ml中静脉滴注，该医嘱明显超剂量用药。患儿5岁给予 5%葡萄糖注射液 150 ml+热毒宁注射液15 ml，静脉滴注，1次/d，说明书要求3～5岁最大剂量不得超过10 ml。5%葡萄糖注射液250 ml+七叶皂苷钠30 mg，静脉滴注，1次/d，马丁代尓大药典推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量应为20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾衰竭，若联合应用其他具有肾脏毒性的药物也可导致急性肾衰竭。②给药频次不合理：给药频次错误突出表现在抗菌药物的用药医嘱中，如时间依赖性抗菌药物的应用，常把一日剂量一次静脉滴注给药，而说明书要求一日剂量分2～4次给药，以确保有效、持续的抗菌浓度和时间。药师干预较多的是克林霉素、青霉素类、头孢菌素类等。如医嘱0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用头孢他啶 4.0 g，静脉滴注，1次/d，和医嘱0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用曲松钠1.0 g，静脉滴注，2次/d。分析：头孢曲松半衰期是头孢类抗菌药物中最长的，达7～8 h，应用β-内酰胺类抗生素时，药物浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的时间（T ＞MIC）是评定该类药物疗效的重要参数，t1/2＞2 h 的β-内酰胺类抗生素1～2 g，可使T＞MIC达12 h，而头孢曲松可达24 h，因此每日使用1次足够。而其他头孢菌素类药物至少1日≥2次给药。又如医嘱0.9%氯化钠注射液100 ml+克林霉素磷酸酯1.2 g，静脉滴注，1次/d，分析：克林霉素磷酸酯成人用药至少每次0.6 g，每12小时1次。

3.5 溶媒不合理 溶媒不合理是PIVAS静脉用药医嘱常见的问题，临床医师更多地关注药物治疗效果，对溶媒的选择重视不够。溶媒对用药环境、药物稳定性均会造成影响，从而影响药物的治疗效果和不良反应的发生。由于药物的酸碱度不同、化学结构差异，溶媒选择不合理会引起聚合和盐析反应，导致溶液pH值变化，溶液出现沉淀、浑浊、变色等现象，使药效明显降低或消失[5]。

溶媒种类选择不合理医嘱如 0.9%氯化钠注射液+多烯磷脂酰胆碱注射液，只能用 5%葡萄糖溶液溶解，如果用0.9%氯化钠注射液等含电解质的溶液溶解稀释，脂质体将会破坏出现分层、混浊现象；5%葡萄糖注射液+表柔比星，表柔比星用5%葡萄糖溶液溶解后含量下降迅速，放置时间过长会降低药效，因此应采用灭菌注射用水溶解后加入氯化钠注射液中才能保持表柔比星的药效；5%葡萄糖注射液+依达拉奉，依达拉奉禁止与含糖的输液、高能量输液、氨基酸制剂稀释扩容静脉给药；0.9%氯化钠注射液+奥沙利铂，奥沙利铂是草酸铂，采用氯化钠注射液溶解时会与氯离子发生取代反应并发生水合反应，影响疗效，并增加不良反应的发生。又如盐酸吡柔比星虽然可以用灭菌注射用水和 5%葡萄糖溶解，但采用5%葡萄糖溶解的稳定性更好。

除了溶媒种类的选择不合理外，溶媒的用量也存在不合理，一是溶媒量过大稀释后浓度过低、给药时长，二是溶媒量过小致药物不能完全溶解或导致浓度过高。如0.9%氯化钠注射250 ml+依达拉奉注射液30 mg，静脉滴注，1次/d，说明书要求每次30 mg，2次/d，加入100 ml 0.9%氯化钠注射液中30 min滴完。0.9%氯化钠注射液250 ml+盐酸法舒地尔注射液30 mg，静脉滴注，1次/d，说明书要求每日2～3次，30 mg/次，以50～100 ml 0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释，30 min滴完。0.9%氯化钠注射液100 ml+亚胺培南西司他丁钠（0.5∶0.5）2支，静脉滴注，每12小时1次，由于溶媒剂量不足不能充分溶解，配置的成品输液呈乳白色浑浊状态，增大溶媒剂量后溶解。说明书规定按亚胺培南计量0.5 g至少用100 ml溶剂制成0.5 mg/ml液体缓慢静脉滴注。5%葡萄糖注射液500 ml+门冬氨酸钾镁注射20 ml+15%氯化钾注射液10 ml，静脉滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250 ml+多种微量元素4 ml+复合磷酸氢钾10 ml，静脉滴注，1次/d，问题一是两组医嘱选择溶媒的剂量不足致钾浓度偏高，门冬氨酸钾镁注射液20 ml、复合磷酸氢钾注射液10 ml相当于氯化钾分别为0.4 g 和3.3 g，两组输液折算成氯化钾浓度分别为0.36% 和1.25%，尤其是第二组医嘱氯化钾浓度严重超标；二是复合磷酸氢钾注射液说明书要求稀释200倍以上供静脉缓慢滴注；三是多种微量元素注射液与复合磷酸氢钾注射液是否存在配伍禁忌。0.9%氯化钠注射液250 ml+长春西汀30 mg，静脉滴注，1次/d，说明书明确要求输液中长春西汀含量不得超过0.06 mg/ml，否则有溶血的可能。0.9%氯化钠注射液250 ml+奈达铂120 mg，静脉滴注，1次/d，说明书要求至少加入500 ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，后续进行水化输液1000 ml。0.9%氯化钠注射液250 ml+足叶乙苷100 mg，静脉滴注，1次/d，足叶乙苷是细胞周期特异性药物，能够可逆性结合DNA拓扑异构酶Ⅱ，主要作用于持续时间较长的 S期细胞周期，因而药物的维持时间比血药峰值浓度更重要；说明书规定其使用浓度不得超过0.25 mg/ml，而上述医嘱浓度达0.4 mg/ml，按照常规速度给药，可能会增加骨髓抑制等不良反应的发生。

3.6 联合用药不适宜 如支气管哮喘患者用药医嘱为5%葡萄糖注射液250 ml+二羟丙茶碱注射液0.5 mg+硫酸特布他林注射液 0.5 mg+地塞米松磷酸钠注射液5 mg，静脉滴注，1次/d，分析：二羟丙茶碱注射液与硫酸特布他林注射液、地塞米松磷酸钠注射液联合用药有协调作用，但由于药物相互作用可致低血钾，会引起患者临床症状恶化，可能需要额外的治疗，延长住院时间。又如诊断为喘息性支气管炎、胃炎患者给予0.9%氯化钠注射液100 ml+西咪替丁注射液1.2 g，静脉滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250 ml+克林霉素磷酸酯1.2 g，静脉滴注，2次/d，这种联合用药会加重患者的哮喘症状。因为克林霉素、西咪替丁均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合，而阻断乙酰胆碱的释放，产生神经肌肉接头阻断作用，所以这种联合用药会加强对神经肌肉传导的抑制，轻者增加哮喘患者的症状，重者会引起呼吸抑制，危及生命。建议更换为质子泵抑制剂和无神经肌肉接头阻断作用的抗菌药物。

3.7 重复给药 重复用药有以下3种情况：一是同一药物成分但通用名不同的药物联合使用，如注射用血塞通与注射用血栓通；二是含有相同主要成分的复方制剂联用，如注射用水溶性维生素+维生素C注射液和（或）维生素B6注射液，注射用12种复合维生素+脂溶性维生素+水溶性维生素；生脉注射液与参麦注射液或注射用益气复脉，舒血宁注射液与银杏达莫注射液等，康艾注射液与复方苦参注射液，艾迪注射液与复方斑蝥或斑蝥酸钠；三是药理作用相同的药物重复使用，如妇科的乳腺癌患者HIS同时传输到PIVAS平台两组化疗医嘱：①5%葡萄糖注射液250 ml+紫杉醇注射液150 mg，静脉滴注，1次/d；②5%葡萄糖注射液250 ml+注射用多西他赛100 mg，静脉滴注，1次/d。分析：多西他赛为紫杉醇类抗肿瘤药物，其与紫杉醇为成分类似药物，药理作用及其毒理相近，这种给药方案一旦使用，将会因用药过量和无解毒药物可救，致严重不良反应发生。

3.8 配伍禁忌或不良相互作用 联合用药的目的是发挥药物的协同作用，从而提高治疗效果，降低不良反应，并能延缓病原体的耐药性和机体的耐受性。配伍禁忌是指两种及以上药物配伍在一起引起药物在物理、化学和药理上的变化，由于不同药物之间理化性质存在差异，药物配伍的变化会造成溶液出现沉淀、浑浊、变色、产生气体等外观的异常变化，从而降低药效，对治疗效果和用药安全性也会造成影响[6]。发生化学变化而致药物失效：5%葡萄糖注射液500 ml+维生素C注射液2.0+维生素k110 mg，静脉滴注，1次/d，维生素C具有强还原性，与醌类化合物如维生素K1、K3混合后可发生氧化还原反应而致维生素K1、K3疗效降低。影响药物制剂的物理稳定性：如20%脂肪乳注射液250 ml+15%氯化钾注射液5 ml，静脉滴注，1次/d，由于脂肪乳注射液为水包油型乳剂，因此不可将电解质溶液直接加入该乳剂中，以防乳剂被破坏使脂肪凝聚。5%葡萄糖注射液250 ml+多烯磷脂酰胆碱注射液465 mg+胰岛素注射液4 IU，静脉滴注，1次/d，多烯磷脂酰胆碱注射液的产品说明书要求其不可与其他任何注射液混合注射，若要配制静脉输液只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%、10%葡萄糖注射液或 5%木糖醇注射液），若其他输液配制混合液pH值不得低于7.5，配制好的溶液在输注过程中需保持澄清。20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸钠注射液5 mg，静脉滴注，虽然两药配伍有利于消除水肿，但由于 20%甘露醇注射液为过饱和注射液，联合其他药物时可能会因新的溶质或溶媒加入改变甘露醇的溶解度，而析出甘露醇结晶，故两者应分别给药，不可混合加入同一容器中静脉滴注。建议 20%甘露醇注射液中不得混合任何药品进行静脉滴注。

3.9 给药顺序不合理 药师干预最多的是肿瘤化疗方案中给药顺序不合理。化疗方案中为了提高对肿瘤的治疗效果常会联合两种及以上药物进行治疗，由于抗癌药物作用的周期特异性以及药物之间的相互作用，会对毒性和化疗效果产生影响，正确的给药顺序会增效减毒；反之，毒性增加（或）疗效下降，因此合理的给药顺序至关重要[7]，也是当前PIVAS药师调剂工作的重点和难点[8]。常见联合化疗方案给药顺序不合理医嘱如：铂类化疗药物（顺铂）与紫杉醇联合应用时先用铂类化疗药物（顺铂）是不合理的，因紫杉醇为细胞色素 P450（CYP）同工酶CYP2C8和CYP3A4代谢，而铂类化疗药物（顺铂）会影响CYP酶系，两药联合使用时，若先用铂类化疗药物（顺铂），则会延缓紫杉醇的排泄，从而加重骨髓抑制。因此，应先输注紫杉醇，然后输注铂类化疗药物（顺铂）。氟尿嘧啶与甲氨碟呤是细胞周期特异性药物，氟尿嘧啶与其他化疗药物联用时，氟尿嘧啶总是放在最后输注，滴注4～6 h或24 h持续泵注，半衰期30～60 min，氟尿嘧啶与甲氨碟呤联合应用时先使用氟尿嘧啶是不合理的，氟尿嘧啶能够在甲氨碟呤用药后产生协同作用；相反，先用氟尿嘧啶会引起药物失效。亚叶酸钙与氟尿嘧啶合用时，亚叶酸钙是氟尿嘧啶的增敏剂，在输注氟尿嘧啶前给药，输注2 h后再输注氟尿嘧啶，可增效减毒。紫杉醇与多柔比星联合应用时，先用紫杉醇是不合理的，多柔比星在细胞S期和M期的作用最强，而先用紫杉醇会破坏肿瘤细胞的M期，致使多柔比星药效降低。长春新碱与环磷酰胺也是最常用的化疗方案，长春新碱使用后6～8 h再用CTX可增效。甲氨蝶呤使用后4～6 h再使用氟尿嘧啶可增效，反之减效。对组织刺激性较强的药物宜先用，如长春瑞滨和顺铂合用时，长春瑞滨血管刺激性强，宜先给药。因为治疗开始时静脉未损伤，结构稳定性好，药液渗漏机会少，药物对静脉引起的不良反应较小[9]。

3.10 配制方法不合理 如5%葡萄糖注射液250 ml+乳糖酸红霉素1.0 g，静脉滴注；0.9%氯化钠注射液250 ml+乳糖酸红霉素1.0 g，静脉滴注。分析由于乳糖酸红霉素稳定性宜受pH值的影响，在pH值偏高的溶液中稳定。因此不宜用酸性溶液配制，也不能直接用含电解质溶液溶解，如乳糖酸红霉素直接用0.9%氯化钠注射液溶解会出现胶状物。上述医嘱配制时每0.5克需用10 ml注射用水溶解，然后再加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，但加入葡萄糖注射液中，必须每 100毫升溶液中加入0.8 ml 5%的碳酸氢钠注射液，以提高其稳定性。

3.11 TPN不合理 TPN处方成分复杂，每袋可达50种以上，其中很多成分不稳定，存在相互作用，因此，保证TPN质量及其使用安全性尤为重要。药师审核TPN医嘱时，主要从配方、组成、稳定性、渗透压、pH、配伍禁忌等方面重点把关，一袋TPN应为个体化设计。TPN不合理用药医嘱主要表现在药物构成比不当和药物超剂量使用，点评分析见表2-3。

表2 TPN医嘱药物构成比不当

表3 TPN中药物超剂量(浓度)

3.12 其他不合理医嘱 主要包括医嘱输入错误和不经济用药。①医嘱输入错误：如0.9%氯化钠注射液100 ml+左氧氟沙星注射液（左克）2.0 g，静脉滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液100 ml+舒血宁注射液75 ml，静脉滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250 ml× 2+注射用脂溶性维生素（Ⅱ）1支，静脉滴注，1次/d，上述医嘱明显录入错误；又如剂量单位mg和g互为错误输入；剂量与数量不符，如奥硝唑注射液0.25 g/支，患者用药剂量0.25 g，而数量为2支；还有医嘱不成组，相似药品名混淆，如表柔比星混淆为吡柔比星。②医嘱不经济：肿瘤内科常用的化疗用药，如0.9%氯化钠注射液100 ml+盐酸吉西他滨1400 mg，静脉滴注，由于盐酸吉西他滨有200 mg和1 g两种规格供组合选用，单位剂量价格比也存在差异，若选择1 g×1支+200 mg×2支组合比单选200 mg×7支或1.0 g×2支（配置时弃掉600 mg）的用药医嘱更经济。血塞通有0.4 g和0.2 g两种规格，0.4 g规格价格低于2支0.2 g规格的价格，有医嘱给药剂量为0.4 g，从用药经济的角度考虑应选0.4 g规格1支，不应选用2支0.2 g规格的。成人用药医嘱5%葡萄糖注射液250 ml+脂溶性维生素（Ⅰ）2支，分析：脂溶性维生素（Ⅰ）是儿童用药规格，建议改为成人用脂溶性维生素（Ⅱ）1支更经济适宜。

4 结语

实践证明，PIVAS药师在其调剂药学服务与实践中，事先及时有效干预和防范潜在的用药失误以及用药不合理现象，是保障临床静脉用药安全、有效、经济的重要环节，也是药师工作和业务水平的充分体现，还是医院药学服务的重要平台，同时对加强和规范医疗机构静脉用药的安全使用和管理具有重要的意义。

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Analysis on the situation of PIVAS pharmacist intervention in irrational drug use order

Gao Lidong Wang Xiumei Shi Junxia Guo Min Huo Shengxia

Objective Review analysis of PIVAS of our hospital pharmacists in the pharmacy service practice in the intervention of irrational medication orders,for reference.Methods In our hospital in January 2014 zhi August 2016 PIVAS pharmacist intervention in the registration of 1598 irrational medical advice to conduct a review of analysis, analysis of irrational medical advice type.Results 1598 irrational prescriptions were intervened by PIVAS,and the clinical departments 99.2% adopted the opinion of the pharmacist and promptly corrected.The unreasonable prescriptions include improper solvent,usage and dosage is not suitable,the total parenteral nutrition is not reasonable,inappropriate indications,inappropriate selection of drugs,drug administration is not suitable,the combination is not suitable,repeated administration of incompatible or adverse interactions,the order of administration is not suitable the(batches not appropriate),unreasonable allocation of the other(input error, medication is not economic)in 12 aspects.One of the top three are not suitable for solvent accounted for 37.23%,usage and dosage is not suitable for parenteral nutrition accounted for 30.54%,unreasonable accounted for 11.08%.Conclusion PIVAS pharmacists in the pharmacy service and the practice of preventive medication errors as well as potential detection and timely intervention of irrational drug use,improve clinical intravenous medication is safe and effective,important sectors of the economy,to fully reflect the pharmacists and the level of business,is an important platform for the study of hospital drug service,also has important significance for safe use and to strengthen and standardize the management of medical institutions drugs.

PIVAS;Rational use of drugs;Doctor's advice;Irrational drug use;Pharmacist intervene

滨州市中心医院/滨州市结核病防治院/滨州市肿瘤医院/滨州市传染病医院，山东滨州 251700

高立栋，静脉用药集中调配中心主任，副主任药师。E-mail：gaolidong1963@163.com

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.005