急性脑梗死卒中相关性肺炎的危险因素分析

张宏伟 赵俊娜 李 舟 朱晓波 姜艳涛 董新平

平煤神马医疗集团总医院神经内科 平顶山 467000

急性脑梗死卒中相关性肺炎的危险因素分析

张宏伟 赵俊娜 李 舟 朱晓波 姜艳涛 董新平

平煤神马医疗集团总医院神经内科 平顶山 467000

目的 探讨急性脑梗死患者卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)的相关危险因素。方法 回顾性分析1 087例急性脑梗死的临床资料，对急性脑梗死患者SAP的发生风险进行单因素和多因素分析。结果 急性脑梗死患者SAP感染率为11.13%，SAP组患者病死率明显高于非SAP组。单因素分析：SAP组年龄≥65岁、吸烟史、2型糖尿病、卒中史、吞咽困难、意识障碍的比率显著性升高(P<0.05)，性别、原发性高血压病、冠心病、高脂血症及心房纤颤2组无显著性差异(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示，≥65岁、2型糖尿病、卒中史、吸烟史、吞咽困难及意识障碍为急性脑梗死并发SAP的独立危险因素(P均<0.01)。结论 SAP是急性脑梗死常见并发症，会导致急性脑梗死患者SAP的发生风险显著增加，针对SAP的可控性危险因素应采取积极的防治措施。

急性脑梗死；卒中相关性肺炎；危险因素

2003年Hilker等[1]首次提出卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)这一概念，描述原无肺部感染的脑卒中患者新发的感染性肺实质炎症。脑卒中患者一旦并发SAP，将严重影响患者神经功能恢复，显著增加病死率[2]。因此早期识别SAP的高危患者，从而积极采取针对性的防治措施能有效改善脑卒中患者的预后。本研究通过对1 087例急性脑梗死的临床资料进行回顾性分析，探讨急性脑梗死患者SAP的相关危险因素。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2013-06—2016-06在平煤神马医疗集团总医院神经内科住院的1 087例急性脑梗死患者为研究对象，诊断符合1996年中华医学会第4届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准[3]，且经过头部CT或MRI证实。依据是否发生SAP分为SAP组和非SAP组，SAP的诊断依据2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》诊断标准[4]：(1)临床诊断：急性脑梗死发生后X线或CT影像学检查发现有新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以下临床症状：体温≥38℃；咳脓痰伴或不伴胸痛；肺实变体征或者有湿啰音；外周血白细胞≥10×109个/L或≤4×109个/L。排除标准：排除肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺栓塞、肺不张等与SAP临床表现接近的疾病。(2)病原学诊断：患者清晨留置痰液标本前，用生理盐水嗽口3次，然后咳出深部痰，不能咳痰的患者使用吸痰管吸出深部痰或肺泡灌洗液，留取标本后内于30 min内送检。

1．2 研究方法 回顾性分析SAP组和非SAP组患者的性别、年龄状况、吸烟史、既往史，吞咽情况、意识状态等临床资料，洼田饮水试验>3级定义为吞咽困难，Glasgow昏迷量表(GCS)≤8分为意识障碍。统计SAP发生率，比较2组患者病死率及各研究指标的百分率。

1．3 统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计学处理。先采用卡方检验行单因素分析，然后筛选出有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 SAP的发病率及病原菌分布 1 087例急性脑梗死患者中SAP 121例，感染率11.13%。SAP组病死率20.7%，非SAP组8.3%，SAP组显著高于非SAP组(P<0.05)。121例SAP患者中65例痰培养阳性，检出率为54%，其中15例为2种以上病原菌，共检出83株病原菌。其中金黄色葡萄球菌9例，肺炎克雷白杆菌24例，大肠埃希杆菌11例，鲍曼不动杆菌14例，肺炎球菌2例，铜绿假单胞菌22例，真菌1例。

2．2 SAP危险因素单因素分析 与非SAP组比较，SAP组年龄≥65岁、吸烟史、2型糖尿病、卒中史、吞咽困难、意识障碍均显著升高(P<0.05)，性别、高血压、冠心病、高脂血症及心房纤颤组间无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 SAP患者危险因素的单因素分析 [n(%)]

注：与非SAP组比较，#P<0.05

2．3 SAP危险因素的多因素Logistic回归分析 ≥65岁、2型糖尿病、卒中史、吸烟史、吞咽困难及意识障碍为SAP的独立危险因素(P均<0.01)。见表2

表2 SAP患者危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

SAP作为脑卒中患者的主要并发症之一，是患者预后不良甚至死亡的重要因素。本研究中，1 087例急性脑梗死患者出现SAP 121例，发生率为11.13%，与文献[5]报道相符。SAP组病死率显著高于非SAP组，与以往的研究[6]结果一致。有报道[7]显示，SAP患者的主要致病菌依次为为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌。本研究SAP患者的痰培养的主要致病菌也明显以革兰阴性菌为主，原因可能与急性脑梗死SAP患者机体免疫功能低下，体内正常菌群失调及革兰阴性菌定植菌异行移位有关。本研究中SAP患者的主要致病菌依次为为肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，与上述研究不一致的地方可能与样本量大小有关。

本研究发现，≥65岁是急性脑梗死患者并发SAP的独立危险因素，与既往的研究[8]结果一致。老年尤其是高龄患者往往口腔卫生条件差，口咽腔细菌有时会蔓延种植至肺部，同时由于老年患者多合并有基础疾病，免疫功能减退，从而导致感染易发。

目前，较为公认的关于SAP患者发生的危险因素较多。本研究发现，2型糖尿病，吸烟史及卒中史为急性脑梗死患者并发SAP的独立危险因素。2型糖尿病患者往往存在弥漫性肺部微血管损伤导致的肺部循环障碍[9]，同时高血糖会导致细胞免疫与体液免疫功能降低，显著增加急性脑梗死等应激性状态下SAP的发生风险。吸烟患者由于气道功能长期受损，呼吸系统机械屏障作用减弱，支气管及肺泡弹性减退，清除分泌物的能力下降，均会导致患者发生SAP的风险升高。既往有卒中史的患者再发急性脑梗死后，由于脑干或两侧大脑半球病变，容易出现延髓性麻痹、严重的活动受限甚至意识障碍等，使急性脑梗死并发SAP的风险增加。

本研究发现，意识障碍或吞咽困难作为SAP的独立危险因素，对SAP的发生有重要的预测价值。急性脑梗死患者出现意识水平下降时，咳嗽、吞咽等生理反射减弱或消失，口腔、咽喉部分泌物及胃肠道反流物误吸，呼吸道分泌物排出困难，容易形成坠积性肺炎。吞咽困难导致的误吸在SAP发生中起重要作用[10]，急性脑梗死发生后，部分患者家属拒绝鼻饲管营养支持或喂食方式不正确，致误吸风险增加，最后患者往往出现营养不良及免疫力低下，甚至出现水分补充不足，使痰液黏稠不易排出，最终导致或加重肺部感染。早期针对吞咽障碍患者进行筛查评估，采用正确的喂食方式，及时进行吞咽功能康复训练和特殊的防治措施[11-12]，能有效降低SAP的发生风险。

综上，今后在临床工作中要对急性脑梗死患者SAP的相关危险因素给予足够重视，针对SAP的可控性危险因素采取积极的防治措施，改善患者预后。

[1] Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al．Nosocomial pne-umonia after acute stroke：implications for neurological in tensive care medicine[J]．Stroke，2003，34(4)：975-981．

[2] Chen HF，Li CY，Lee SP，et al．Improving the one-year mortality of stroke patients：an 18-year observation in a teachinghospital[J]．Tohoku J Exp Med，2014，232(1)：47-54．

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380．

[4] 卒中相关关性肺炎诊治中国专家共识组．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J]．中华内科杂志，2010，49： 1 075-1 078．

[5] Hannawi Y，Hannawi B，Rao CP，et al．Stroke-associated pneumonia：major advances and obstacles[J]．Cerebrov-asc Diseases，2013，35(5)：430-443．

[6] Sui R，Zhang L．Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients[J]．Neurol Res，2011，33(21)：508-513．

[7] Hassan A，Khealani BA，Shafqat S，et al．Stroke-associ-ated pneumonia：microbiological data and outcome[J]．Singapore Med J，2006，47(3)：204-207．

[8] 潘瑞华，库建伟．老年卒中相关性肺炎危险因素及预后分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2011，14(24)76-77．

[9] Philips BJ，Redman J，Brennan A，et al．Glucose in bronchial aspirates increases the risk of respiratory MRSA in intubated patients[J]．Thorax，2005，60(9)：761-764．

[10] Langdon PC，Lee AH，Binns CW．Dysphagia in acute ischaemic stroke：severity，recovery and relationship to stroke subtype[J]．J Clin Neurosci，2007，14(7)：630-634．

[11] 叶纪录，濮雪华．间断声门下吸引对卒中相关性肺炎的预防作用[J]．中华急诊医学杂志，2014，23(10)：1 166-1 168．

[12] Sorensen RT，Rasmussen RS，Overgaard K，et al．Dyspha-gia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia afterstroke[J]．JNeurosciNurs，2013，45(3)：139-146．

(收稿2016-11-24)

R743.33

A

1673-5110(2017)08-0068-03