我国中老年患者就医选择行为影响因素分析

陆毅槿

我国中老年患者就医选择行为影响因素分析

陆毅槿

就医选择行为包含两个决策过程：一是患病是否就医，二是就医时如何选择医疗机构。本研究通过问卷调查法研究中老年患者就医选择行为的影响因素，结合描述性统计法对调查结果进行分析，并以居民类型、收入水平、是否参加医疗保险为自变量，以患病是否就医为因变量，借用 logit模型实证各因素对中老年患者选择就医的影响。同时，采用深度采访法了解患者不就医的主要顾虑。研究发现，居民类型、收入水平和是否参加医疗保险对就医选择行为均有显著正向影响，但医疗保险的影响较为复杂，还与医疗保险报销限制有关；健康意识是影响我国农村中老年患者是否就医的首要因素；医疗质量和就医条件便利度是影响医疗机构选择的重要因素。

中老年患者；就医选择；医疗机构选择；影响因素

1 研究背景及意义

近年来，伴随着我国经济的飞速增长和社会发展的不断进步，我国已经逐步进入老龄化社会，中老年人占人口总数的比例不断增加。据国家统计局权威发布，截至2014年底，我国60岁以上的老年人口增长约1000万，达2.12亿，占总人口的15.5%，与2013年年底相比，增长6‰，高于自然人口增长率的 5.21‰。然而众所周知，在健康领域，中老年人属于“弱势群体”，较年轻人更容易患病。袁顺全等[1]研究表明，我国有90%以上的社区老人都身患疾病，其中慢性病居多。曾有学者把中老年患者疾病的防治和管理比作发展中国家卫生体系建设的试金石[2]。由此可见，关注中老年患者的就医问题对我国配置医疗卫生资源和建设卫生服务体系具有重大意义。中老年患者的就医问题包含了患者对卫生服务体系建设的反映，具体可表现为中老年患者的就医选择行为。

研究就医选择行为包含两个决策过程：一是患病是否选择就医，二是就医时如何选择医疗机构。中老年患者的就医选择是一种主观选择行为，必将受到诸多因素的影响，分析其影响因素不仅对调整我国卫生医疗资源的配置具有战略意义，还有助于提高中老年人的生命质量，促进社会和谐发展。目前，我国医疗卫生资源分布不均，导致大城市的大医院常常“人满为患”，而基层医疗机构则“门庭冷落”，利用率低；还有部分中老年人（特别是农村居民）由于各种原因久病却无法就医。为了改善这一现状，本研究展开对我国中老年患者的就医选择行为影响因素的研究，结合研究结论提出相应的政策建议，力求缓解我国人口老龄化加速背景下的中老年患者“看病难、看病贵”的现实压力。

1.1 相关研究现状

1.1.1 关于中老年健康需求与医疗需求的研究 随着年龄的增长，中老年的各种身体机能和免疫力逐渐降低，其患病率也随之上升。张秋云等[3]对我国各地老年人的健康状况进行分析，研究发现无重要脏器疾病的老年人仅占 20%左右，而恶性肿瘤、高血压、糖尿病和脑血管病的发病率均较其他年龄组高。这与袁顺全等[1]的研究结果相一致。然而，健康需求是否等同于医疗需求呢？答案是否定的。早在1972年Grossman就提出健康人力资本模型，该模型就是从理论的角度阐释了健康需求和医疗需求的关系[4]，健康需求是医疗需求的基础，但是健康需求要向医疗需求转换还会受到各种因素的影响。已有研究实证，除了健康状况，医疗需求还受到经济因素、就医可及性及医疗保险政策的影响（贾清萍和甘筱青[5]；柴化敏[6]；贺立龙和姜召花[7]）。现有研究大都以医疗费用支出和就诊率作为量化医疗需求的指标。张琳[8]对我国中老年人健康需求的研究显示，在全年人均医疗费用支出方面，老年人的医疗费用支出高于全国平均水平的2.56倍。徐刚等[9]在老年人群医疗服务需求调查中也表明，在就诊率方面，老年人的两周就诊率和住院率都远高于其他年龄组的平均值。综上可知，中老年人不仅具有更高的健康需求，还具有更高的医疗需求，但健康需求向医疗需求的转换还受到诸多因素的干扰。

1.1.2 关于采用Logit模型作为实证方法的研究 通过查阅文献发现，近年来现有大部分研究都是采用Logit模型对个体就医选择行为影响因素进行分析的。如孙梦洁和韩华为[10]应用多项Logit模型和嵌套多项Logit模型来研究农村居民的初次就诊选择及其对医疗机构选择的影响因素。王敏等[11]采用Logistic回归和多元线性回归两次回归分析，推导中国城乡患者的就医行为影响因素模型。贾清萍和甘筱青[5]也是采用Logistic回归，分析农村居民就医行为的影响因素。Qian等[12]使用混合多项Logit模型来研究甘肃省农村居民就诊时对医疗机构的选择。以上研究所使用实证方法对于分析我国中老年患者就医行为影响因素有着重要的借鉴作用，但是也存在一定的不足。由于这些研究大都采用数学模型，使用定量研究的方法，缺乏对个体就医行为的主观原因进行定性研究。本研究将另辟蹊径，除了参考使用Logit模型进行统计分析外，还将结合描述性统计法和深度访问法来探讨个体就医选择的主观影响因素，使定量研究和定性研究相结合，从而得到广而深的结论。

1.1.3 关于就医行为影响因素的研究 从文献研究的结论来看，个体就医行为的影响因素多集中在经济情况、医疗保险情况、医疗质量和就医的便利程度、居民类型和健康意识等方面。邵志民等[13]、关瑞祺等[14]、孙梦洁和韩华为[10]都在相关研究中论证了经济因素与个体就医选择的关系，一般认为经济收入越高就越促进个体在患病后选择就医；胡静[15]、李津晶[16]、王敏等[11]和Qian等[12]都研究了是否参合医疗保险对个体就医选择的影响。研究发现，医疗保险报销能在一定程度上减轻患者的医疗负担，参合医疗保险的患者较未参合的患者更多会选择就医；贾清萍和甘筱青[5]、孙梦洁和韩华为[10]认为，医疗质量和就医条件便利程度都能显著影响个体医疗服务利用情况，大多数选择大医院就诊的患者都是考虑到其医疗质量更优，设备更好，而多数选择社区医院就诊的患者认为社区医院比较方便；另外，楚蓓等[17]提出，个体的就医行为还具有一定的城乡差异。综上，个体就医的影响因素与中老年患者的就医影响因素具有一定相关性，为了研究我国中老年患者的就医选择行为，本研究也将重点针对中老年患者的平均月收入、医疗保险情况、医疗质量和就医条件的便利度、居民类型和健康意识等影响因素进行分析。

1.1.4 关于我国医疗资源配置的研究 当前，我国实行以供方为导向的医疗资源配置方式，这种以人头和床位为主要配置依据的方式并不合理，导致我国医疗资源分配不均，也是导致我国居民“就医难”问题的根本原因。朱明范等[18]在其研究中阐述了我国医疗资源分布的缺陷，资源过分集中在城市，而农村相对缺乏，大医院的卫生资源远大于基层医疗机构；卫生资源在预防保健方面投入不足，预防保健机构具有“重有偿服务，轻无偿服务”的倾向。据王莹等[19]调查显示，我国社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗卫生服务的利用率低，仅为30%左右，严重低于国际平均水平。针对这一现状，本研究将结合中老年患者的就医选择行为影响因素的分析结果，提出相应的政策建议。

1.2 研究思路 本文将研究在人口老龄化加速背景下我国中老年患者就医行为的影响因素，首先通过查阅文献了解个体就医行为的影响因素，从而预测出中老年患者就医行为的影响因素。通过建立中老年患者就医选择的理论模型，以理论模型为基础设计问卷，对我国中老年人群进行随机抽样调查，然后对调查的结果采用描述性统计的方法进行初步分析，再通过Logit模型进行实证研究，最后结合深度访谈法剖析患者“患病不就医”的主观因素。文末根据研究结论，针对我国当前医疗卫生资源分配不均的现状提出相应的政策建议。

2 我国中老年患者就医选择行为影响因素的实证研究

2.1 建立理论模型 随着年龄的增长，人们身体的各项机能也会逐渐下降，免疫力随之降低，患病率逐渐上升，在身体健康领域，中老年人是个“弱势群体”。当中老年人感受到身体不适，便会产生健康需求，而这些健康需求向医疗需求转化则会受到各种因素的影响。通过产生健康需求，并将健康需求转化为医疗需求的过程，设计出中老年患者就医选择的理论模型，见图1。以上就医选择模型包含了两个决策过程：一是患病是否就医，二是如何选择就医机构。本研究将重点围绕这两个决策过程，设计调查问卷，对我国中老年患者的就医行为进行研究。

图1 中老年患者就医选择过程图

2.2 问卷调查

2.2.1 调查对象 以我国45岁以上的中老年人为研究对象，以互联网为平台发起问卷，依靠线下辅助，向研究对象随机发放问卷 656份，剔除不符合要求的问卷，回收有效问卷506份（45～60岁的中年人289份，60岁以上的老年人217份），问卷有效回收率为77.13%。

2.2.2 方法与内容 采用问卷调查法，结合各类相关文献资料，以中老年患者就医选择模型为基础，自行设计问卷，内容分为两个方面：①调查对象的基本情况，包括被调查人的年龄、经济收入情况、户口类型、医疗保险情况；②调查对象对医疗机构选择（包括不就医）的主观考虑因素，如医疗效果质量评价、就医条件便利程度、自我健康意识等。

2.3 调查结果初步分析 调查的第一部分主要收集中老年患者的基本情况及其患病就医选择的情况。在接受调查的中老年患者中，城镇居民和农村居民的比例分别为70.36%和29.64%，其中约66%的城镇居民患病会选择二、三级医院进行就医，约20%会选择社区医院，仅有14%左右的中老年患者在患病时选择不就医。而农村居民中，只有近27%的中老年患者患病时会选择二、三级医院就医，42.00%会选择社区医院就医，而高达31%的中老年患者会选择不就医，由此可见，中老年患者的就医选择具有城乡差异。本调查中，平均月收入水平低于 2000元的中老年患者占35.77%，其中选择二、三级医院和社区医院就医以及不就医的均占33%左右；而平均月收入介于 2000～4000元的中老年患者占42.49%，其中选择二、三级医院和社区医院就医的分别占58.60%和29.77%，患病不就医的仅占11.63%；平均月收入高于4000元的中老年患者占总调查人群的21.74%，其中选择二、三级医院就医的高达 78.18%，选择社区医院就医和不就医的患者基本持平，均占11%左右；初步说明平均月收入对中老年患者的就医选择有着一定的影响。现阶段，由于我国医疗保险制度的普及，调查人群中有 96.64%的中老年患者都参加了医疗保险，只有3.36%的患者还未参合医疗保险，在未参合医疗保险的中老年患者中，有近 60%的患者患病时选择不就医，而参加医疗保险的人群中仅仅只有 17.38%的患者选择不就医，故医疗保险对中老年患者就医选择的影响也有待进一步研究。见表1。

表1 不同人口统计学特征中506例老年患者就医行为选择的构成[例(%)]

调查的第二部分是研究中老年患者对医疗机构选择（包含不就医）的主观考虑原因。由调查结果可知，我国中老年群体在患病时选择就医的人数大概占调查总人数的81.23%（411/506），其中选择二、三级医院就医的人数为275例，占54.35%，选择社区医院的人数为136例，占26.88%。下图2-3分别是中老年患者选择二、三级医院就医和社区医院就医的主观原因构成图。

图2 选择二、三级医院就医的主观原因构成图

如图2所示，选择二、三级医院就医的中老年患者最主要的考虑因素为医疗效果质量，占比为51%。这类中老年患者普遍认为二、三级医院的医师具有更高的医疗技术水平，治疗效果会更好，而且还有10%的中老年患者认为大医院的医疗设备也会更先进。其次，被考虑到的因素是具有医疗保险报销，占30%。

图3 选择社区医院（社区诊所）就医的主观原因构成图

如图3所示，选择社区医院就医的中老年患者最主要考虑的因素为就医条件的便利程度，占比高达72%。由于社区医院大都离中老年群体居住地近，可及度高，而且相对大医院来说不拥挤，候医时间短，社区医师也更加熟悉患者的病情，因此成为中老年患者不错的就医选择。

然而，本调查中选择不就医的中老年患者（包括自行购买药物治疗和不治疗的人群）为95例，占18.77%。其中，觉得治疗费用太高和小毛病不是问题均占 38%，其次是考虑到就医便利程度而影响就医选择占 16%，其他原因则包含被调查者自身为医务人员等情况，占8%。见图4。

图4 选择不就医的主观原因构成图

2.4 基于 logit模型的中老年患者就医选择影响因素实证分析 根据调查问卷收集的结果，首先通过SPSS统计软件对调查数据建立 logit模型来研究中老年群体患病的就医选择情况（患病是否就医）。先将患病是否就医作为二分类因变量，设中老年患者在患病时选择就医的概率为P，则不就医的概率为（1－P），再以居民类型（分析城乡差异）、平均月收入水平及医疗保险参合情况为自变量，建立logit模型方程如下：

Logit[P/（1－P）]=β0+β1X1+β2X2+…βnXn

其中，影响因素分别表示自变量居民类型，平均月收入水平及参保情况等，变量的赋值和相关统计量见表2，Logit回归模型结果见表3。

表2 变量赋值和相关统计量情况

表3 患病就医的影响因素的参数估计(因变量∶患病就医的选择情况)

由回归结果可以看出，以上各组的P值都远小于 0.05，所以不管是居民类型、收入水平，还是参保情况，对于我国中老年患者在就医选择的统计上都有着显著性影响。

2.4.1 居民类型的影响 研究居民类型对中老年人群患病就医的影响主要是为了分析城乡差异。将中老年患者分为城镇组和农村组，设农村组为参照组。如表3所示，由于城镇组的EXP(β)=2.017，则说明城镇组的中老年患者选择就医与不就医的概率比值是农村组的2.017倍，由此可知，城镇组的中老年患者选择就医的概率较农村组更大。

2.4.2 收入水平影响 就平均月收入水平对中老年人群患病就医的影响而言，以低收入组（平均月收入为2000元以下）为参照组，将中等收入组（平均月收入为2000～4000元）和高收入组（平均月收入为4000元以上）分别与低收入组相比，中等收入组的EXP(β)=2.891，高收入组的EXP(β)=2.874，显示中等收入组和高收入组的中老年患者选择就医与不就医的概率比值均是低收入组的两倍多，说明收入高可增加患者选择就医的概率。且中等收入组和高收入组的β均为正值，高收入组的β在数值上较中等收入组大。综上可得，收入越高，对中老年患者选择就医的正向影响越大。

2.4.3 医疗保险与参保情况的影响 医疗保险的参保情况对中老年患者的就医选择正向作用明显，通过回归结果可知，以非参保组为参照组，参保组的β等于1.678，说明参保对中老年患者选择就医有着促进作用。且参保组的 EXP(β)=5.353，说明参保组的中老年患者选择就医与不就医的概率比值是未参保组的5.353倍。这点与上述描述性统计分析的结果相呼应，在问卷调查中，有 30%左右的中老年患者选择二、三级医院和社区医院就医的主观原因就是可享有医疗保险报销。

3 中老年患者健康需求转化为医疗需求的阻碍因素

通过问卷调查结果可知，其中选择不就医的中老年患者人数（包括自行购买药物治疗和不治疗的人群）占总人数的18.77%。其中原因为治疗费用太高和觉得小毛病不是问题并列占据首位，其次就医条件的便利程度也对患者选择不就医起到一定的影响，还有个别选择其他的中老年群体表示自己本身就是医务工作者。为了进一步验证以上调查结果，本研究筛选了具有代表性的个体进行了深度访谈，得出以下结论。

3.1 健康意识影响就医需求 健康意识一直以来都是影响个体就医的首要因素。只有人们的健康意识提高了，才会产生医疗需求。在患病不就医的人群中有近四成的调查者觉得小毛病不是问题，这部分人可能是因为健康意识不高，也可能是较为年轻的中年人，身体的自我愈合能力还比较好。通过问卷结果的交叉分析，结合笔者的深度访谈得知：这部分患者多数为农民，其收入水平普遍较低，且具有节俭的心理，常年劳作使其对自己的身体状况较有信心，健康需求容易满足，有些人甚至久病成医，有自己的经验疗法。

刘先生（70岁）是一名地地道道的农民，在就医选择方面表达了自己的观点。他认为像头痛脑热这种小疾病都无需就医，只要自己配几副中药就能治好。他认为自己是农民，由于常年在地里耕作，身体很健壮，能吃得下饭干得了活就是健康。他也委婉地承认医院就诊花销大也是重要的影响因素，有时候并非没有医疗保险，只是一辈子节俭惯了，即使大部分费用可以医疗保险报销，但去医院仍然有不少自费项目。如果疾病能通过自己的方法治愈，那自行治疗必为首选。

刘先生的就医心理代表了我国绝大部分农村中老年患者的心理，这与沈键等[20]对中老年人就医心理研究的结果相似。针对这一情况，我国应该调整相应的政策，不仅要解决农村低收入者的就医问题，使其看得起病，吃得起药，还要着重提高农村中老年人的健康意识和医疗需求，从而提高中老年人的生命质量。

3.2 医疗保险就诊不惠民——报销门槛高且报销比例低 自 2009年我国开始深化医药卫生体制改革以来，我国参保人数不断增长，基本医疗保险制度覆盖面积也逐步增大。据2011年中国卫生统计提要显示，我国参保率已达90%以上，这与本次问卷调查的结果（具有相应医疗保险的中老年人占总调查人数的96.64%）是相一致的。然而，在高医疗保险覆盖率下，依然存在18.77%的中老年患者在患病时选择不就医。通过深度访谈，郑女士（62岁）却告诉笔者：“医疗保险就诊还不如医疗保险购买药品来的划算呢！”

郑女士（62岁）是一名典型的高血压中老年患者，她觉得医疗保险就诊的报销门槛太高，且报销的比例偏低。她算了一笔账：根据所在地的政策，门诊就医不可享有报销，只有住院治疗才能享有报销。而高血压、糖尿病等老年病的病程长，虽无需住院但要长期服药。老年人要想对这类慢性病就医进行报销，需要在当地的二、三级医院办理“特号病人”的手续。“特号病人”每隔半个月可免除门诊挂号直接到住院病房找医师就诊开药，无需住院。就诊所开的药品则可以按照一定比例进行报销。但是，这一政策听起来很惠民，实际上门槛极高。办理“特号病人”的老年人必须先进行连续半年的定期自费就诊（每月两次），郑女士这半年就累计消费5000多元，接下来办理了“特号病人”后，每年还需至少自费 700元，方可享受医疗保险报销。暂且不说这笔花销对于退休老人来说是笔不小的开支（郑女士每月退休金为 1200元），就每个月至少要去医院两次，都让她劳心劳力。她坦言，这医疗保险报销报的也太“麻烦”了，而且也并没有比自己去药店购药省多少，所以她的老伴（也是高血压患者）就不再选择去医院就诊了。

但是，相比自行购药治疗的患者，选择去医院定期就诊的患者其疾病控制情况相对较好，毕竟医师会根据患者个人的身体耐受性选择合适的药物。事实上，针对具有慢性病的中老年人在社区医院就医比较方便，因为可及性较好。但是，我国也需要提高社区门诊的医疗保险覆盖率，提高医疗质量，使之可以更好地服务于中老年患者。

3.3 就医的便利度影响就医选择 贾清萍和甘筱青[5]曾用logistic回归方程实证方便性对就医选择的影响巨大。就医方便性对增加患病就医的作用仅次于医疗技术水平的作用。而在此对中老年群体的调查问卷中也显示，选择不就医的人群中有近 16%的患者是因为就医条件不便利，而选择社区医院就诊的人群中也有高达72%的患者是考虑到就医方便、距离近、不拥挤。中老年群体身体素质普遍较弱，就医的便利程度对其就医选择起着至关重要的作用。

上海的沈先生（82岁）接受采访时表示，他患病很少去医院就诊都是因为就医不够方便。由于家住市郊，离医院较远，上海的地铁又极其拥堵，去一趟医院很不方便。患病时，他一般都是选择在药店买药自行治疗。除此之外，在访问过程中还有不少居住在农村的中老年患者也有相同的心声，只有在遇到非就医不可的情况，他们才会去医院就医，而且多数首选偏向离家近的社区医院。

由此可见，社区医院的发展对于解决中老年患者的就医问题十分关键，改善社区医院的就医条件，提高医疗质量，甚至提供上门服务是今后社区医院努力的方向。

4 研究结论与政策建议

4.1 研究结论 本研究发现，我国中老年患者的就医选择行为受到诸多因素的影响。其中，居民类型对就医选择行为影响作用显著，城镇的中老年患者较农村的中老年患者在患病时选择就医的概率更大；参与医疗保险会促进中老年患者选择就医，但医疗保险的影响相对复杂，还与医疗保险报销限制有关；收入水平也是影响中老年患者就医选择的关键因素，一般来说，收入越高的中老年患者越会选择去二、三级的医院进行就医；健康意识是影响我国农村中老年患者就医选择的首要因素；医疗质量和就医条件便利度是影响医疗机构选择的重要因素。

4.2 政策建议 现阶段，我国医疗资源配置方式存在一定弊端，以供方为导向的配置方式致使出现医疗资源分布不均，供不应求的现状。另外，我国当前对卫生资源在预防保健方面投入也不够重视。面对这一现状，结合现有研究结论，提出以下几点建议。

4.2.1 提高农村中老年患者的健康意识 据调查发现，中老年患者的就医选择行为具有明显的城乡差异。相比城市，农村的中老年患者健康意识更加薄弱。为了解决农村中老年患者的就医问题，需要改善生活质量，国家和社会要积极引导其就医需求，提高健康意识，还要加大力度建设基础医疗服务体现，给中老年患者建立更加便利的就医条件，提升基础医疗机构的服务水平和技术水平，增加无偿医疗保健服务项目，使基层医疗机构成为中老年患者的第一选择。

4.2.2 提高养老金额，减少医疗保险限制，简化报销流程 收入水平越高，对中老年患者的就医选择具有促进作用。为了使所有中老年人都看得起病，我国应该有针对性地提高低收入中老年人的养老金额，增加中老年患者医疗保险的报销比例，从而改善中老年患者没钱看病的问题。

据上述研究，医疗保险限制多，报销流程复杂也是成为阻碍中老年患者就医选择的一大重要因素。由于中老年患者理解能力低，行动不便，若报销限制过多，流程过于复杂，将使其对医疗保险政策望而却步，医疗保险制度很容易沦为摆设。为了使医疗保险这一惠民制度落到实处，真正解决中老年患者的就医问题，那么降低中老年患者的报销门槛，简化报销流程刻不容缓。

4.2.3 大力建设社区医院，完善双向转诊机制 为了不使就医便利程度成为中老年患者就医选择的阻碍因素，我国应加大力度建设社区医院，增加对社区医院卫生资源的投入，以解决我国基层卫生资源匮乏和社区门诊利用率低的现状。使社区医院普遍拥有先进的医疗设备，配备一定水平的医务工作者，甚至还能建立为卧病在床的中老年人提供上门就诊的服务项目。同时，还要加强社区医院在预防保健方面的工作，提高老年慢性病的检出率和治疗依从性，完善社区与专科医院之间的双向转诊机制，使社区医院成为中老年患者健康的“守门人”。

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Analysis on the influencing factors of the health seeking behavior of the elderly in China

Lu Yijin

Hospital choice for medical consultation contains two decision-making process:Whether or not to seek medical treatments and how to choose medical institution.In this thesis,the influencing factors of the choice behavior of elderly patients were investigated by questionnaire.The survey results were analyzed by the descriptive statistics method.The type of residents,income levels,whether to participate in health insurance is uesed as the independent variable.And to the prevalence of medical treatment is used as a dependent variable.Logit model is used to study the effects of various factors on the choice of medical treatment in elderly patients in this thesis.At the same time I use in-depth interview method to understand the main concerns of patients without medical treatment.It is found that the types of residents,income and whether to participate in medical insurance have a significant impact on the choice of medical treatment,but the impact of health insurance is more complex,and it is also related to Medicare reimbursement restrictions;Health awareness is the most important factor affecting the elderly in rural areas in China. The medical quality and the convience of medical treatments are the important factors that influence the selection of medical institutions.

Elderly patients;Hospital choice for medical consultation;How to choose medical institution;The influencing factors

上海雷允上药业有限公司，上海 200000

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.004